demam berdarah dengue

DENGUE HEMORHAGIC FEVEROleh : Gadur Blasius,S.Kep.Ns

PENGERTIAN

DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama

menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi

perdarahan dan dapat menimbulkan syok (DSS) dan kematian.

Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus

dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua

umur tetapi terbanyak pada anak-anak.

Dalam dekade terakhir, terdapat kecenderungan kenaikan proporsi penderita DHF

pada orang dewasa.

TANDA DAN GEJALA

1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai

tujuh hari turun secara cepat.

2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni)

serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit.

Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa:

Uji torniquet positif

Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva

Epistaksis dan perdarahan gusi

Hematemesis, melena

Hematuri

3. Hepatomegali :

Biasanya dijumpai pada awal penyakit

Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit

Nyeri tekan pada daerah ulu hati

Tanpa diikuti dengan ikterus

Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue

4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan

kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan

tanda-tanda syok adalah:

Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki

Gelisah dan Sianosis disekitar mulut

Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba

Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau

kurang dari 80 mmHg)

Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)

5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada

hari ke tiga sampai ke tujuh.

6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan

terjadinya syok.

7. Gejala-gejala lain :

Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.

Penurunan kesadaran

PATOFISIOLOGI DHF

Yang menentukan beratnya penyakit adalah : Tingginya permeabilitas dinding

pembuluh darah, Menurunnya volume plasma darah, Adanya hypotensi,

Trombositopeni, Diatesis hemoragic\

Pada autopsi penderita DHF yang meninggal, didapatkan adanya kerusakan sistim

vaskuler dengan adanya peninggian permeabilitas diding pembuluh darah terhadap

protein plasma dan efusi pada ruang serosa, di bawah peritonial, pleural dan perikardial.

Pada kasus berat, pengurangan volume plasma sampai 30 % atau lebih. Menghilangnya

plasma melalui endotelium ditandai oleh peningkatan oleh peningkatan nilai hematokrit

yang mengakibatkan keadaan hipopolemik dan shock, yang dapat menimbulkan anoksia

jaringan, asidosis metabolik bahkan menyebabkan kematian.

Kerusakan dinding pembuluh darah bersifat sementara, dengan pemberian cairan

yang cukup shock dapat diatasi dan efusi pleura biasanya menghilang setelah beberapa

kali perawatan.

Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat pada saluran cerna, yang

timbul setelah shock berlangsung lama dan tidak teratasi. Perdarahan ini disebabkan oleh

trombositopeni serta gangguan fungsi trobosit disamping defisiensi ringan/sedang dari

faktor I, II, V, VII, IX, X dan faktor kapiler.

Pada pemeriksaan sel-sel pagosit didapatkan peningkatan daya pagositosis dan

proliferasi sistim retikolo enditetial yang berakibat penghancuran terhadap trombosit

yang telah mengalami metamorfosis seluler sehingga nampak adanya trombositopeni.

Aktifasi sistim komplemen juga memegang peranan penting dalam patogenesis

DHF , komplek imun biasanya ditemukan pada hari ke 5 sampai ke 7 saat terserang shock

terjadi. Produksi aktivitas komplemen ini bersifat anafilaktoksin yang menyebabkan

kerusakan dinding kapiler sehingga permeabilitas diding pembuluh darah meningkat.

Derajad DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat :

Derajat 1 :

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah

uji Tourniquet positif

Derajat 2 :

Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

Derajat 3 :

Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi

menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan

penderita menjadi gelisah

Derajat 4 :

Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat

diukur

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

a. Data Subyektif

Panas

Lemah

Nyeri ulu hati

Mual dan tidak nafsu makan

Sakit menelan

Pegal seluruh tubuh

Nyeri otot, persendian, punggung dan kepala

Haus

b. Data Obyektif

Suhu tinggi selama 2 - 7 hari

Kulit terasa panas

Wajah tampak merah , dapat disertai tanda kesakitan

Nadi cepat

Selaput mukosa mulut kering

Ruam dikulit lengan dan kaki

Hiperemia tenggorokan

Epistaksis

Pembesaran hati dan nyeri tekan

Pembesaran limfe

Nyeri tekan pada epigastrik

Hematomesis

Melena

Gusi berdarah

Hipotensi

c. Data Penunjang

Hematokrit meningkat

Trombositopenia

Masa perdarahan dan protombin memanjang

Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul :

1. Potensial terjadin syok hipopolemik sehubungan dengan perdarahan yang

berlebuhan.

2. Potensial terjadinya injuri/luka perdarahan yang berlebihan sehubungan

dengan penurunan pembentukan, fungsi dan peningkatan destruktif platelet.

