ep25-s13ll0005a pemasangan kabel

PT PERTAMINA EPREGION JAWA

I PEKERJAAN YANG AKAN DILELANGKAN

PENGUMUMAN PELELANGANCollective Number EP25-S13LL0005A-P17

Jl. Patra Raya Klayan No. 1 CirebonTelepon : +62 231 205051 Fax : +62 231 206432 http://www.pertamina-ep.com

I.: PEMASANGAN SALURAN KABEL TEGANGAN

MENENGAH DISTRIK I KAWENGAN

: Perusahaan Usaha Kecil (K-EP)

: B.02.02 (Instalasi Kelistrikan dan jaringan Kelistrikan Lain)

: 120 (Seratus dua puluh) hari kalender

PEKERJAAN YANG AKAN DILELANGKANJudul Pekerjaan

Golongan

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

Jangka Waktu : 120 (Seratus dua puluh) hari kalender

: Tinggi

: Manual

Jangka Waktu

Proses Pengadaan dilakukan dengan Prakualifikasi dan Ketentuan dan Syarat Prakualifikasi diuraikan

Kategori Resiko

Calon peserta sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhirpelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (Tiga puluh lima persen).

Penawaran Harga

II.

a. Tanggal Pendaftaran : Kamis, 10 Januari 2013 sd. Senin, 14 Januari 2013

b. Waktu : Setiap hari kerja mulai pukul 09:00 WIB sd. 15:00 WIB

Proses Pengadaan dilakukan dengan Prakualifikasi dan Ketentuan dan Syarat Prakualifikasi diuraikandalam dokumen prakualifikasi.

Penyedia Barang dan Jasa yang berminat dapat mendaftar sebagai calon peserta pengadaan denganketentuan sebagai berikut:

c. Tempat : Sekretariat Pengadaan Barang dan Jasa dan melalui sistem e-procurement, dengan alamat websitehttps://eproc.pertamina.com

III. Ref. Pengumuman No. 606/EP7240/2012 tanggal 19 Juli 2012 tentang "PEMBERLAKUAN PENILAIANKINERJA SESUAI PTK BP MIGAS 007-REV-2", Penilaian Kinerja Penyedia Barang/Jasa diterapkansecara komperhensif tmt 01 Agustus 2012. Pengumuman dapat dilihat di papan pengumuman resmi

IV.

Tlp.Fax. +62 231 206432 / 2512517

Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon+62 231 205051 ext. 2042

p g g p p p p gperusahaan dan website www.pertamina-ep.com.

Alamat Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa :

Panitia Pengadaan Barang dan JasaPT PERTAMINA EP REGION JAWA

Cirebon, 09 Januari 2013

IKLAN

PENGUMUMAN PELELANGAN

Tanggal 09 Januari 2013

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO

PEKERJAAN :

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Collective Number EP25-S13LL0004A-P17

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

uh

Lampiran 4 : SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI TATA CARA DAN PERSYARATAN PERTAMINA e-Procurement

Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR

5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI

DAFTAR ISI

4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRA-KUALIFIKASI

2. PENJELASAN UMUM

LAMPIRAN – LAMPIRAN

LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN

1. PENDAHULUAN

Lampiran 1 :Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi

Lampiran 3 : PERNYATAAN – PERNYATAAN MANDATORY


1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

2.

3.

3.1.

3.2.

3.3.

Jasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan untuk mendukung keberhasilan program-programpemboran di wilayah PT PERTAMINA EP. Pelaksanaan PERJANJIAN berdasar Tarif Harga Satuan

LOKASI DAN SITUASI PROYEKLokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT PERTAMINA EP, yaitu :

DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN

Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/2011, tentang Pedoman PengelolaanRantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama.

PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeridengan klasifikasi Perusahaan Usaha Kecil (K-EP), mempunyai kredibilitas dan kompetensi sesuaibidang/sub bidang yang disyaratkan serta berpengalaman, maka calon mitra kerja yang diinginkanharus memiliki pengalaman perusahan yang sesuai dengan bidang/sub bidang : B.02.04 (PekerjaanMekanikal) dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratanprofesional, administrasi, kemampuan teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalamantertentu, sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkanketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PENDAHULUAN

Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (selanjutnya disebut PanitiaPengadaan) untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon pesertaPelelangan (selanjutnya disebut calon peserta), dengan cara calon peserta diharuskan melengkapisemua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itukepada setiap calon peserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama.

Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Panitia Pengadaansehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tidak lulus prakualifikasi adalah merupakanresiko bagi calon peserta.Pelaksanaan Pengadaan ini merujuk pada Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/2011 dari Badan Pelaksana Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi.

Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas, PERTAMINA EPbermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan :TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWSSPU DISTRIK II NGLOBO

Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat denganPERTAMINA EP REGION JAWA dalam suatu Kontrak selama 60 (Enam puluh) hari kalender

Wilayah Kerja PT PERTAMINA EP - Region Jawa

PENJELASAN UMUM

Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 35/PTK/III/2006, tentang Pengelolaan Keselamatan,Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor.Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA EP No. A-003/EP5000/2009-S0


4.

4.1.

4.2.

4.3.

1)

2)

3)

4)

4.4.

4.5.

1)2)

3)

4)

5)

Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam konsorsium tersebut dan atas nama konsorsium, bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan pekerjaan.

Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan berubah. Apabilaterjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yang bersangkutan dinyatakan‘Gugur’.Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satuperusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atau berdirisendiri untuk mengikuti prakualifikasi ini.Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan verifikasi, klarifikasi dan menentukankeikutsertaan calon peserta baik berdiri sendiri ataupun dalam bentuk konsorsium.

Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatanusahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak dalam keadaanbersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKDN serta kebenaran dokumen-dokumenperusahaan (Lampiran 2).

Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu anggota Konsorsium harus memiliki surat izinusaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen penilaian kualifikasi.

Apabila calon peserta adalah konsorsium maka harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

Wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan)berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayahkerja di Negara Indonesia, yang memuat antara lain : perusahaan yang ditunjuk sebagaiKetua/Leader Konsorsium, persentase kepemilikan/kepesertaan dalam Konsorsium untukpelaksanaan pekerjaan dan hak dan tanggung jawab para pihak yang berkonsorsium serta harus memenuhi ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Peraturan Perundang-undanganyang berlaku di wilayah Republik Indonesia.

Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan Dalam Negeridan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing

Surat Pernyataan Talah Memahami Tata Cara dan Persyaratan e-Procurement (Lampiran 4).

Bukti telah mendaftar lelang di e-Procurement.

Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1)Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan)berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayahkerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium).

Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi, calon peserta harus melampirkan persyaratanadministrasi dan teknis sebagai berikut :

Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan, di industriperminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7(tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupunsebagai sub kontraktor.

Calon peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta lainnya. Hubunganistimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaan-perusahaancalon peserta oleh orang yang sama atau bukti-bukti lain dengan indikasi kuat memiliki hubunganistimewa.

Calon peserta adalah perusahaan tunggal atau konsorsium yang berbadan hukum dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia

TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFKASI


6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

16)

17)

4.6.

4.7.

4.8.

Dokumen-dokumen prakualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Pengadaan agar diparaf olehwakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaris atau personil yang diberikewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa calon peserta telah memahamidan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yang disampaikan.

Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui https://eproc.pertamina.com pada hari dan waktu /jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan.

Copy kontrak/PO lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (Certificate of Completion)untuk pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan dalam kurun waktu 7 (Tujuh) Tahun terakhirbaik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota konsorsium ataupun sebagaisubkontraktor.

Copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) PT Pertamina EP yang masih berlaku

LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Referensi Bank dari Bank Umum berstatus BUMN/BUMD menunjuk pekerjaan yang dilelangkan.

Bagi Perusahaan Penyedia Barang / Jasa yang telah mempunyai SKT yang diterbitkan oleh PTPERTAMINA EP cukup menyampaikan persyaratan pada butir 4.5. angka 1); 2); 3); 4); 5); 6); 7); 13);14); 15); 16); 17); dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan danpersyaratan prakualifikasi pelelangan;

Sekretariat Panitia Pengadaan beralamat di:PT PERTAMINA EPJl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telahdisahkan / disetujui cq. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.

Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan PPhPasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulanterakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2010, kecuali perusahaan baru yangbelum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya).

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Keterangan Pengukuhan Kena Pajak (SKPKP).

Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenangyang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan atau IjinUsaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasa konstruksi, peserta juga harusmenyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifikat badan usaha jasa konstruksi dariasosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)Nasional.

Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam melaksanakanHSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 : Pernyataan-Pernyataan Mandatory

Melengkapi Dokumen Prakualifikasi Sistem Management HSE Kontraktor sesuai Lampiran3.1.(Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik leader maupun anggota konsorsium wajibmelampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan diatas).

Copy Laporan keuangan (minimal tahun 2010) yang telah diaudit oleh Akuntan Publik besertaOpininya yang menyatakan wajar tanpa pengecualian, kecuali perusahaan yang baru berdiri tahun2010 cukup melampirkan Laporan Keuangan Perusahaan disertai Surat Keterangan dari KantorAkuntan Publik bahwa Laporan keuangan perusahaan dalam proses audit. Apabila calon pesertaberbentuk konsorsium baik leader maupun anggota konsorsium wajib melampirkan dokumentersebut seperti ketentuan diatas.

Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP), yang masihberlaku.


4.9.

4.10.

5.

5.1

5.2.

5.3.

Khusus untuk dokumen prakualifikasi sistem management HSE kontraktor (sesuai lampiran 3.1)disusun secara terpisahPengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dari 1 (satu) asli, dimasukkan dalam amploptertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan “DOKUMENPRAKUALIFIKASI”, yang di alamatkan :

Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semuapersyaratan yang diminta adalah pada hari Senin, 14 Januari 2013, pukul 15.00 WIB, yangdisampaikan melalui alamat Sekretariat Panitia Pengadaan tersebut di atas. calon peserta yangmemasukan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima.

Pengajuan Dokumen Prakualifikasi disusun sesuai dengan urutan pada angka 4.5 (tata cara dansyarat prakualifikasi)

Pernyataan mandatory

Collective Number EP25-S13LL0004A-P17

Dokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasi menggunakan”Sistim Gugur” berdasarkan tatacara sebagai berikut :

PT PERTAMINA EP REGION JAWA

TATA CARA PRA-KUALIFIKASI

Calon peserta diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan mandatory seperti tercantum dalamlampiran 3. Pertanyaan-pertanyaan ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calonpeserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan ini. Jawaban-jawaban calon peserta harusdidukung dengan data dan dokumen-dokumen yang sah dan benar. Dalam hal Panitia Pengadaanmemerlukan keabsahan data yang disampaikan calon peserta maka Panitia Pengadaan berhakmelakukan pemeriksaan atas data tersebut dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benarmaka calon peserta dinyatakan ‘Gugur’.

Cirebon, 09 Januari 2013

KEPADA:

TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWSSPU DISTRIK II NGLOBO

Kelengkapan dokumen administrasi

Dokumen Administrasi harus disampaikan dengan lengkap, namun bilamana ada kekurangan, calonpeserta diberikan kesempatan untuk melengkapi dan klarifikasi paling lambat 3 (tiga) hari kerjaterhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan dari Panitia Pengadaan. Jika sampai batas waktuyang diberikan belum dapat melengkapi kekurangan dokumen, maka calon peserta dinyatakanGugur.

