en gianyar...e. ruang penyimpanan arsip f. ruang tunggu g. halaman parkir 9. kompetensi pelaksanaan...

I

NY

PAD ntAs PEr{AHT

EN GIANYAR

TEHTA}IC

R TELRYRNRH

ARAAII TBtJtI[ NO

TUSAH BUPATI GIAIIYARnroR 6ofE-13/HKl 2019*

fr

, !?*"!*

r**

,ki-. -.:

ra rtt+ l

t'* ::'s

IrlJr 3

I .|t

7 -l

-tv

-,t"s{

n

-

Fi t

*,-ry

F

STANDAR PELAYANAN

IZIN JASA KONTRUKSI (IUJK)

A. Prosedur penyampaian pelayanan (service delivery)

1. Persyaratan : - Rekomendasi PUPR

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Jangka waktu penerbitan izin selama 5 hari kerja, terhitung sejak

segala persyaratan administrasi, tehnis dan materialnya terpenuhi

lengkap dan benar.

4. Biaya/Tarif : Bebas Retribusi

5. Produk

Pelayanan

: Izin Jasa Kontruksi

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447

E-mail : [email protected]

Website : www.dpmptsp.gianyarkab.go.id

B. Prosedur pengelolaan pelayanan di internal organisasi (manufacturing)

7. Dasar Hukum : a. Bahwa Berdasarkan amanat Pasal 14 Peraturan Pemerintah

Nomor 28 Tahun 2002 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa

Kontruksi, telah ditetapkan Keputusan Menteri Permukiman dan

Prasarana Wilayah Nomor 369/KPTS/M/2001 tentang Pedoman

PemberianIzin Usaha Jasa Kontruksi Nasional

b. Bahwa Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah

Nomor 369/KPTS/M/2001 sudah tidak sesuai dengan kondisi dan

dinamika perkembangan jasa kontruksi saat ini sehingga perlu

disempurnakan

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan MenteriPekerja

Umum

d. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009

e. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Pekerja Umum

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :

a. Perangkat komputer

b. Alat Tulis Kantor

c. Sistem Informasi Manajemen Perizinan Terpadu

d. Blanko / formulir izin

e. Brosur pengurusan izin

f. Papan informasi prosedur dan persyaratan izin

g. Telepon

h. Website

Prasarana / fasilitas :

a. Loket Informasi

b. Loket Administrasi Perizinan ( Front Office ) dan Tim

Teknis Perizinan ( Back Office )

c. Loket Pengaduan

d. Loket Pengambilan Izin

e. Ruang Penyimpanan Arsip

f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan

: a. Sarjana Teknik, Hukum, Ekonomi

b. D3 Arsitek, Akuntansi, Perpajakan

c. SMA, SMK

d. Memahami peraturan Perundang-undangan yang berlaku

e. Lulus diklat PTSP

f. Mampu Mengoperasikan komputer

10. Pengawasan

Internal

: Dilakukan oleh atasan langsung secara berjenjang

Dilakukan secara kontinyu

11. Jumlah

Pelaksana

: 9 Orang

12. Jaminan

Pelayanan

: Pelayanan didukung oleh petugas yang berkompeten dengan prinsip

pelayanan yang prima

13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan

: 1. Suratizin/surat keputusan izin dibubuhi tanda tangan serta cap

stempel basah, sehingga dijamin keasliannya

2. Surat izin/surat keputusan izin menggunakan kertas berkop Dinas

3. Pada SK izin dilengkapi juga dengan berkode

14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana

: Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran penerapan

14 komponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang- kurangnya

setiap 1 tahun sekali

STANDAR PELAYANAN

IZIN Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung ( SLF )


1. Persyaratan : - Rekomendasi PUPR

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan



lengkap dan benar.

4. Biaya/Tarif : Bebas Retribusi 5. Produk

Pelayanan

: Izin Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Pelayanan Izin berpedoman pada :

a) Permen PU No. 20/PRT/M/2011

b) Perda Kab. Gianyar No. 16/2012

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi

b. Loket Administrasi Perizinan ( Front Office ) dan Tim Teknis

Perizinan ( Back Office )

c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



c. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 9 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




C. IZIN PRINSIP

A. Prosedur penyampaian pelayanan

1. Persyaratan : a. Rekomendasi instansi teknis

b. Izin Warga

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Jangka waktu penerbitan izin selama 5 hari kerja, terhitung sejak segala

persyaratan administrasi, tehnis dan materialnya terpenuhi lengkap dan

benar.


5. Produk

Pelayanan

: Izin Lokasi

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 942230

HP/SMS : 08123711758 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 Tentang Penataan Ruang;

2. Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 16 Tahun 2009, tentang

Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi Bali (Lembaran Daerah

Propinsi Bali Tahun 2009 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah

Provinsi Bali Nomor 15).

3. Keputusan Gubernur Bali Nomor 16 Tahun 2002 tentang Rencana

Detail Tata Ruang Kawasan Sepanjang Jalan Alteri Tohpati

Kusamba.

4. Peraturan Daerah Kabupaten Gianyar Nomor 16 Tahun 2012

Tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Gianyar Tahun

2012-2032 (Lembaran Daerah kabupaten Gianyar Tahun 2012

Nomor 16)

5. Keputusan Bupati Gianyar Nomor 289 Tahun 2003 tentang

Penetapan dan Pematokan Batas-batas Radius Kawasan Suci dan

Tempat Suci di sepanjang Pantai Gumicik – Lebih Kabupaten

Gianyar;

Nomor

Antrian

Menyerahkan berkas

dan tanda terima

berkas

Loket Pengambilan

Izin

Pemohonan Proses

Perizinan

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



c. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 3 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




StandarPelayanan

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)


1. Persyaratan : a. Dokumen Lingkungan – BLH

b. Status Tanah / Pelunasan Pajak – BPKAD

c. Gambar bangunan

d. Tanda Tangan penyanding

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan



lengkap dan benar.

