ENDOPHTHALMITIS

A. DEFINISI

Endoftalmitis merupakan suatu kondisi peradangan mata yang berat dapat

berakibat hilangnya penglihatan ataupun dapat berdampak hilangnya fungsi estetik

mata. Hal ini dapat terjadi akibat respon mediasi system imun terhadap antigen

(sterile endophthalmitis) ataupun akibat dari suatu infeksi.1,2

Endoftalmitis ditandai oleh suatu peradangan pada segmen anterior dan

posterior mata yang terjadi sebagai suatu akibat dari infeksi bakteri atau jamur.

Beberapa ahli mendefinisikan edoftalmitis sebagai infeksi bakteri atau jamur pada

corpus vitreus atau cairan bilik mata. Hal tersebut tidak pernah diakibatkan oleh

infeksi virus ataupun parasit, dan sebagai penyebab utama adalah inflamasi pada

retina ataupun uvea yang menyebabkan retinitis dan uveitis. Secara garis besar

endoftalmitis klasifikasikan mejadi Endoftalmitis Endogen dan Endoftalmitis

Eksogen.1,2,3

(Peradangan pada segmen anterior, edema kornea, dan hypopyon pd bacterial endoftalmitis)

B. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat kasus endoftalmitis jarang terjadi, hanya 2-15% dari

semua kasus endoftalmitis. Kejadian per tahunnya dapat dirata-ratakan yaitu 5 per

10.000 pasien rawat inap. Dalam kasus unilateral, mata kanan dua kali lebih mungkin

untuk terinfeksi dibandingkan mata kiri. Hal tersebut mungkin dikarenakan lokasi

yang lebih proksimal untuk arah aliran darah arteri dari arteri anonima dextra ke

arteri carotis dextra. 4

Sejak tahun 1980, infeksi candida dilaporkan pada pengguna narkoba IV telah

meningkat. Jumlah orang yang beririko dapat meningkat karena penyebaran AIDS,

pengguna immunosupresan, ataupun prosedur yang lebih invasive seperti

transplantasi sumsung tulang.4

Sebagian besar kasus endoftalmitis eksogen yaitu sekitar 60% terjadi setelah

operasi intraokuler. Endoftalmitis eksogen akibat proses operatif ini biasanya dimulai

dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di Amerika Serikat, endoftalmitis post

operasi katarak yang paling sering terjadi yaitu sekitar 0,1-0,3% dari operasi lain

yang juga dapat menimbulkan komplikasi ini. Hal tersebut meningkat selama 3 tahun

terakhir. Endoftalmitis juga dapat terjadi setelah injeksi intravitreal diperkirakan

sekitar 0,029% dari 10.000 suntikan.Endoftalmitis pasca trauma terjadi 4-13% dari

semua cedera mata tembus. Keterlambatan penanganan cedera tembus memiliki

hubungan erat terhadap peningkatan insiden endoftalmitis.4

Komplikasi setelah operasi filtrasi anti-glaukoma berikisar sekitar 10%,

sedangkan jumlah kasus dengan insiden yang lebih kecil yaitu pada operasi

Keratoplasty, vitrectomy, implantasi lensa intraokuler sekunder. Hanya 2-8% dari

kasus endoftalmitis yang diakibatkan oleh infeksi endogen.

C. ETIOLOGI4

Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang

disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto

imun (non infeksi):

Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat bersifat:

a. Endogen

Individu yang berisiko terkena endoftalmitis endogen biasanya memiliki

faktor komorbiditas yang mempengaruhi mereka untuk terinfeksi.

Termasuk kondisi seperti Diabetes mellitus, gagal ginjal kronis,

gangguan katup jantung, lupus eritematosus sistemik¸AIDS, Leukimia,

Ca Gastrointestinal, neutropenia, limfoma, hepatitis alkoholik, dan

transplantasi sumsum tulang.

Prosedur invasive yang dapat menyebabkan terjadinya bakteremia seperti

hemodialisa, kateterisasi kandung kemih, endoskopi gastrointestinal,

pemberian nutrisi parenteral total, kemoterapi, dan prosedur dentis juga

dapat menyebabkan endoftalmitis.

Trauma non-ocular atau operasi seperti katup jantung prostetik,

imunosupresor, dan penyalahgunaan obat intravena mungkin juga

sebagai faktor predisposisi endoftalmitis endogen.

Sumber endoftalmitis dapat termasuk meningitis, endokarditis, infeksi,

saluran kemih, dan infeksi luka. Selain itu faringitis, infeksi paru, arthritis

septic, pielonefritis, dan abses intra-abdominal juga terlibat sebagai

sumber infeksi.

Candida atau jamur dapat ditemukan sekitar 50% dari semua kasus

endoftalmitis endogen. Candida Albicans adalah penyebab paling sering

yaitu sekitar 75-80%, Aspergillosis penyebab jamur tersering kedua

terutama pada pengguna narkoba IV. Species yang jarang adalah species

Turulopsis, sporotrichum, Cryptococcus, Coccidioides dan mucor.