Calon peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan berhak mengambilDokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan Kepada setiap calon peserta pada saat


PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA


Perihal :

Kepada :

(tanda tangan)

Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab sertamengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(nama perusahaan)

(nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

meterai Rp. 6.000,-

Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi

Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan TOPOVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWSSPU DISTRIK II NGLOBO (Collective Number EP25-S13LL0004A-P17)

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya,dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasilevaluasi tersebut.

Dengan hormat,

Panitia Pengadaan Barang dan JasaPT PERTAMINA EP REGION JAWA

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagaicalon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen PrakualifikasiCollective Number EP25-S13LL0004A-P17, yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barangdan Jasa.


[tempat, tanggal]

Lampiran 1

Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalamanperusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telahkami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli.

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kamibersedia untuk diklarifikasi.

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

No. [nomor surat]

Prakualifikasi Pelelangan

TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO


Perihal :

Kepada :

1.2.3.4.

5.

6.

7.

Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;

Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baikdalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya,

Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaranTKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (Tiga puluh lima persen).

Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kamibersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINAEP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutanhukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidaksedang menjalani sanksi pidana;

Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut;

Lampiran 2

dengan ini menyatakan sebagai berikut :Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan;

PT PERTAMINA EP REGION JAWA

No. [nomor surat]

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Surat Pernyataan

(nama perusahaan)meterai Rp. 6.000,-

(tanda tengan)

(nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yangkami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanandari pihak manapun.

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaanbersengketa yang melibatkan BPMIGAS, PERTAMINA dan afiliasinya;


[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT PERTAMINAEP, untuk pekerjaan TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLEDEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO (Collective Number EP25-S13LL0004A-P17)

[tempat, tanggal]SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan[Nama Perusahaan];

Dengan hormat,


1.

- No. Kontrak :- Judul Kontrak :- Nilai Kontrak :- Masa Kontrak :- Lingkup Kerja Pokok :- Pemilik Proyek :- Alamat :- Contact Person :

DST. -

2.

Bila ‘YA’ harap isi data sebagai berikut :

Pengalaman tersebut di atas harus dimiliki oleh Perusahaan atau Pimpinan konsorsium calonpeserta pelelangan, untuk lingkup pekerjaan di atas.

sesuai dengan bidang/sub bidang B.02.04 (Pekerjaan Mekanikal) , dengan gabungan nilai satupaket kontrak tertinggi atau untuk gabungan kumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahunkalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhanbarang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh)tahun terakhir.

PERNYATAAN – PERNYATAAN MANDATORY

calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukkan hal-hal yangdiminta saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun calon peserta harus dapatmenunjukkan aslinya jika diminta oleh Panitia Pengadaan.

Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan maka Panitia Pengadaanberhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut termasuk pemeriksaan fisiknya dan apabila terbukti datayang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan ‘Gugur’.

Data-data di atas adalah yang dihitung sebagai Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk calonpeserta pelelangan Non Konsorsium atau Konsorsium. Harap dilampirkan copy kontrak dan beritaacara penyelesaian pekerjaan.

Lampiran 3

Apakah Perusahaan saudara atau Pimpinan Konsorsium telah memiliki pengalaman sebagaiKontraktor Utama pada pekerjaan/proyek :

Melengkapi Dokumen Prakualifikasi Sistem Management HSE Kontraktor sesuai Lampiran3.1.(Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik leader maupun anggota konsorsiumwajib melampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan diatas).

sesuai dengan bidang/sub bidang B.02.04 (Pekerjaan Mekanikal) , dalam periode waktu 7 tahunterakhir.

YA TIDAK

Apakah Perusahaan Saudara atau (termasuk) anggota-angota konsorsium memiliki Kebijakandalam bidang HSE serta para pimpinannya terlibat langsung dalam manajemen HSE ?

Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan ‘Tidak’, maka calon peserta dinyatakan‘Gugur’ dan apabila dijawab dengan ‘Ya’ maka calon peserta harus menyampaikan penjelasan dan buktipendukung yang dapat dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan dan bukti pendukung tidak sesuaidengan yang dipersyaratkan, maka calon peserta dinyatakan ’Gugur’.

Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akanberpartisipasi dalam pekerjaan/proyek ini.

YA TIDAK

Bila ‘YA’ harap pimpinan konsorsium dan anggota-anggota konsorsium wajib melampirkandokumen pendukung sesuai dokumen prakualifikasi butir 4.5.13 berupa :


yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan Huruf Balok )Nama lengkap : ...................................................................................Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................Jabatan di Perusahaan : ...................................................................................adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari :Nama Perusahaan : ...................................................................................N P W P : _ _ - _ _ _ - _ _ _ - _ - _ _ _ - _ _ _Alamat Perusahaan : ................................................................................... ...................................................................................Kota / Prop / Kode Pos : .........................../..............…………………/………… Alamat Perwakilan : ................................................................................... ...................................................................................Kota / Prop / Kode Pos : .........................../..............…………………/…………Kode / Nomor Vendor : ................................................................................. *No. Telephone / Fax : ......................................../..........................................No. Mobile Phone / HP : ...................................................................................Alamat e-Mail : ...................................................................................

MENYATAKAN :01. Memohon/Telah )** menjadi Anggota Electronic Procurement PERTAMINA e-Procurement yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut ANGGOTA.

a. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi dalam rangka proses pra-kualifikasi melalui media elektronik.

06. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PERTAMINA untuk memutus dan/atau mengakhiri keanggotaan ANGGOTA sewaktu-waktu dengan tanpa memberikan pemberitahuan sebelumnya, alasan atau sebab kepada ANGGOTA.

02. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan/atau dikeluarkan dari Daftar Vendor PERTAMINA.