4. Biaya/Tarif : Biaya tarif sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gianyar Nomor

14 Tahun 2012 dan Peraturan Daerah Kabupaten Gianyar nomor 2

Tahun 2015.

5. Produk

Pelayanan

: IMB

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447





a. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Tingkat I Bali Nomor

4/PD/DPRD Tahun 1974 tentang Bangun-Bangunan (Lembaran

Daerah Propinsi Daerah Tingkat I Bali Tahun 1977 Nomor 59, Seri

C Nomor 3).

b. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Gianyar Nomor 13

Tahun 1998 Tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan

(Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Gianyar Tahun

1998 Nomor 6, Seri B Nomor 2).

c. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Gianyar Nomor 4

Tahun 1998 tentang Larangan Mendirikan Bangun-bangunan pada

Jalur Sebelah Menyebelah Sepanjang Jalan dalam Wilayah Daerah

Kabupaten Daerah Tingkat II Gianyar (Lembaran Daerah

Kabupaten Gianyar Tahun 1998 Nomor 11,Seri D Nomor 7).

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



c. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 9 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




STANDAR PELAYANAN

IZIN SITU


1. Persyaratan : a. Status Tanah

b. IMB

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan



lengkap dan benar.


5. Produk

Pelayanan

: Izin SITU

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447





a. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 Tentang Penataan Ruang;

b. Peraturan Menteri Negara Agraria /Kepala Badan Pertanahan

Nasional Nomor 2 Tahun 1999 tentang izin Lokasi.

c. Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 16 Tahun 2009, tentang

Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi Bali (Lembaran Daerah

Propinsi Bali Tahun 2009 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah

Provinsi Bali Nomor 15).

d. Keputusan Gubernur Bali Nomor 16 Tahun 2002 tentang Rencana

Detail Tata Ruang Kawasan Sepanjang Jalan Alteri Tohpati

Kusamba.

e. Keputusan Bupati Gianyar Nomor 513 Tahun 2002 tentang

Rencana Tata Ruang Kawasan Pariwisata Ubud.

f. Keputusan Bupati Gianyar Nomor 227 Tahun 2002 tentang

Rencana Detail Tata Ruang Kawasan Pariwisata Lebih.

g. Keputusan Bupati Gianyar Nomor 289 Tahun 2003 tentang

http://www.dpmptsp.gianyarkab.go.id/

Penetapan dan Pematokan Batas-batas Radius Kawasan Suci dan

Tempat Suci di sepanjang Pantai Gumicik – Lebih Kabupaten

Gianyar;

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



c. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 5 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Reklame


1. Persyaratan : 1. Foto Copy KTP

2. Gambaran Design Kontruksi Reklame

3. Surat Penyertaan Jaminan Bongkar Sendiri ( Bila Tidak

Membayar Uang Jaminan Bongkar )

4. Gambaran Situasi dan Denah Lokasi

5. Surat Kuasa ( Bila Di Urus Pihak Ketiga )

6. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Lingkungan

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Reklame : 5 Hari Kerja

4. Biaya/Tarif : Dikenakan Sesuai dengan Peraturan Bupati Gianyar No 12 Tahun

2010 Tentang Hasil perhitungan mulai sewa pajak Reklame, Tanggal

1 April 2010 , Dipungut Oleh BPKAD

5. Produk

Pelayanan

: a. Izin Reklame

b. Stiker

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Gianyar No. 9 Tahun 2010 Tentang

Pajak Reklame , tgl 1 April

2 Peraturan Bupati Gianyar No. 12 tahun 2010 Tentang Hasil

Perhitungan Nilai Sewa Pajak ReklameTanggal 1 April 2010

3 Peraturan Bupati Gianyar No 76 Tahun 2014 Tentang Pengenaan

Biaya Jaminan Pembongkaran Terhadap Penyelenggaraan Papan

Reklame Tanggal 23 Desember 2014

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan

: A. Sarjana Hukum, Sarjana Sosial , Sarjana Pendidikan , Akutansi

B. D3 Akutansi, Perpajakan

C. SMA, SMK

D. Memahami peraturan perundang-undangan yang berlaku

E. Lulus Diklat PTSP

F. Mampu mengoperasikan komputer

10. Pengawasan

Internal

: 1. Dilakukan oleh atasan langsung secara berjenjang

2. Dilakukan Secara Kontinyu

11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan



2. Surat izin/surat keputusan izin menggunakan kertas berkop

Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana


14 komponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-

kurangnya setiap 1 tahun sekali

Standar Pelayanan

Tanda Daftar Industri ( TDI )


1. Persyaratan : Perusahaan Perseroan adalah :

a. Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan = 1 set;

b. Copy Keputusan, Pengesahan Badan Hukum dari Menteri

Kehakiman dan HAM = 1 set ;

c. Copy KTP pemilik/dirut penanggung jawab perusahaan = 2 lbr;

d. Copy NPWP perusahaan = 1 Lbr;

e. Copy SITU = 1 Lbr;

f. Laporan Keuangan Perusahaan = 1 Lbr;

g. Pas Photo Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

Perusahaan berbentuk Kopersai adalah :

a. Copy Akta Notaris Pendirian Koperasi = 1 Lbr;