(Fungal Endophthalmitis)

Gram(+) yang paling sering adalah S.aureus, yang paling sering terlibat

dengan infeksi kulitatau penyakit sistemik yang kronis seperti diabetes

mellitus, atau gagal ginjal. Spesies streptococcus pneumonia,

streptococcus viridians, dan streptococcus grup A juga sering terjadi.

Spesies streptococcus lainnya, kelompok B pada bayi baru lahir dengan

meningitis atau kelompok G pada pasien usia lanjut dengan infeksi luka

atau keganasan juga telah diisolasi. Bacillus cereus telah terlibat dalam

penyalahgunaan narkoba suntikan. Clostridium telah terlibat dalam

hubungan dengan carcinoma usus.

Bakteri gram negatif adalah etiologi bakteri lain dari endoftalmitis. E.

Coli yang paling sering diantar bakteri gram negatif lainnya.

Haemophilus influenza, Neisseria meningitides, Kleibsellapneumoniae,

Spesies serratia, dan Pseudomonas aeruginosa juga dapat menyebabkan

endoftalmitis endogen.

Asteroides Nocardia, spesies Actinomyces, dan Mycobacterium

tuberculosis adalah bakteri asam-cepat yang dapat menyebabkan

endophthalmitis endogen.

b. Eksogen

Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi

sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang

membuka bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola

mata1,3.

Organisme yang berada di konjungtiva, palpebra, ataupun pada silia saat

dilakukan operasi biasanya dapat menimbulkan endoftalmitis pasca

operasi.

Sebagian besar kasus endoftalmitis eksogen meningkat pasca operasi atau

pasca trauma tembus pada mata. Endoftalmitis pasca operasi adalah

kasus yang paling sering terjadi. Dari kasus-kasus tersebut 90% bakteri

Gram Positif sebagi penyebab sperti Staphylococcus yang berada pada

konjungtiva.

Penyebab tunggal yang paling sering dari endoftalmitis eksogen adalah

Staphylococcus epidermidis yang merupakan flora normal kulit dan

konjungtiva. Selain itu dapat juga disebabkan oleh Staphylococcus

Aureus dan spesies streptococcus.

Sedangkan bakteri gram negatif yang paling sering menyebabkan

endoftalmitis pascaoperasi adalah Pseudomonas aeruginosa dan spesies

Haeomopilus.

Meskipun sangat jarang, namun endoftalmitis pasca operasi juga dapat

disebabkan oleh jamur seperti Candida, Aspergillus, dan species

Penicillium.

c. Endoftalmitis Traumatik

Bakteri atau jamur dapat masuk ke mata saat trauma terjadi.

Endoftalmitis dapat terjadi sekitar 13 % kasus trauma tembus. Saat

trauma tembus, objek yang digunakan biasanya telah terkontaminasi

beberapa agen infeksius.

Bakteri penyebab endoftalmitis trauma yang paling sering ditemukan

adalah Staphylococcus, streptococcus, dan spesies Bacillus.

Pasien dengan trauma tembus sangat berisiko terjadi endoftalmiti seperti

murni cedera kornea, benda asing intraocular, rupture lensa, ataupun

tusukan jarum saat tindakan operatif.

D. PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal, barrier pembuluh darah memberikan pertahanan dan

kekebalan alami terhadap agen infeksius.

Dalam kasus endophthalmitis endogen, dimana organisme atau agen infeksius

akan beredar bersama dengan sirkulasi darah. Hal tersebut dapat ditemukan pada

pasien bakteremia pada kasus endokarditis. Bakteri akan menginvasi langsung

endotel pembuluh darah barrier pada mata. Destruksi jaringan intraokuler dapat

terjadi akibat invasi langsung oleh organism tersebut atau dari mediator radang

respon imunologi.

Endophthalmitis mungkin dapat bermula dari nodul putih pada kapsul lensa,

iris, retina, atau koroid. Hal tersebut juga dapat terjadi seperti radang semua jaringan

mata, yang mengarah ke bola mata dengan kondisi penuh dengan eksudat purulen.

Selain itu, radang dapat menyebar melibatkan jaringan lunak orbital.

Selain itu prosedur operatif dapat mengganggu integritas bola mata yang

dapat menyebabkan endophthalmitis eksogen seperti operasi , katarak, glaukoma,

retina, keratotomi radial, intravitreal.

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan

objektif yang didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

a. Subjekif

Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah1,3,4:

Fotofobia

Nyeri pada bola mata

Penurunan tajam penglihatan

Nyeri kepala

Mata terasa bengkak

Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka:

Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai

dengan atau tanpa disertai penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya

kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita

perlu di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang

dideritanya. Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di

antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan

dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat

menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen

adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan

pielonefritis3. untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang

adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya.