Lampiran 4

c. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang proposal penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi komersial melalui media elektronik.

b. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang persyaratan/penawaran teknis yang akan digunakan untuk mentukan kemampuan ANGGOTA dalam pengadaan b /j l l i di l kt ik

SURAT PERNYATAANMEMAHAMI TATA CARA DAN PERSYARATAN

PERTAMINA e-Procurement

04. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PERTAMINA untuk melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran harga dan/atau pengadaan secara electronic Reverse Auction (e-RA).

05. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PERTAMINA yang meliputi :

d. e-RA (electronic Reverse Auction ) adalah sebuah metoda pengadaan dengan cara memasukkan harga lebih dari satu kali dan bersifat menurun dalam jangka waktu yang telah ditentukan oleh PERTAMINA melalui media elektronik.

Pada hari……………… tanggal …… bulan ……………... tahun ………............… bertempat di ................................

03. Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layanan PERTAMINA e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi anggota PERTAMINA e-Procurement, baik instruksi lisan maupun tertulis.


11. ANGGOTA sebagai pemilik User Name / ID dan Passsword mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui sistem PERTAMINA e-Procurement merupakan transaksi yang sah secara hukum.

08. Membebaskan PERTAMINA beserta para pekerjanya dari :

07. Sebagai ANGGOTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement.

10. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi ddan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaanya dengan cara bagaimanapun oleh ANGGOTA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan PERTAMINA e-Procurement dan kegiatan PERTAMINA lainnya.

09. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama proses e-Procurement.

d. setiap penggunaan dan/atau penyambungan system oleh ANGGOTA.

12. Mengakui bahwa data-data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evalulasi proses pengadaan adalah data-data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded ) didalam server PERTAMINA e-Procurement.

Nama & alamat penandatangan harus sama dengan KTP dan Akte Notaris

PT/CV ........................…………….Direksi,

meterai

Rp. 6.000,-

…………………………..

)** Pilih salah satu Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (misalnya Presiden Direktur, Direktur Utama, Direktur) sesuai Akte Notaris atau Akte

Perubahan yang terakhir.

Penandatangan tidak dapat dikuasakan.

15. Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PERTAMINA. Keputusan PERTAMINA adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

14. Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layanan PERTAMINA e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement.

13. Bersedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Penawaran Asli ke PERTAMINA dengan segera setelah ANGGOTA mengirimkannya melalui sistem PERTAMINA e-Procurement.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan, ANGGOTA :

Catatan :

f. kegagalan pelaksanaan program atau sistem PERTAMINA e_Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure ) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan PERTAMINA dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, hura-hura, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan / kerusakan saluran komunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejjadian malapetaka lainnya.

c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan oleh ANGGOTA ke dalam system atau melalui system.

e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PERTAMINA atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain.

iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem.ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data.

a. setiap penyalahgunaan User Name / ID dan Password dari ANGGOTA.

iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem.

i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem.

b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, i’tikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh :


Lampiran 3.1

Tanggal :

Kontraktor :

2. Pejabat

Wakil Pimpinan

- Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE- Menyetujui bahwa semua subkontraktor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di atas

Perusahaan memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Prakualifikasi HSE yang terdapat dalam STK Perusahaan. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataanakan berakibat penolakan / diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai kontraktor yang lulus pra kualifikasiHSE Perusahaan

Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor Check List Sistem Rating – Pra Kualifikasi

__________________________________________________________________________

PERTAMINA EP, yang selanjutnya disebut sebagai Perusahaan, melakukan perbaikan terus menerus terhadapkeselamatan, kesehatan dan lingkungan tempat kerjanya untuk kepentingan para pekerja, kontraktor danpenduduk sekitar. Hanya kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan sistem manajemen yang menghasilkankinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (HSE) yang baik yang akan diikutsertakan kedalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi. Harap formulir pra kualifikasi ini dilengkapi dan dikembalikan sesuaidengan instruksinya jika anda ingin dimasukkan ke dalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi tersebut.

Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan perkerjaan tertentu bagiPerusahaan, anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh Perusahaan.

- Memiliki dokumentasi Program HSE mengikuti syarat pokok Perusahaan bagi pekerjaan yang dilakukanPerusahaan mengharapkan bahwa Anda :

4. A. Nama Perusahaan Induk

Kota Negara Kode Pos

KETERANGAN UMUM

1. Nama Perusahaan :

Alamat :

Telepon / Fax :

Pimpinan

B. Nama Perusahaan Prinsipal

Anak Perusahaan :

3. Berapa tahun organisasi Anda berusaha dengan nama Perusahaan yang sekarang?

Nama Lama Bekerja di Perusahaan

Pelanggan / Lokasi Nilai (Rp) Telepon

Pelanggan / Lokasi Nilai (Rp) Telepon

Kota Negara Kode Pos

5. Dibawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal)

Telepon Fax

13. Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)

Jenis Pekerjaan Kontak Pelanggan

Tanda tangan

10. Formulir Pra kualifikasi diisi dan ditandatangani oleh Nama :

*) Formulir ini harus diisi dan diketahui oleh Pimpinan

14. Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam 3 tahun terakhir

subkontakkan kepada pihak lain :

6. Kontak untuk keterangan asuransi

Jabatan Telepon Fax

7. Penanggung Asuransi

Nama Jenis Asuransi

Jenis Pekerjaan Kontak Pelanggan

ORGANISASI

11. Bentuk Usaha □ Firma □ Perseroan Terbatas □ Lain-lain □

Perusahaan yang berwenang _______________________________

RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

Telepon

8. Apakah Anda menjamin sendiri kompensasi asuransi untuk karyawan □ Ya □ Tidak

9. Kontak untuk permintaan penawaran Jabatan

Jabatan Telepon Fax

12. Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda

Nama Perusahaan

Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi

Jika Ya, harap lampirkan rincian □ Ya □ Tidak

b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan HSE ? Lampirkan bukti/prosedur

Jika Ya, lampirkan .

a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan HSE kepada semua karyawan Anda.