Koperasi = 1 Lbr;

c. Copy KTP Pengurus Koperasi = 1 Lbr;

d. Copy NPWP Koperasi = 1 Lbr;




Perusahaan Berbentuk Perseorangan adalah :

a. Copy KTP pemilik / dirut / penanggung jawab perusahaan = 1

Lbr;

b. Copy NPWP perusahaan = 1 Lbr;

c. Copy SITU = 1 Lbr;

d. Laporan Keuangan Perusahaan = 1 Lbr;

e. Pas Photo Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

Berkas difotokopy

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Tanda Daftar Industri ( TDI )

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Perda Kabupaten Gianyar No. 6 Tahun 2012

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan

: A. Sarjana Hukum, Ekonomi, Akutansi, dan Komputer

B. D3 Akutansi dan Perpajakan

C. SMA dan SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 8 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan izin Usaha Industri ( IUI )


1. Persyaratan : Perusahaan Perseroan adalah :

a. Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan = 1 set;


Kehakiman dan HAM = 1 set;

c. Copy KTP pemilik/dirut penanggung jawab perusahaan = 1 lbr;

d. Copy NPWP perusahaan = 1 Lbr;




Perusahaan berbentuk Kopersai adalah :

a. Copy Akta Notaris Pendirian Koperasi = 1 Lbr;


Koperasi = 1 Lbr;

c. Copy KTP Pengurus Koperasi = 1 Lbr;

d. Copy NPWP Koperasi = 1 Lbr;




Perusahaan Berbentuk Perseorangan adalah :

a. Copy KTP pemilik / dirut / penanggung jawab perusahaan = 1

Lbr;

b. Copy NPWP perusahaan = 1 Lbr;

c. Copy SITU = 1 Lbr;

d. Laporan Keuangan Perusahaan = 1 Lbr;

e. Pas Photo Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

Berkas difotokopy

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Usaha Industri (IUI)

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Perda Kabupaten Gianyar No. 6 Tahun 2012

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA dan SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 8 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP)


1. Persyaratan : Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) adalah :

a. Surat Permohonan SIUP = 1 Set ;

b. Profil Perusahaan ( Profile Company )

c. Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan = 1

Set ;

d. Copy Keputusan Pengesahan Badan Hukum dan Persetujuan

Perubahan Akta Perusahaan dari Menteri Kehakiman dan HAM

= 1 lembar ;

e. Copy Surat izin Tempat Usaha( SITU )

f. Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Direktur / Penanggung

jawab perusahaan = 1 lembar ;

g. Copy NPWP perusahaan = 1 lembar ;

h. Laporan Keuangan Perusahaan ( Neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;

i. Pas Foto berwarna direktur / penanggung jawab perusahaan

ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ;

j. Daftar Karyawan, denah lokasi perusahaan = 1 lembar ;

Perusahaan Berbentuk Persekutuan ( CV, Fa ) adalah :


b. Profil Perusahaan ( Company Profile )

c. Copy Akta Notaris Pendirian dan Akta Perubahan Perusahaan

yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri = 1 lembar ;

d. Copy Surat izin Tempat Usaha ( SITU )

e. Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Pimpinan / penanggung


f. Copy NPWP perusahaan = 1 lembar ;

g. Laporan Keuangan Perusahaan ( neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;

h. Pas photo berwarna pimpinan / penanggung jawab perusahaan

ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

i. Daftar Karyawan, denah lokasi perusahaan = 1 lembar ;

Perusahaan Berbentuk Koperasi adalah :


b. Profil Koperasi / Perusahaan ( Company Profile ) = 1 lembar ;

c. Copy Akta Pendirian Koperasi dan Akta Perubahan yang telah

mendapat surat Keputusan dari instansi berwenang = 1 set ;

d. Copy Surat izin Tempat Usaha( SITU

e. Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Pengurus / penanggung

jawab Koperasi = 1 lembar ;

f. Copy NPWP Koperasi = 1 lembar ;

g. Laporan Keuangan Koperasi ( Neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;

h. Pas photo berwarna penanggung jawab Koperasi ukuran 4 x 6

cm sebanyak 3 lembar

i. Daftar Karyawan dan denah lokasi Koperasi = 1 lembar ;

Perusahaan Perorangan adalah :

a. Surat permohonan ( PO )

b. Profil Perusahaan ( Company Profile ) = 1 set;

c. Copy Surat izin Tempat Usaha( SITU )

d. Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Pimpinan / penanggung


e. Copy NPWP perusahaan = 1 lembar ;

f. Untuk pedagang di Pasar umum yang menempati los, blok, kios

milik pemerintah Kabupaten Gianyar, SITU dapat diganti

dengan Surat Keterangan Tempat Usaha ( SKTU ) Kepala Pasar

setempat

g. Laporan Keuangan Perusahaan ( Neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;


ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar


Berkas difotokopy

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: SIUP : 3 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat izin Usaha Perdagangan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : a. Undang - Undang No. 28 Tahun 2009

b. Undang - Undang No. 40 Tahun 2007

c. Perda Kabupaten Gianyar No. 4 Tahun 2012

d. Perbup Gianyar No. 60 Tahun 2015

e. Permendag no 14/M-DAK/Per3/2016

f. Permendag No. 07/M-DAG/PER/2/2017

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA dan SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 8 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan

: 1. Surat izin/surat keputusan izin dibubuhi tanda tangan serta cap



Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)