(Endoftalmitis pada Mata Psedufofaki)

b. Objektif

Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata

yang terkena dan derajat infeksi/peradangan2. Pemeriksaan yang dilakukan adalah

pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi kelainan fisik yang dapat ditemukan

dapat berupa3:

Udem Palpebra Superior

Injeksi Konjungtiva

Hipopion

Udem Kornea

Vitritis

Discharge Purulen

Kemosis

Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam corpus vitreus

ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam

badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik.1

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat

spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan

waktu 48 jam – 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari3,4:

Cairan dari COA dan corpus vitreous

Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh

sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat, maka

dapat dilakukan pemeriksaan USG mata.

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola

mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah

infeksi telah mencapai retina3.

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti

kuman penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat

menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan

penunjang tersebut dapat berupa3

Pemeriksaan daerah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin.

Foto rontgen thoraks

USG jantung

Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja

G. DIAGNOSIS

Dengan mengetahui gejala subjektif dan gejala objektif yang didapatkan dari

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis endoftalmitis sudah

dapat ditegakkan.

H. PENATALAKSANAAN

Antibiotik yang sesuai dengan organisme penyebab.

Steroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara sistematik, yang

digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis.

Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi

aliran darah pada mata dan mencegah terjadinya sinekia.

Tindakan Vitrektomi.

Keadaan visus yang buruk pada endoftalmitis, dikarenakan virulensi

mikroorganisme penyebab yang memiliki enzim proteolitik dan produk toksin yang

dapat merusak retina, serta kemampuan multiplikasi yang cepat, juga jarak antara

ditegakkannya diagnosis sampai pada saat terapi diberikan. Oleh karena itu

pengobatan ditujukan bukan untuk memperbaiki visus, tapi untuk mengatasi proses

inflamasi yang terjadi, serta membatasi infeksi agar tidak terjadi penyulit dan keadaan

yang lebih berat.

Teknik pengobatan pada endoftalmitis adalah dengan secepatnya memulai

pemberian antibiotik empiris yang sudah terbukti efektif terhadap organisme spesifik

yang diduga secara intravitreal dengan dosis dan toksisitas yang diketahui.

Pada endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri, terapi obat-obatan secara

intraviteral merupakan langkah pertama yang diambil. Pemberian antibiotik

dilakukan secepatnya bila dugaan endoftalmitis sudah ada, dan antibiotik yang sesuai

segera diberikan, bila hasil kultur sudah ada. Antibiotik yang dapat diberikan dapat

berupa antibiotik yang bekerja terhadapa membran set, seperti golongan penicilin,

Cephalosporin dengan antibiotik yang dapat menghambat sintesa protein dengan

reseptor ribosomal, seperti golongan Chloramphenicol, Aminoglycosida.

Antibiotik tersebut dapat diberikan secara dosis tunggal ataupun kombinasi.

Kombinasi yang dianjurkan adalah gabunan antara golongan aminoglikosida. Pilihan

kombinasi tersebut merupakan yang terbaik, karena:

Toksisitas minimal terhadap retina dan jaringan ocular

Kombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan pemberian

antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnya.

Sebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan

intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit di identifikasi dari

endoftalmitis.

Biasanya endoftalmitis fungal terdiagnosis bila pasien setelah pemberian

antibiotik dosis tunggal atau kombinasi tidak berespon. Ataupun ditemukan faktor-

faktor predisposisi seperti, pasien sedang dalam pengobatan antibiotik spektrum luas

dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan ataupun dalam keadaan

imunitas yang buruk.

Terapi steroid pada penyakit mata adalah untuk mengurangi inflamasi yang

disertai eksudat dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Kedua efek ini penting

untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana

prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat ini

pemberian kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah

banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian

Dexamethason dalam menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang

dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata3. Dexamethason dapat diberikan secara

intravitreal dengan dosis 400ug dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis3.

Pemberian Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri,

stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah dan melepas sineksia serta

mengistirahatkan iris dan benda siliar yang sedang mengalami infeksi.

Pada kasus yang berat dapat dilakukan Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan

untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang

berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan

membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan ablasi, serta

mengembalikan kejernihan vitreous4.

I. PROGNOSIS

Prognosis kasus endoftalmitis sangat bervariasi tergantung dari agen

penyebabnya. Ketajaman visual pada saat diagnosis dan diketahuinya agen

penyebabnya sudah dapat diprediksi kemungkinannya. Infeksi streptococcus

cenderung lebih buruk dibandingkan infeksi Staphylococcus Koagulasi Negatif.

Hasil endoftalmitis endogen lebih buruk dibanding dengan endoftalmitis

eksogen karena karakteristik dari organisme penyebab. Dan hal tersebut juga

tergantung pada virulensi, pertahanan tubuh ataupun keterlambatan diagnosis.

Pasien dengan trauma pada bola mata yang disebabkan oleh infeksi Bacillus

biasanya menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang lebih progresif. Pada

penelitian vitrectomi endoftalmitis didapatkan 74% pasien yang dapat mengalami

perbaikan tajam penglihatan sekitar 20/100 atau lebih baik.

Prognosis juga dapat tergantung pada kondisi kesehatan pasien, seperti pada

penelitian yang membuktikan kondisi akan lebih buruk pada pasien yang menderita

diabetes melitus.