3. Peningkatan suhu tubuh (Hiperthermi) sehubungan dengan Kerusakan kontrol

suhu sekunder terhadap infeksi.

4. Potensial gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari yang

dibutuhkan sehubungan dengan :

perubahan kemampuan penye-rapan zat maka-nan (Gangguan neoro-

muskuler).

Kekakuan otot untuk mengunyah atau menelan.

Hipermetabolik.

Intake yang inadekuat

5. Kurangnya pengetahuan (kebu-tuhan belajar) , kondisi kese-hatan,

pengobatan, kurang informasi.

6. Mekanisme koping yang tidak efektif sehubungan dengan cemas.

Pelaksanaaan

Prioritas masalah Keperawatan :

1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok

2. Intake nutrisi yang adekuat.

3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi.

4. Imformasi tentang proses penyakit

5. Cemas

Penatalakasanaan perawatan pada pasien dengan DHF ditujukan pada upaya untuk

mencegah terjadinya ke adaan syok akibat perdarahan. Pergantian cairan disesuaikan

dengan drajat dehidrasi atau sesuai dengan indikasi.

Pada Pasien dengan perdarahan diupayakan seminimal mungkin untuk dapat

mencegah terjadinya perdarahan.

Diagnosa Keperawatan

Potensial terjadi syok hipovolemik sehubungan dengan perdarahan yang berlebihan.

Hasil yang diharapkan:

Tanda vital stabil dalam batas normal.

Kesadaran compos mentis

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

Hematokrit dalam batas normal : 37 - 43 %

Analisa data

Data subyektif : Pasien gelisah , mual, tak nafsu makan, sakit menelan, lemah.

Data obyektif : Perdarahan bawah kulit di lengan dan kaki, epistaxis, perdarahan gusi,

muntah darah.

Laboratorium : Trombositopeni : kurang dari 100.000/m 3

Hematokrit meningkat.

Rencana tindakan :

Observasi tanda-tanda vital: Tekanan darah, frekuensi dan kedalaman

pernafasan, frekuensi dan kedalaman nadi, suhu.

Kolaborasi dalam pemberian :

Terapi cairan RL atau pengganti plasma

Kalau perlu transfusi darah (trombosit)

Monitor intake-output

Cek Hemoglobin, hematokrit, dan trombosit.

Observasi perkembangan bintik-bintik merah di kulit, keluhan lemah, keringat

dingin, kulit lembab dan dingin.

Ukur dan catat perdarahan yang keluar

Evaluasi :

Keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi.\


Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh sehubungan dengan intake yang tidak

adekuat.

Rencana tindakan :

1. Beri makanan sesuai dengan kebutuhan dan kesukaannya.

2. Observasi jumlah makanan yang terkonsumsi\

3. Beri penjelasan pada pasien tentang nutrisi yang dibutuhkan dan kegunaannya.\

4. Sajikan menu yang menarik

5. Kolaborasi dengan medis tentang keluhan untuk mendapatkan infus.,obat anti

mual, obat penambah nafsu makan.

6. Lakukan cek BB tiap 3 hari


Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) s.d kerusakan kontrol suhu sekunder terhadap

infeksi

Tujuan : Suhu tubuh turun sampai batas normal dalam waktu 4 jam setelah dilakukan

tindakan keperawatan

Kriteria hasil :

1 Klien mengungkapkan badanynya tidak terasa panas.

2 Suhu tubuh turun 36 – 37.5 )

3 Klien tidak gelisah

4 RR 16x/menit, nadi 80-88 x/menit.

Rencana tindakan :

1. Beri penjelasan pada klien penyebab panas

R/ Dengan penjelasan diharapkan penderita mengerti dan mau berpartisipasi

dalam perawatan.

2. Observasi tanda vital tiap 3 jam sekali

R/ memantau perkembangan klien untuk tindakan perawatan selanjutnya.

3. Lakukan kompres hangat didaerah permukaan tubuh

R/ Mempercepat vasodilatasi sehingga terjadi penguapan , merangsang

termostat

4. Berikan minum banyak -+ 2 liter perhari

R/ Dapat mengimbangi akibat pengeluaran cairan lewat penguapan

5. Lanjutkan pemberian terapi IV 20 tetes/menit dan antipiretik 3 x 500 mg

R/ Mempercepat proses penurunan panas

Referensi :

1. Soedarmo, SP, Demam Berdarah Dengue, Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober 1995.

2. RS. Sint. Carolus, Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF.

3. Nancy and Beckle, NCP fornPediatric Patient, The C.V. Mosby Company, St. Laouis,

Washington, Toronto, 1987, p. 230-233.