1. Persyaratan : Perseroan Terbatas (PT) adalah :

a. Surat Permohonan = 1 Set ;

b. Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan =

1 Set ;

c. Copy Keputusan Pengesahan dan Persetujuan Perubahan Badan

Hukum dari

Menteri Kehakiman dan HAM = 1 lembar ;

d. Copy Izin tetap Hotel/Restoran/Bar/Rumah Makan/Supermarket

dari instansi yang berwenang = 1 lembar ;

e. Copy ITP-MB = 1 lbr

f. Copy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) = 1 lembar ;

g. Copy KTP dirut / pimpinan / penanggung jawab perusahaan = 1

lembar ;

h. Copy NPWP perusahaan = 1 lembar ;

i. Laporan Keuangan Perusahaan ( Neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;

j. Pas Foto berwarna dirut / pimpinan / penanggung jawab

perusahaan ukuran 4 x 6

sebanyak 3 lembar

k. Daftar Karyawan, denah lokasi perusahaan dan daftar minuman

beralkohol yang

dijual = 1 lembar ;

l. Profil Perusahaan ( Company Profile )

Perusahaan Persekutuan ( CV, Fa ) adalah :

a. Surat Permohonan = 1 set ;

b. Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan

yang telah

didaftarkan pada Pengadilan Negeri = 1 set ;

c. Copy Izin tetap Hotel/Restoran/Bar/Rumah Makan/Supermarket


d. Copy ITP-MB 1 lbr

e. Copy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) ;

f. Copy KTP pimpinan / penanggung jawab perusahaan = 1 lembar

;


h. Laporan Keuangan Perusahaan ( neraca ) periode terakhir = 1

set ;

i. Pas photo berwarna pimpinan / penanggung jawab perusahaan

ukuran 4 x 6 cm

sebanayak 3 lembar

j. Daftar karyawan, denah lokasi perusahaan dan daftar minuman

beralkohol yang

dijual = 1 lembar ;

k. Profil Perusahaan ( Company Profile )


a. Surat permohonan = 1 set ;

b. Copy Izin tetap Hotel/Restoran/Bar/Rumah Makan/Supermarket


c. Copy ITP-MB 1 lbr

d. Copy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) = 1 lembar ;

e. Copy KTP pimpinan / penanggung jawab perusahaan = 1 lembar

;


g. Laporan Keuangan Perusahaan tahun terakhir = 1 set ;


ukuran 4 x 6 cm

sebanayak 3 lembar

i. Daftar Karyawan, denah lokasi perusahaan dan daftar minuman

beralkohol yang

dijual = 1 lembar ;

j. Profil Perusahaan ( Company Profile )

Berkas difotokopy

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: SIUP-MB : 10 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Perda Kabupaten Gianyar No. 13 Tahun 2012

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA dan SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 8 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




StandarPelayanan

IZIN ITP-MB


1. Persyaratan : a. SITU

b. Izin Operasional

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan



lengkap dan benar.

4. Biaya/Tarif : Retribusi

5. Produk

Pelayanan

: ITP MB

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447





a. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 Tentang Penataan Ruang;

b. Peraturan Menteri Negara Agraria

/KepalaBadanPertanahanNasionalNomor 2 Tahun 1999

tentangizinLokasi.

c. PeraturanDaerahPropinsi Bali Nomor 16 Tahun 2009,

tentangRencana Tata Ruang Wilayah Provinsi Bali

(LembaranDaerahPropinsi Bali Tahun 2009 Nomor 16,

TambahanLembaranDaerahProvinsi Bali Nomor 15).

d. KeputusanGubernur Bali Nomor 16 Tahun 2002

tentangRencanaDetail Tata RuangKawasanSepanjang Jalan

AlteriTohpatiKusamba.

e. KeputusanBupatiGianyarNomor 513 Tahun 2002 tentangRencana

Tata RuangKawasanPariwisataUbud.

f. KeputusanBupatiGianyarNomor 227 Tahun 2002

tentangRencanaDetail Tata RuangKawasanPariwisataLebih.

g. KeputusanBupatiGianyarNomor 289 Tahun 2003

tentangPenetapan dan Pematokan Batas-batas RadiusKawasanSuci

dan TempatSuci di sepanjangPantaiGumicik –

LebihKabupatenGianyar;

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



c. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 3 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Sementara Penyimpanan Bahan Bakar Minyak


1. Persyaratan : Baru :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

3. Foto Copy Rekomendasi Dari Pertamina

4. Foto Copy NPWP

5. Pas Foto Berwarna Berukuran 4 x 6 Sebanyak 2 Lembar

Perpanjang :

1. Izin Asli Penyimpanan Sementara BBM Sebelumnya

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku


4. Pas Foto berwarna Ukuran : 4 x 6 Sebanyak 2 lembar

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Sementara Penyimpanan Bahan Bakar Minyak : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Sementara Penyimpanan Bahan Bakar Minyak

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Surat Gubernur Bali Nomor : 541/7773/Ekbang tertanggal 2 Oktober

2003, tentang Kewenangan Izin Penyimpanan Bahan Bakar Minyak

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Tanda Daftar Gudang


1. Persyaratan : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penannggung

Jawab Perusahaan yang berkewarganegaraan Indonesia

2. Fotocopy pasposr dan Keterangan Izin Tinggal Sementara

(KITAS) bagi penanggung jawab perusahaan jasa pergudangan

yang berkewargaenegaraan Asing

3. Fotocopy akta pendirian Perseroan Terbatas dan pengesahan

badan hukum dari pejabar yang berwenang dan akta

perubahannya ( Jika ada ), bagi Pemilik Gudang badan usaha

berbentuk Perseroan Terbatas.