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen

b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi ? Lampirkan bukti

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalam organisasi Anda? Lampirkan bagan organisasi

2.1. Kebijakan dan Dokumen HSEa) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE ?

Ya Tidak

Nama Pekerjaan

1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan

15. Apakah Perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?

Jika Ya, harap lampirkan rincian □ Ya □ Tidak

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan HSE yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja ? Lampirkan bagan organisasi

c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah – masalah HSE? Lampirkan bukti

2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawan

tuntutan hukum

a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE? Lampirkan bukti

16. Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena

3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum

c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan ? Lampirkan bukti/prosedur

3.4. Pelatihan Khusus

a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi ? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan.

Lamprikan bukti

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda ? Lampirkan bukti/prosedur

Sudah Belum

Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.

b) Apakah Anda punya organisasi HSE ? Ada Tidak.

d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSE karyawan yang sekarang selalu up to date ? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan. Lampirkan bukti/prosedur

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE ?

Lampirkan bukti/prosedur

Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secara efektif ?

Lampirkan bagan organisasi

3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/PenasihatHSE

Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE ?

a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ? Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi

a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan dan pemantauan ?

Lampirkan bukti

4.2. Paparan terhadap PekerjaSistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ? Lampirkan bukti/prosedur

Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak ? Lampirkan prosedur

b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda ? Lampirkan bukti

c) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang Lampirkan bukti/prosedur

Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak ? Lampirkan bukti/prosedur

− Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.− Rencana berhubungan dengan subkontraktor ? kalau ada ?

d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.

c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa ?

3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain

a) Bagaimana Anda menilai :

Kemampuan HSE

Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda ? Jelaskan. Lampirkan bukti

b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi ? Lampirkan bukti/prosedur

3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE – Pelatihan Tambahan

Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh

d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar HSE ?

− Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.

b) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan ? Lampirkan bukti/prosedur

Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar ?

Ya Tidak


− Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.


3.7. Standar

a) Apakah Anda memiliki Standard HSE ? Lampirkan bukti

4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial

Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya ? Lampirkan bukti/prosedurb) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempat kerja ? Jelaskan proses ini. Lampirkan bukti/prosedur

c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya. Lampirkan bukti/prosedur

h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.

i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan pengalamannya ?Lampirkan bukti

4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri ?

Ya Tidak

f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ?

Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedurg) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ?

Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur


4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah ? Lampirkan bukti/prosedurb) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?

e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?

4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus ? Lampirkan bukti/prosedurb) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda ? Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini.c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE ? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya. Lampirkan bukti/prosedur

c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi USD$ 1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah ?

Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka ? Lampirkan bukti/prosedur

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga ? Lampirkan bukti/prosedur

Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini :Kalau iya, berikan rincian

6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Laranganyang bersifat Hukum

d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE? Lampirkan bukti

Sudah Belum6.2. Program Keselamatan

a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri ? Lampirkan bukti

Ya Tidak b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman ?

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja HSE? Lampirkan bukti/prosedurb) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contoh

c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya kepada :

i) Manajemen pusat Anda ?ii) Karyawan lapangan ?Lampirkan bukti/prosedur

5.2. Pengawasan dan Perawatan PeralatanBagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik ? Lampirkan bukti/prosedur

5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan TransportasiPengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan ? Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja

Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR5.1. Buku panduan HSE dan Operasi

Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian ?

Ya Tidak Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda ? Lampirkan bukti/prosedur

4.7. Obat-obatan dan Minuman KerasApakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda ? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak ? Lampirkan bukti/prosedur

Ya Tidak Bidang auditing mana yang dicakup ? Lampirkan bukti/prosedurd) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti hasil audit ? Lampirkan bukti/prosedur

d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir.

Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANGa) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE

Ya Tidak Lampirkan buktib) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ? Lampirkan bukti/prosedur

c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit ?

6.5. Investigasi dan Pelaporan a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian berbahaya atau penyakit di tempat kerja ?

Ya Tidak Kalau Ya lampirkan.b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain, dikomunikasikan kepada karyawan Anda ? Lampirkan bukti/prosedurc) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan ?


b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan ?Lampirkan bukti/prosedurc) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ?Lampirkan bukti/prosedurd) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau ? oleh siapa ?Lampirkan bukti/prosedur

− Kasus Tindakan Medis− Restricted Work Day Cases− Fatal Accident Rate− Lost Time Injury Frequency− Total Recordable Incident Rate for each yearSertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.

6.4. Catatan Kinerja HSE

a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir ?

Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini :− Jumlah korban− Lost Time Injuries− Kasus kehilanganHari Kerja

Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang HSE selama lima tahun terakhir ini ?

Pernah Tidak Jika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya.

Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat.Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.

Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHANa) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan dengan industri, perdagangan, dan pemerintahan. Lampirkan buktib) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan di dalam tanggapan Anda terhadap kuesioner. Lampirkan

Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat ? Ya Tidak Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat ? Ya Tidak

Secara tertulis tidak adaKebijakan HSE

Ada HSE tetapi belumterdistribusi secarameluas

Kebijakan HSE yangmerupakan tanggungjawab terhadap HSEdibuat dalam bahasayang mudah untukdipahami, tetapi tidakdidistribusikan secaraluas

Peraturan dengantugas dan tanggungjawab yang jelas;didistribusikan kepadasemua karyawan; danbisa dilihat di papanpengumuman.