Masalah keperawatanDiagnosa I Gangguan penurunan cardiac out put sehubungan dengan penurunan Stroke

volume

Independen RasionalMonitor tanda-tanda vital CVP (bila dipasang CVP). Catat adanya perubahan tekanan darah, observasi peningkatan suhu.

Takikardi menunjukkan variasi hipotensi, tergantung pada tingkat keurangan cairan. CVP digunakan untuk mengukur derajat kekurangan cairan dan respon dari pemulihan

Palpasi puls perifer, catat warna kulit, suhu, kaji kondisi mental

Kondisi ini merupakan cairan ekstrasel yang dapat berakibat perfusi organ yang adekuat pada daerah tersebut, yang mungkin

disebabkan sirkulasi pembuluh darah kolapsTimbang BB setiap hari (bila memungkinkan)dan bandingkan dengan balans cairan 24 jam . Lihat adanya udem misalnya pada abdomen dan tungkai

Perubahan BB tidak bisa merefleksikan secara akurat volume cairan intravaskuler

Ketahui dengan pasti kondisi pasien dan jadwalkan selama 24 jam intake cairannya. Anjurkan makan makanan yang mengandung cairan yang tinggi

Mengurangi haus dan rasa tidak nyaman dari membran mukosa mulut, tambahkan masukkan parenteral (bila perlu)

Berikan pengaman bila perlu, seperti pengaman disisi tempat tidur, posisi tempat tidur. Direncanakan observasi yang sering, pengikat yang lembut (bila perlu)

Penurunan perfusi cerebral sering berakibat perubahan kesadaran atau mental sehingga pasien perlu dijaga dari trauma atau kecelakaan (terjatuh).

Laporka segera bila ada nyeri dada , dyspnoe,sianosis, penurunan kesadaran, lemah. Monitor sewaktu-waktu peningkatan tekanan darah, batuk basah, dyspnoe, ronchi, sputum berbusa

Hemokonsentrasi dan peningkatan kekentalan darah dapat mengakibatkan adanya emboli sistemik. Kondisi ini dapat mempercepat kekurangan cairan yang mengganggu sistim kardiovaskuler

Kolaborasi:Bantu dengan mengidentifikasi atau mengobati penyebabnya. Monitor pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi seperti elektrolit , glukosa, pH, atau peningkatan tekanan CO2, serta koagulasi

Merujuk pada aturan atau standart yang ada. Tergantung dari hilangnya cairan , sehingga ketidak seimbangan cairan dan elektrolit akan terlihat pada hasil laboratorium tersebut. Mengukur derajat kekurangan cairan dan respon dari pemulihan . Demam merupakan metabolisme dan reabsorbsi dari kehilangan cairan

Diagnosa 2 : Hiponatremia sehubungan dengan pengeluaran natrium yang berlebihan melalui muntah, diare, dan perdarahan.

Independent RasionalMonitor intake dan output, hitung keseimbangan cairan, dan BB setiap hari.

Indikator keseimbangan cairan adalah penting. Kehilangan ataupun kekurangan cairan dapat trjadi pada hiponatremi.

Kaji tingkat kesadaran dan respon neuromuskuler

Kekurangan / defisit natrium dapat mengakibatkan menurunnya tingkat kesadaran, adanya kelemahan otot secara umum/kejang.

Catat frekuensi dan kedalama pernapasan. Kekurangan natrium dapat menimbulkan pernapasan yang lambat sebagai kompensasi tubuh terhadap metabolisme alkalosis.

Anjurkan klien untuk minum dan makan makanan yang banyak mengandung natrium seperti susu, telur, daging, dan sebagainya.

Meskipun kekurangan natrium menyebabkan gejala yang serius yang perlu pemberian intravenus segera, pasien dianjurkan juga untuk mencoba intake natrium peroral dan hindari pembatasan garam.

Kolaborasi : Untuk mengevaluasi kebutuhan terapi dan

Monitor elektrolit urine dan serum serta osmolaritas.Berikan obat-obatan, seperti: Diuretika

KCl

NaCl

keefektifannya

Efektif dalam menurangi kelebihan cairan untuk mengoreksi kesimbangan

Untuk mengoreksi kekurangan kalium, khususnya pada penggunaan diuretika..Berguna untuk memperbaiki kekurangan atau mencegah adanya kehilangan cairan lebih lanjut..

Diagnosa 3. Hipokalemia sehubungan dengan pengeluaran kalium yang berlebihan melalui gastrointestinal dan intake yang tidak adekuat.