5. Pas Photo pemilik / Penanggung Jawab sebanyak 2 ( dua )

lembar ukuran 4x6

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: TDG : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Tanda Daftar Gudang (TDG)

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Peraturan Mentri Perdagangan No. 90/M-DAG/PER/12/2014

tentang Penataan dan Pembinaan Gudang

2. Peraturan Mentri Perdagangan No. 16/M-DAG/PER/3/2016

tentang Perubahan Peraturan Mentri Perdagangan No. 90/M-

DAG/PER/12/2014 tentang Penataan dan Pembinaan Gudang

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)


1. Persyaratan : Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) adalah :

a. Surat Permohonan TDP = 1 Set ;


c. Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan =

1 Set ;

d. Copy Keputusan Pengesahan Badan Hukum dan Persetujuan

Perubahan Perusahaan

dari Menteri Kehakiman dan HAM = 1 lembar ;

e. Copy Surat izin Tempat Usaha( SITU ) = 1 lembar

f. Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Direktur / penanggung

jawab perusahaan

= 1 lembar ;


h. Laporan Keuangan Perusahaan ( Neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;

h. Daftar Karyawan, denah lokasi perusahaan = 1 lembar ;

Perusahaan Berbentuk Persekutuan ( CV, Fa ) adalah :



c. Copy Akta Notaris Pendirian dan Akta Perubahan Perusahaan

yang telah didaftarkan

pada Pengadilan Negeri = 1 lembar ;

d. Copy Surat izin Tempat Usaha( SITU ) = 1 lembar


jawab perusahaan

= 1 lembar ;


g. Laporan Keuangan Perusahaan ( neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;


Perusahaan Berbentuk Koperasi adalah :


b. Profil Koperasi / Perusahaan ( Company Profile ) = 1 lembar ;

c. Copy Akta Notaris Pendirian Koperasi dan Akta Perubahan

Perusahaan yang telah

mendapat surat Keputusan dari instansi berwenang = 1 set ;

d. Copy Surat izin Tempat Usaha( SITU ) = 1 lembar


jawab Koperasi

= 1 lembar ;

f. Copy NPWP Koperasi = 1 lembar ;

g. Laporan Keuangan Koperasi ( Neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;

h. Daftar Karyawan dan denah lokasi Koperasi = 1 lembar ;


a. Surat permohonan ( PO )

b. Profil Perusahaan ( Company Profile ) = 1 set;

c. Copy Surat izin Tempat Usaha( SITU ) = 1 lembar

d. Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Pimpinan / penanggung

jawab perusahaan

= 1 lembar ;

e. Copy NPWP perusahaan = 1 lembar ;

f. Untuk pedagang di Pasar umum yang menempati los, blok, kios

milik pemerintah

Kabupaten Gianyar, SITU / HO dapat diganti dengan Surat

Keterangan Tempat

Usaha ( SKTU ) Kepala Pasar setempat

g. Laporan Keuangan Perusahaan ( Neraca ) periode terakhir = 1

lembar ;

h. Daftar Karyawan, denah lokasi perusahaan = 1 lembar ;

Berkas difotokopy

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: TDP : 3 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Tanda Daftar Perusahaan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Perda Kabupaten Gianyar No. 5 Tahun 2012

Permendag RI No. 08/M-DAG/Per/2/2017

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA dan SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 8 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)


1. Persyaratan : Perusahaan berbentuk Izin Usaha Toko Modern adalah :

a. Blangko permohonan;

b. Photo copy surat izin prinsip;

c. Rekomendasi hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat;

d. Photo copy surat izin tempat usaha (SITU);

e. Photo copy hasil kajian lingkungan;

f. Photo copy surat izin mendirikan bangunan (IMB);

g. Photo copy akta pendirian perusahaan dan pengesahannya;

h. Rencana kemitraan dengan UMKM dan Koperasi; dan

i. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi

ketentuan yang berlaku.

Berkas difotokopy

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : a. Permen No. 70/M-DAG/Per/2013

b. Perda Kabupaten Gianyar No. 5 Tahun 2013

c. Perbup No. 4 Tahun 2016

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA dan SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 8 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Izin Dokter Hewan


1. Persyaratan : Surat Izin Praktek Dokter Hewan

1. Foto Copy KartuTanda Penduduk ;

2. Surat Keterangan Sehat;

3. Foto Copy Ijazah;

4. Foto Copy sertifikat kompetensi dari organisasi profesi

kedokteran hewan berupa SuratIzin Dokter Hewan;

5. Foto Copy Rekomendasi dari pengurus cabang organisasi

profesi

6. kedokteranhewan;

7. Foto Copy surat tanda registrasi

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Praktek Dokter Hewan : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Dokter Hewan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Pertanian Nomor : 02/Permentan/OT.140/1/2010

Tentang Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Q. Izin Penggilingan Padi Huller dan Penyosohan Beras


1. Persyaratan : 1. Fotokopi Akte Pendirian Jika berbentuk Badan Hukum

2. Keterangan Tentang Mesin-Mesin Meliputi

- Motor Penggerak ( Motor Bensin, Motor Diesel, Diesel

Generating Set )

- Mesin Pecah Kulit/Pengupasan Gabah (Rubber Roll/Roll

Karet )

- Mesin Pecah Kulit/Pengupasan Gabah ( Gedogan, Dimple

Plate, Sereen )

- Mesin Penyosoh Beras ( Mesin Selip, Horizontal, Vertical

Conelip )

- Mesin Lain-lain ( Paddy Cleaner/Pembersih Gabah, Mesin

Pelis Brusher , Grader/Mesin, dan lain-lain)


2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Penggilingan Padi Huller dan Penyosohan Beras

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 942230

HP/SMS : 08123711758 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Pertanian No. 859/Kpts/TP.250/11/98 Tentang