C DB

Bukti manajemensenior yang aktifterlibat didalamkegiatan HSE

Bukti suatu kebiasaanpositif HSE darimanajemen senior danpada semua tingkat

Komitmen HSE melalui kepemimpinan: Butir 1 (1)

Kriteria Penilaian Pra kualifikasi Sistem Manajemen HSE Kontraktor

A

Tidak ada keterlibatanatau komitmen darimanajemen terhadapkegiatan HSE

Keterlibatan dankomitmen darimanajemen terhadapHSE hanya padawaktu tertentu, sepertipada saat pertemuan/rapat HSE

Keterlibatan dankomitmen umummanajemen terhadapHSE. Pertemuan HSEdilakukan secarateratur pada tingkatmanajemen danPenyelia/pengawas

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen

Tidak ada komitmen dariManajemen Senior

Disiplin HSE diberikanpada tingkat manajer tidaklangsung melibatkanManajemen senior

Keterlibatan dankomitmen umummanajemen terhadapHSE. Karyawanditugaskan secarabergiliran untukmembahas topik HSEdalam rapat

Elemen 2 : Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi

Adanya kebijaksanaan HSE : Butir 2(1) dan 2(2)

Elemen 3 : Organisasi, Tanggung jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

Program-program rapat dan musyawarah HSE : Butir 3 (1)

Pelatihan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan untuk staf: Butir 3(2)

Pelatihan HSEdilaksanakan untuksemua karyawan yangberhubungan denganpekerjaan tersebut.

Tidak ada programformal

Program formaldibuat untukmeningkatkan pengetahuan karyawan mengenaiHSE. Instruksi-instruksi lisanmengenai prosedurperusahaan hanyadiberikan kepadasebagian karyawan.Buku-buku panduanhanya diberikan padakaryawan baru tetapitidak pada saatorientasi pekerjaan.

Karyawan diberi bukupanduan dan acuan,penyelia/pengawas menjelaskan danmendemonstrasikan pekerjaan parakaryawan baru

Program formal dibuatuntuk meningkatkanpengetahuan karyawan mengenaiHSE. Karyawan diberibuku panduan danacuan, penyelia/pengawas menjelaskan danmendemonstrasikan pekerjaan padakaryawan baru.Sebagai tambahandiatas, akan ditindaklanjuti dengankegiatan observasiterhadap karyawanbaru. Penyelia/pengawas telah menjelaskankepada merekamengenai praktikyang aman dan tugas-tugas darurat

Dibuat programpenilaian / evaluasiyang standar bagisubkontraktor, yanghanya mencakupwilayah tertentu saja

Program evaluasi danstandar bagisubkontraktor dibuatdan diterapkan.Jaminan terhadapkesesuaian di tempatkerja.

Program penilaiandan standar bagi subkontraktor telahdibuat dandilaksanakan

Tidak ada pelatihan HSE Ada Pelatihan HSEtetapi tidakdilaksanakan

Ada pelatihan HSEdan dilaksanakantetapi hanya terbataspada staf tertentu.

Tidak ada pelatihan HSE Pelatihan dasar HSEdi lapangan jarangdilakukan

Pelatihan HSEdilakukan padakegiatan tertentusaja, tidak untukkegiatan rutin.

Pelatihan khusus HSEtelah dibuat dandilaksanakan secarateratur. Dilakukanpelatihan ulangsecara periodik

Tidak ada programevaluasi/penilaian untuksub kontraktor.

Orientasi karyawan dan program pelatihan : Butir 3(3)(a) - (d)

Pelatihan khusus : Butir 3(4) (a) dan (b) dan 3(5)

Subkontraktor: Butir 3(6) (a) - (c)

Standar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan : Butir 3(7) (a) - (d)

Kontraktor mempunyai metodeyang tepat untukmemantau paparanbahaya besar

Kontraktor mempunyai seperangkat metodeuntuk memonitorpaparan bahaya yangbisa diperkirakan(berhubungan denganmetode evaluasibahaya dandampaknya) danmenulis semua itu didalam kontrak

Kontraktor memberitahu pekerjamengenai bahayabesar yg mungkinmengancam namunpemantauan hanyadilakukan secaraacak

Kontraktor tidak secaraaktif memberitahukaryawan untukmemantau paparannya

Tidak ada standar HSE Ada standar dasarHSE

Kontraktor memilikiperaturan standarHSE yang meliputiseluruh kegiatanoperasi berbahaya

Kontraktor memilikisistim untukmenspesifikasi, memantau kesesuaian danmemperbaharui standar

Sistim HSE milikKontraktor tidakmenyertakan penilaianevaluasi bahaya dandampak

Sistim HSE milikKontraktor mengacupada kebutuhanuntuk menilai bahayadan dampak tetapitidak mempunyaistruktur yang lengkapuntuk dilaksanakan

Sistim HSE milikKontraktor meliputimetode untukmengevaluasi bahayadan dampak utama

Sistim HSE milikKontraktor mempunyai metodeyang lengkap untukmengevaluasi semuabahaya dan dampakHSE dan menerapkanpada seluruhdokumen kontrak

Elemen 4: Penanganan Bahaya dan Dampak

Penilaian Bahaya dan Dampak: Butir 4(1)

Potensi Bahaya (bahaya kimia, fisika, dan biologi seperti suara bising, radiasi, uap, asap, suhu yang terlalu tinggi, dll.): Butir 4(3)

Pemaparan terhadap karyawan: Butir 4(2)

PPE disediakan, tapitidak ada prosedur untukmenilai kebutuhanindividu.

Secara formalpersyaratan PPEdiperiksa, tapi hanyasedikit usaha untukmeyakinkan penggunaan yangbenar.

Secara formal PPEdiperiksa denganpemeriksaan spotdalam penggunaan.