Independen RasionalMonitor frekuensi jantung dan irama jantung Takikardi dapat berkembang dan secara

potensial mengancam kehidupan; sinus takikardi, AV blok, AV dissosiation, ventrikuler takikardi.

Monitor fungsi pernapasan, kedalaman dan usaha napas. Anjurkan pasien untuk latihan batuk atau napas dalam, ganti posisi sesering mungkin.

Kelemahan otot pernapasan dapat menyebabkan paralisis dan akhirnya respiratory arrest.

Observasi tingkat kesadaran dan fungsi neuromuskuler; kekuatan, sensasi, dan gerak.

Apatis, rasa ngantuk, irritabilitas, tetani, parathesias, dan coma dapat terjadi.

Pertahanan cacat yang akurat tentang urine, hilangnya kalium dari gaster/luka.

Pedoman untuk menghitung kebutuhan cairan/kalium yang diperlukan.

Monitor kecepatan pemberian infus patassium intravenus menggunakan infus minidrop/microdrop. Cek effek sampingnya.

Meyakinkan pengobatan terkontrol untuk mencegah efek bolus dan mengurangi rasa tidak nyaman.

Anjurkan makan/minum yang tinggi potassium seperti; nanas, jeruk, the, tomat dan sebagainya.

Pemberian potassium dapat dipertahankan melalui diet jika pasien boleh makan/minum.

Observasi tanda-tanda alkalosis metabolik, seperti : hipoventilasi, takikardi, disritmia, tetani, perubahan mental.

Keadaan ini juga sering mengikuti hipokalimia.

Observasi tanda-tanda intoksikasi digitalis jika digunakan (mengeluh mual, muntah, pandangan kabur, peningkatan atril dysrhytmia, block jantung)

Kadar potassium rendah meningkatkan efek digitalis, hantaran listrik jantung lambat. Hipokalimia dapat menyebabkan lethal dysrhytmia.

Kolaboratif:Bantu mengidentifikasi/mengatasi masalah berdasarkan penyebab.Monitor pemeriksaan laboratorium, misalnya; Serum potassium.

Membantu mencari faktor pencetus dan penyebabnya.Kadarnya hendaknya sering diperiksa selama pemberian terapi, khususnya bila ada kebocoran ginjal. Kelebihan / peningkatan yang tiba-tiba dapat menyebabkan cardiac

Analisa gas darah

Serum magnesium

Berikan potassium oral dan atau intravenus (Kcl elixir, S-lor, Slow-K)

dysrhytmia.Koreksi alkalosis akan meningkatkan serum potassium dan menurunkan kebutuhan. Koreksi asidosis akan mengembalikan potassium kedalam sel mengakibatkan penurunan kadar serum potassium dan meningkatkan kebutuhan.Penggunaan diuretika misalnya : lasix, hidrodiuril dapat menyebabkan penurunan kadar clorida dan potassium.Pemberian parenteral hendaknya jangan melebihi 40 mEq/2 jam. Diet suplemen dapat juga digunakan untuk mencapai keadaan equlibrium jika pasien dapat makan/minum.

Diagnosa IV. Perubahan perfusi jaringan perifer sehubungan dengan menurunnya aliran darah arteri.

Independen RasionalUbah posisipasien tiap 2 jam Mengurangi resiko kerusakkan kulitMonitor tanda vital dan irama jantung tiap 4 jam dan laporkan dan catat perkembangan kecepatan dan nadi yag irreguler.

Nadi yang cepat dan tidak teratur dapat menyebabkan penurunan CO yang mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.

Kontrol nadi perifer tiap 4 jam. Nadi yang teraba dan kuat menunjukkan aliran darah arteri baik

Observasi warna kulit, suhu, tekstur sedikitnya tiap 4 jam. dan catat serta laporkan adanya daerah yang biru/hitam (cianosis).

Penurunan perfusi jaringan menyebabkan perubahan warna kulit dan tekstur kuliut.

Jangan gunakan panas langsung pada ekstremitas. Panas dapat digunakan pada abdomen untuk merangsang refleks dilatasi pada arteri ekstremitas bawah.

Pemenasan ekstremitas secara langsung menyebabkan metabolisme jaringan, jika arteri tidak dilatasi secara normal, perfusi jaringan menurun dapat terjadi ischemia.

Ajarkan tehnik relaksasi. Membantu vasodilatasi dan mencegah vasokontriksi yang disebabkan oleh rasa cemas.