Pedoman Pembinaan Perusahaan Penggilingan Padi Huller dan

Penyosohan Beras

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Izin Klinik Hewan


1. Persyaratan : Izin Klinik Hewan

1. Rekomendasi dari otoritas veteriner.

2. Fotokopi kartu tanda penduduk Penanggung Jawab,

3. Fotokopi Akte pendirian badan usaha yang mengajukan

(perorangan, CV, PT, Yayasan, Koperasi, institusi);

4. Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Hewan Penanggung Jawab

5. Daftar Tenaga Medis dan Non Medis Beserta Fotokopi Surat

Izin Prakteknya

6. Denah Tempat Usaha Yang Meliputi :

a. papan nama dengan mencantumkan bentuk usaha pelayanan

jasa medik veteriner, alamat yang jelas, serta dengan ukuran

yang memadai;

b. tempat untuk menunggu klien dan pasien yang memadai;

c. ruang kerja untuk meletakkan meja periksa, uji sederhana,

peralatan medik, serta peralatan untuk menangani limbah

pelayanan kesehatan hewan;

d. sistem penerangan dan sirkulasi udara yang memadai sesuai

kapasitas;

e. sumber air bersih, sistem drainase, sistem penanganan

limbah, sistem keamanan untuk menjamin kesehatan

manusia, hewan dan lingkungan; serta

f. sistem komunikasi.

g. Memiliki kandang untuk observasi dan/atau kandang rawat

inap.

7. Fotokopi Surat izin mendirikan bangunan (IMB).

8. Fotokopi Surat Izin Tempat usaha (SITU)

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Klinik Hewan : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Klinik Hewan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447






8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Rumah Potong Hewan dan Rumah Potong Unggas


1. Persyaratan : 1. Dokumen pengelolaan limbah (disyahkan KPDL)

2. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha

3. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan

4. Fotokopi Izin Pemanfaatan Tanah

5. Salinan/fotokopi denah bangunan dan peta lokasi struktur

organisasi dan ketenagaan


2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 3 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Rumah Potong Hewan dan Rumah Potong Unggas

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. SK Mentan No. 555/KPTS.240/9/1996 tentang Syarat-syarat

Rumah Potong Hewan dan Usaha Pemotongan Hewan

2. SK Mentan No. 557/KPTS.240/1986 tentang Syarat-syarat

Rumah Potong Unggas dan Usaha Pemotongan Unggas

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Izin Pelayanan Jasa Medik Veterinier


1. Persyaratan : Izin Pelayanan Jasa Medik Veterinier Praktek Mandiri :






5. Daftar Tenaga Kerja dan Administrasinya


a. papan nama dengan mencantumkan bentuk usaha

pelayanan jasa

medik veteriner, alamat yang jelas, serta dengan ukuran

yang

memadai;

b. tempat untuk menunggu klien dan pasien yang memadai;

c. ruang kerja untuk meletakkan meja periksa, uji sederhana,

peralatan medik veteriner, lemari obat, peralatan untuk

administrasi dan rekam medik, serta peralatan untuk

menangani limbah pelayanan kesehatan hewan;

d. sistem penerangan dan sirkulasi udara yang memadai

sesuai

kapasitas;

e. sumber air bersih, sistem drainase, sistem penanganan



f. sistem komunikasi.



Izin Pelayanan Jasa Medik Veterinier Praktek Bersama




(perorangan,

CV, PT, Yayasan, Koperasi, institusi);


5. Daftar Nama Dokter Yang Praktek disana dan Fotokopi Surat

Izin Prakteknya



jasa

b. medik veteriner, alamat yang jelas, serta dengan ukuran

yang

c. memadai;

d. tempat untuk menunggu klien dan pasien yang memadai;

e. ruang kerja untuk meletakkan meja periksa, uji sederhana,

peralatan medik veteriner, lemari obat, peralatan untuk

administrasi dan rekam medik, serta peralatan untuk

menangani limbah pelayanan kesehatan hewan;

f. sistem penerangan dan sirkulasi udara yang memadai sesuai

g. kapasitas;

h. sumber air bersih, sistem drainase, sistem penanganan



i. sistem komunikasi.


2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Pelayanan Jasa Medik Veterinier

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447






8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Izin Tenaga Kesehatan Hewan, Bukan Dokter Hewan Sebagai Paramedik Veteriner


1. Persyaratan : 1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ;

2. Surat Keterangan Sehat;

3. Fotokopi ijazah sekolah kejuruan dan/atau diploma kesehatan

hewan yang menjelaskan tingkat kompetensi yang

dikuasainya;

4. Sertifikat kompetensi untuk tenaga kesehatan hewan

5. Surat pernyataan mematuhi etika dan kode etik, sesuai dengan

tingkat kompetensinya.

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Tenaga Kesehatan Hewan, Bukan Dokter Hewan Sebagai

Paramedik Veteriner

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447






8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Izin Untuk Tenaga Kesehatan Hewan Tenaga Kerja Asing


1. Persyaratan : 1. Fotokopi Surat Izin kerja

2. Surat Izin tinggal di Indonesia

3. Fotokopi Surat izin praktik sebagai dokter hewan spesialis yang

dikeluarkan oleh otoritas veteriner pusat;

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Untuk Tenaga Kesehatan Hewan Tenaga Kerja Asing

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447






8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Izin Rumah Sakit Hewan


1. Persyaratan : 1. Rekomendasi dari otoritas veteriner.





5. Daftar Tenaga Medis dan Non Medis Beserta Fotokopi Surat Izin

Prakteknya



jasa medik veteriner, alamat yang jelas, serta dengan ukuran

yang memadai;