Kontraktor tidakmembuat ketentuankhusus untukmemberitahu pekerjamengenai sifat-sifatbahaya yang potensial

Kontraktor menyediakan informasi bagi pekerjadi tempat kerjamengenai sifat-sifatbahaya yangpotensial tapi tidakada tindak lanjut

Kontraktor memberikan informasikepada karyawanpada awalketerlibatannya dilapangan

Kontraktor menyimpan data basemengenai sifat-sifatbahaya potensial yangada didalam kontrakdan mempunyaimetode pendistribusian informasi secaraformal kepada semuakaryawan dan melatihkaryawannya dalammenangani haltersebut.

Memiliki proseduruntuk memeriksapersyaratan PPE,memonitor pemakaiandan penggantiansesuai kebutuhan.Stock inventorydimonitor, dijaga padatingkat diataskebutuhan. Pelatihanpenggunaan disediakan biladibutuhkan.

Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment): Butir 4(4)

Pengelolaan Limbah: Butir 4(5)

Ada peraturan dasartetapi tidakdilaksanakan

Ada peraturan danmengetahui bahayatetapi tidakditindaklanjuti

Ada peraturan yangmengatur pelaksanaan untukmeminimalkan pengaruh kesehatanmanusia denganmemberikan tempatkerja yang sehat

Tidak ada peraturanmengenai kesehatanlingkungan industri

Kontraktor tidakmempunyai metode yangtepat untuk mengelolalimbah

Kontraktor mempunyai prosedurumum mengenaipengelolaan limbah

Kontraktor mempunyai prosedurpembuangan limbahsesuai dengankategorinya tapi tidakmembuat peraturanuntuk meminimalisasidampak lingkungan

Kontraktor mempunyai suatusistim yang tepatuntuk mengelolalimbah (termasukidentifikasi, minimalisasi danklasifikasi), yangsecara aktif berusahamengurangi dampaklingkungan

Tidak ada prosedur /manual HSE

Mempunyai Prosedur/manual dasar HSE

Kontraktor mempunyai prosedur/manual HSE yangtertulis mencakupsemua operasi yangmembahayakan

Kontraktor mempunyai proseduryang mencakupsemua tindakanpencegahan /manualHSE, persyaratanrencana HSE dengansistim updating danpenyebaran kepadakaryawan

Tidak ada peraturantertulis mengenai alkoholdan obat terlarang

Ada peraturanmengenai alkohol danobat terlarang tetapitidak banyakdidistribusikan

Kesehatan Lingkungan Industri Butir 4 (6)

Alkohol dan Obat-obatan dan Minuman Keras Butir 4 (7)

Panduan HSE dan operasi : Butir 5(1) (a) dan (b)

Peraturan mengenaialkohol dan obatterlarang termasukjuga yang mengaturtanggung jawab danrisiko, dandidistribusikan secaraluas

Peraturan obatterlarang dengan jelasmengatur mengenaitanggung jawab,risiko, dan hukumandidistribusikan kepadasemua karyawan; danbisa dilihat di papanpengumuman

Elemen 5:Perencanaan dan Prosedur

Pengawasan dan Perawatan Peralatan : Butir 5(2)

Kontraktor mempunyai suatusistim untukmemantau kinerjaHSE pada area-areapenting

Kontraktor mempunyai sistimpemantauan kinerjayang lengkap denganumpan balik kepadapemberi kerja untukperbaikan dan telahmenerima penghargaan atasprestasinya

Pengelolaan dan pemantauan kinerja dari aktivitas kerja : Butir 6(1) dan 6(3)

Pertemuan membahas keselamatan kerjadilakukan berdasarkan jadwalrapat yang rutin olehpenyelia/pengawas atau perwakilan daribagian keselamatankerja.

Rapat mengenaikeselamatan kerjadilakukan secara rutindan topik yangdibicarakan adalahmengenai karyawandan dilakukan secarabergantian

Tidak ada program untukmengidentifikasi ataumengevaluasi bahayadan kondisi peralatan

Rencana tergantungpada sumber luar,seperti perusahaaninspeksi. Pengawasan pemeriksaan dariperalatan diserahkankepada pekerja dilapangan.

Memiliki programtertulis pedomanpengawasan, tanggung jawab,frekwensi dan tindaklanjut.

Tambahan dari C,inspeksi berkaladilakukan olehmanajemen atas atauoleh tim spesialis.

Tidak ada perhatiankhusus terhadapkeselamatan transportasidarat sebagai wilayahkegiatan yang berbahaya

Pentingnya keselamatan transportasi daratdiakui tetapidiserahkan kepadamanajer / penyelia /pengawas bisnis intiuntuk melaksanakansecara individual

Tidak ada sistim untukmemantau kinerja HSE

Melakukan pemantauan kinerjaHSE di beberapa wilayah

Kontraktor mempunyai strategipengelolaan umumdengan beberapaprosedur yangmembahas bagian-bagian darikeselamatan transportasi darat

Kontraktor mempunyai strategiyang lengkap danseperangkat perencanaan danprosedur meliputikendaraan, pengendara, danpengelolaan operasi

Penanganan Keselamatan Transportasi Darat: Butir 5(3)

Program Keselamatan Kerja Butir 6 (2) (a) -(b)

Pemberitahuan kecelakaan, kejadian bahaya, perkembangan persyaratan dan larangan : Butir 6(3)

Tidak ada Program yangFormal

Pertemuan/rapat rutinmembahas keselamatan kerjahanya untuk operasitertentu.