Ajarl\kan pasien tentang :Perawatan diri, pentingnya latihan, perlunya diet rendah kalori dan kolesterol, menghindari baju tebal, menyilangkan kaki, menjaga kaki tergantung, perlunya menghindari penyebab vasokontriksi ( dingin, stres, merokok ).

Melibatkan pasien dan keluarga/orang terdekat dalam perawatan pasien dan memberikan kebebasan pasien dalam pembuatan keputusan tentang status kesehatannya.

Referensi :

SKEMA TERJADINYA SHOCK PADA DHF

Replikasi Virus

Anoksia

Infeksi sekunder

Heterologous Dengue

+

Virus Antibody Kompleks

Aktifasi Komplemen

Anaphylatoxin

Permeabilitas Kapiler

meningkat

Plasma Menurun

Hipopolemik

Shock

Anamnestic Antibody

Respon

Komplemen meningkat

Histamin level meningkat

dalam urin 24 jam

Hemetokrit meningkat

Na Menurun

Cairan pada rongga serosa

Asidosis

INFEKSI

PRIMER

Mekanisme

Efektor

SEL FAGOSIT

Sel Kuffer

Monosit

Makrofag

Sel monosit

teraktifasi

Interaksi

Sistem

Humoral dan

Komplemen

(C3A, C5A)

Mediator

Permiabilitas

Kapiler

&

Mengaktifasi

Dehidrasi Hipovolemik

Syock

sistem

Koagulasi

Kebocoran Plasma

Perdarahan

Seluruh Organ

Oedem

Saluran cerna

HEMEL

INFEKSI

SEKUNDER

SEL FAGOSIT

Sel Kuffer

Monosit

Makrofag

Kompensasi

Tubuh

TUBUH

BERKOMPENSASI

LIMPOSIT T

TCD4 +

Interferon

Merangsang Sel yang

terinfeksi

Monosit lisis

Mediator

Trombosit

Destruksi

trombosit

Sunsum Tulang

Megakariosit

muda

TROMBOSITOP

ENIA

Kebocoran plasma

&

Perdarahan

Oedem

Hematomesis Melena

Dehidrasi

Syok

PENGKAJIAN

a. Data Subyektif

Panas

Lemah

Nyeri ulu hati

Mual dan tidak nafsu makan

Sakit menelan

Pegal seluruh tubuh

Nyeri otot, persendian, punggung dan kepala

Haus

b. Data Obyektif

Suhu tinggi selama 2 - 7 hari

Kulit terasa panas

Wajah tampak merah , dapat disertai tanda kesakitan

Nadi cepat

Selaput mukosa mulut kering

Ruam dikulit lengan dan kaki

Hiperemia tenggorokan

Epistaksis

Pembesaran hati dan nyeri tekan

Pembesaran limfe

Nyeri tekan pada epigastrik

Hematomesis

Melena

Gusi berdarah

Hipotensi

c. Data Penunjang

Hematokrit

Trombositopenia

Masa perdarahan dan protombin memanjang

Prioritas masalah Keperawatan :

6. Mencegah terjadinya hipopolemik syok

7. Intik nutrisi yang adekuat.

8. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi.

9. Imformasi tentang proses penyakit

10. Cemas

Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul :

7. Potensial terjadin syok hipopolemik sehubungan dengan perdarahan yang

berlebuhan.

8. Potensial terjadinya injuri/luka perdarahan yang berlebihan sehubungan

dengan penurunan pembentukan, fungsi dan peningkatan destruktif platelet.

9. Potensial gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari yang

dibutuhkan sehubungan dengan :

perubahan kemampuan penye-rapan zat maka-nan (Gangguan neoro-

muskuler).

Kekakuan otot untuk mengunyah atau mene-lan.

Hipermetabolik.

10. Kurangnya pengetahuan (kebu-tuhan belajar) , kondisi kese-hatan,

pengobatan, kurang im-formasi.

11. Mekanisme koping yang tidak efektif sehubungan dengan cemas.

Referensi :





PATOFISIOLIGI DBD/DSSDENGUE INFEKTION

Thrombocytope

Fever

Anorexia

fomiting

Dehydration

Hemorhagic

Manifestatio

n

Dengue

fever

DIC

GI Bleeding

Hepatomega

ly

Leakge of

plasma

Hypopolemia

shock

Anoxia

Death

DHF/DSS

nia

Incraeased

Vascular

fermeability

Hemokonsentr

asi

Hypoproteinem

ia Pleural

efution

Ascites

Acidosis

Ag Ab

complex +

complement

Grade

I

II

III

IV

Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi,

hemodinamika dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti,

karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang

dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada

manusia

demam berdarah dengue

Documents