7. Fotokopi IMB dan SITU

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Rumah Sakit Hewan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447






8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Izin Rumah Sakit Hewan Khusus


1. Persyaratan : 1. Rekomendasi dari otoritas veteriner.




4. Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Hewan Spesialis

Penanggung Jawab

5. Daftar Tenaga Medis dan Non Medis Beserta Fotokopi Surat

Izin Prakteknya


papan nama dengan mencantumkan bentuk usaha pelayanan jasa

medik veteriner, alamat yang jelas, serta dengan ukuran yang

memadai;

7. Fotocopy IMB dan SITU

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Rumah Sakit Hewan Khusus

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447






8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Peternakan


1. Persyaratan : 1. Surat Keterangan Tempat Usaha Ternak dari desa / kelurahan

diketahui oleh Camat.

2. Surat Rekomendasi dari Dinas Pertanian ( Bidang Peternakan ).

3. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU).

4. Foto copy KTP.

5. Pas foto 4x6 sebanyak 3 lembar.


2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Operasional Peternakan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Pertanian No. 404/Kpts/OT.210/6/2002 Tentang

Pedoman Perizinan dan Pendaftaran Usaha Peternakan

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

TDUP Usaha Jasa Makanan dan Minuman


1. Persyaratan : 1. Surat Keterangan Diri Pemohon

2. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang Berbadan Hukum)

3. Foto Copy Pengesahan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan

Upaya Pemantauan Lingkungan ( UKL / UPL )

4. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

5. Foto Copy Hasil Pengecekan Hygiene dan Sanitasi

6. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU )

7. Salinan Daftar Menu

8. Denah / Peta Lokasi

9. Jika Perpanjangan Izin, Agar Dilampirkan Izin Asli Yang Lama

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: TDUP : 3 Hari Kerja ( setelah survey lapangan administrasi lengkap

dan benar )


5. Produk

Pelayanan

: TDUP Usaha Jasa Makanan dan Minuman

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : a. Undang - undang Nomor 25 Tahun 2009

b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017

c. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 35 Tahun 2012

d. Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 2 Tahun 2012

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan

: A. Sarjana Hukum, Pariwisata, Kesehatan

B. Memahami peraturan perundang-undangan yang berlaku

C. SMA

D. Lulus Diklat PTSP

D. Mampu mengoperasikan komputer

10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 6 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

TDUP Usaha Penyediaan Akomodasi



2. Salinan Akte Pendirian Perusahaan ( bagi yang Berbadan

Hukum )






7. Salinan Daftar Menu


9. Jika Perpanjangan Izin, Agar Dilampirkan Izin Asli Yang Lama

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan


dan benar )


5. Produk

Pelayanan

: TDUP Usaha Penyediaan Akomodasi

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447







Nomor 35 Tahun 2012


8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA



10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 6 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

TDUP Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Kreasi



2. Salinan Akte Pendirian Perusahaan ( bagi yang Berbadan

Hukum )







8. Jika Perpanjangan Izin, Agar Dilampirkan Izin Asli Yang

Lama

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan


dan benar )


5. Produk

Pelayanan

: TDUP Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Kreasi

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447







Nomor 35 Tahun 2012


8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA



10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 6 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Klinik Pratama



1. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

2. Foto Copy Ijasah dan KTP penanggung jawab

3. Surat izin praktek penanggung jawab

4. Surat tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

5. Surat lolos butuh / SK terakhir / Pensiun

6. Foto Copy surat penugasan penanggung jawab

7. Surat pernyaraan sanggup sebagai penanggung jawab

8. Foto Copy Ijasah dan KTP Pimpinan

9. Surat pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik

10. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan

11. Daftar tarif pelayanan medis terbaru

12. Daftar kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkannya

13. Kelengkapan administrasi kepegawaian tenaga media/para

medis

14. Daftar kebutuhan peralataan

15. Surat perjanjian kerjasama dengan puskesmas

16. Hasil pemeriksaan air bersih ( 6 bulan sekali )

17. Foto Copy IMB dan SITU

18. Izin Prinsip

19. Denah situasi lokasi , Denah Bangunan , Denah jaringan listrik ,

Denah Air Limbah Perpanjang :

1. Surat Izin Praktek Penanggung jawab dan pimpinan


3. Foto Copy KTP Pimpinan

4. Foto Copy Hasil Pemeriksaan air bersih ( 6 bulan sekali )

5. Daftar Tenaga medis dan Izin Prakteknya


7. Izin Asli Sebelumnya

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Klinik Pratama : 5 Hari Kerja


5. Produk : Izin Operasional Klinik Pratama

Pelayanan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Peraturan Mentri Kesehatan No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



3.

11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi : Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran penerapan

Kinerja Pelaksana 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-


Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Klinik Utama



1. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

2. Foto Copy Ijasah dan KTP penanggung jawab

3. Surat izin praktek penanggung jawab


5. Surat lolos butuh / SK terakhir / Pensiun

6. Foto Copy surat penugasan penanggung jawab

7. Surat pernyaraan sanggup sebagai penanggung jawab

8. Foto Copy Ijasah dan KTP Pimpinan

9. Surat pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik

10. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan

11. Daftar tarif pelayanan medis terbaru

12. Daftar kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkannya

13. Kelengkapan administrasi kepegawaian tenaga media/para

medis

14. Daftar kebutuhan peralataan

15. Surat perjanjian kerjasama dengan puskesmas

16. Hasil pemeriksaan air bersih ( 6 bulan sekali )


18. Izin Prinsip

19. Denah situasi lokasi , Denah Bangunan , Denah jaringan listrik ,

Denah Air Limbah Perpanjang :