Elemen 6: Penerapan dan Pemantauan Kinerja

Rasio kecelakaantidak berubah

Rasio kecelakaanmenunjukkan sedikitperbaikan

Rasio kecelakaanmenunjukkan perbaikan yang tetaplebih dari 20%setahun

Terdapat lebih dari satukejadian kecelakaanserius dalam lima tahunterakhir

Satu kejadiankecelakaan seriuspada lima tahunterakhir

Kejadian hanyaberhubungan dengankecelakaan kecil

Tidak ada kejadiandalam lima tahunTerakhir

Catatan kinerja HSE (Perbandingan rata-rata kecelakaan tahun terakhir dengan rata-rata kecelakaan kontraktor tiga tahun sebelumnya) Butir 6(4) (a) - (d)

Proses audit hanyasekilas – tidak tercantumsecara eksplisit dalamdokumen HSE

Dokumen HSE Kontraktor menyertakan acuanmengenai audit tanparincian khususmengenai penjadwalan danruang lingkup

Dokumen HSE Kontraktor menyertakan rincianmengenai pelaksanaan auditsesuai dengan jadwal/ ruang lingkup untuktempat-tempat yangpenting

Seperti dalam C tetapidiarahkan padaperanan manajemendi dalam kegiatanaudit dan tindak lanjutatas temuan-temuannya

Prosedur tanggap darurat

Temuan penyelidikankecelakaan padaumumnya tidakdikomunikasikan

Temuan dikomunikasikan secara terbataskepada personil kunci/ utama melalui memointernal perusahaanatau media yangserupa

Temuan dikomunikasikan kepada seluruhkaryawan melaluipapan pengumuman

Seperti pada Cditambah denganketerangan implikasiterinci untukkeperluan peningkatan kinerjaHSE

Elemen 7: Audit dan Kaji Ulang

Elemen 8: Prosedur Tanggap Darurat

Audit: Butir 7 (a) - (d)

Investigasi dan Laporan Kecelakaan: Butir 6(5) (a) - (d)

Kontraktor memberikaninformasi yang tidakmemadai untukkeperluan pembuatanrasio kecelakaan

Bukan anggota asosiasi Kontraktor minimalmenjadi anggota satuasosiasi yang tidakmenonjolkan HSE

Kontraktor minimalmenjadi anggota satuasosiasi HSE

Kontraktor adalahpeserta aktif dariminimal satu asosiasiHSE

Tidak ada respon daruratyang tertulis

Prosedur daruratuntuk skenario utamadibuat secara tertulis,misalnya kebakaran/ledakan, H2S, evakuasi,penyebaran racunatau bahan-bahanyang mudah terbakar.Tidak adapersyaratan yangdilakukan untukfrekuensi latihan.

Prosedur keadaandarurat ditulis untukskenario utama,misalnya kebakaran,ledakan, H2S,evakuasi, menyebarnya racunatau bahan-bahanyang mudah terbakardan penyakit yangdarurat. Prosedurditulis dalam manualprosedur darurat yangdidistribusikan secaraluas. Frekuensi latihan telah ditentukan.

Keanggotaan Asosiasi : Butir 9(a) dan 9(b)

Hanya prosedurdasar

Elemen 9: Manajemen HSE – ciri tambahan

Pengumuman Pelelangan Collective Number EP25-S13LL0004A-P17

Pengadaan :

Proyek/Unit Kerja :Kontraktor KKS :

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama :Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama PT/KOPERASI :

Alamat :Telepon/Fax :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.

Region JawaPT PERTAMINA EP

LAMPIRAN NO. PQ-001

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan............................................................................... (sesuai akte pendirian/perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya).

TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSETPORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/PQ_001

2.

3.

4.

A. Data AdministrasiA.1. Umum1.

2.3.

4.

A.2. Ijin Usaha

Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yangberkaitan dengan kondite profesional saya;Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

Nama (PT/KOPERASI)

surat kuasa dan tanggalnya).Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalampengawasan pengadilan;

(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya)

No. Telpon

Status

Alamat Kantor Pusat

No. Fax

Pusat atau CabangAlamat

No. Telpon

No. Fax

E-mail

E-mail


1

2

3

4

A.3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1

2

A.4. Pengurus :a. Komisaris (untuk PT):

Jenis Ijin Usaha

a. Nomor Akta

Nomor

Tanggal Masa Berlaku

Instansi pemberi ijin usaha

Akte Pendirian PT/Koperasi

b. Tanggalc. Nama Notaris

b. Tanggal

c. Nama Notaris

d. Pengesahan dari

d. Pengesahan dari

Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta


( )

No.123

b. Direksi/Penanggungjawa/Pengurus Perusahaan

No.123

B. Data KeuanganB.1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Warganegara Indonesia/Asing % saham

1

2

3

4

5

…

No. KTPNama Jabatan dalam perusahaan

No. KTPNama

Jabatan dalam perusahaanNama No. KTP


B.2. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal ..........Bulan ……..........Tahun.......... (dalam ribuan rupiah / USD)

I IV Utang jangka pendek

- - Utang dagang - - Utang pajak - - Utang lainnya - Jumlah (d)

-

V Utang jangka panjang (e)

II-

- VI Kekayaan bersih

- (a+b+c) – (d+e)

Bank

Inventaris

Kas

Gedung-gedung

Persediaan Barang

Jumlah (b)

Jumlah (a)

Aktiva Tetap Peralatan dan mesin

Pekerjaan dalam Proses

Piutang *)

Aktiva Lancar PASIVAAKTIVA


III

*)Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp/USDPiutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp/USD

Jumlah : Rp/USD

…………., tanggal ………………….PT/KoperasiDirektur Utama /Penanggungjawab Perusahaan

meterai Rp 6.000,0

Nama Jelas.

Jumlah

Jumlah (b)

Aktiva lain (c)

Jumlah


B.3. Pajak

1

2

3

C. Data PersonaliaTenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan).

melampirkan bukti pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN

Nomor/Tanggal Laporan bulanan Pph / PPN tiga bulan terakhir

Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir

Nomor Pokok Wajib Pajak


D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

Catatan:Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti suratpemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.


ep25-s13ll0005a pemasangan kabel

Documents