1. Surat Izin Praktek Penanggung jawab dan pimpinan


3. Foto Copy KTP Pimpinan

4. Foto Copy Hasil Pemeriksaan air bersih ( 6 bulan sekali )

5. Daftar Tenaga medis dan Izin Prakteknya


7. Izin Asli Sebelumnya

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Klinik Utama : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Operasional Klinik Utama

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Peraturan Mentri Kesehatan No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan


stempel basah, sehingga dijamin keasliannya 2. Surat izin/surat keputusan izin menggunakan kertas berkop

Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana



kurangnya setiap 1 tahunsekali

Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Rumah Sakit Umum


1. Persyaratan : 1. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin

Operasional untuk pertama kali;

2. profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,

rencana strategi, dan struktur organisasi;

3. isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit

yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan,

bangunan dan prasarana;

4. gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan

prasarana pendukung;

5. izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;

6. dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;

7. daftar sumber daya manusia;

8. daftar peralatan medis dan nonmedis;

9. daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;

10. berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai

kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk

peralatan tertentu; dan

11. dokumen administrasi dan manajemen Meliputi

-badan hukum atau kepemilikan;

-peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws);

-komite medik;

-komite keperawatan;

-satuan pemeriksaan internal;

-surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan;


2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Rumah Sakit Umum dan Khusus : 14 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Operasional Rumah Sakit Umum

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56 Tahun

2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Rumah Sakit Khusus


1. Persyaratan : 1. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin

Operasional untuk pertama kali;

2. profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup

kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;

3. isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah

Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia,

peralatan, bangunan dan prasarana;

4. gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana

dan prasarana pendukung;

5. izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;

6. dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;

7. daftar sumber daya manusia;

8. daftar peralatan medis dan nonmedis;

9. daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;

10. berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai

kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan untuk peralatan tertentu; dan

11. dokumen administrasi dan manajemen Meliputi

-badan hukum atau kepemilikan;

-peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws);

-komite medik;

-komite keperawatan;

-satuan pemeriksaan internal;

-surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan; 12. Fotocopy IMB dan SITU

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Rumah Sakit Umum dan Khusus : 14 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Operasional Rumah Sakit Khusus

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56 Tahun

2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Laboratorium


1. Persyaratan : 1. - Fotocopy akta yayasan yang telah disahkan (bila pemohon

adalah yayasan)

- Fotocopy Akta Pendirian (bila berbadan hukum

2. Surat Pernyataan penanggung jawab sarjana analis/brevet

keahlian dilengkapi dengan foto copy ijasah yang telah disahkan.

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab (Form

A1)

5. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (Form A2)

6. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu

(Form A3)

7. Fotocopy IMB dan data kelengkapan bangunan (Form A4)

8. Data Kelengkapan Peralatan (Form A5)

9. Data kepegawaian beserta kelengkapan administrasinya

10. Tarif pemeriksaan/pelayanan terbaru

11. Fotocopy SITU

12. Izin Laboratorium sebelumnya (bila perpanjang)

13. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Laboratorium : 7 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Operasional Laboratorium

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Permenkes RI No. 411/Menkes/Per/III/2010 tanggal 25 Maret 2010

tentang Leboratorium Klinik

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek dr. Umum , dr. Gigi , dr. Spesialis


1. Persyaratan : 1. Fotokopi STR yang diterbitkan dan di legalisasi asli oleh KKI

2. Surat Pernyataan Punya Tempat Praktik, atau Surat Keterangan

dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Praktiknya

3. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter

Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan

pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain

secara purnawaktu

4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi , Sesuai tempat

praktik

5. Pas foto berwarna urukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4

sebanyak 2 lembar

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek dr. Umum , dr. Gigi , dr. Spesialis

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No 2052/MENKES/PER/X/2011

Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Perawat


1. Persyaratan : 1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memilik Surat Izin

Praktek

3. Surat Pernyataan memiliki tempat di praktik dokter mandiri atau

di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri

4. Pas foto berwarna urukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

6. Rekomendasi dari organisasi profesi

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Pelayanan Surat Izin Praktek Perawat

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Peraturan Mentri Kesehatan HK.02.02/MENKES/148/I/2010

Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat

2. Peraturan Mentri Kesehatan 17 Tahun 2013 Tentang Perubahan

Atas Peraturan Menteri Kesehatan No.

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Bidan


1. Persyaratan : 1. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memilik Surat Izin

Praktek

3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

tempat bidan akan berpraktik

5. Pas foto berwarna urukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar


7. Rekomendasi dari organisasi profesi

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Bidan

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No 28 Tahun 2017 Tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM )


1. Persyaratan : 1. Fotokopi Ijazah yang dilegaliasi

2. Fotokopi STR-ATLM

3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiiki Surat Izin

Praktik

4. Surat Keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang

bersangkutan

5. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar berlatar

belakang merah


7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM )

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Tenaga Kefarmasian (SIKTTK)


1. Persyaratan : 1. Foto copy STRTTK

2. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon

melaksanakan pekerjaan kefarmasian **

3. Surat rekomendasi dari oerganisasi yang menghimpun tenaga

teknis kefarmasian

4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x

4 sebanyak 2 (dua) lembar

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Tenaga Kefarmasian (SIKTTK)

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No 889/MENKES/PER/V/2001

Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)


1. Persyaratan : 1. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KFN

2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat

keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian

atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi /

penyaluran

3. Surat rekomendasi dari oerganisasi profesi ; dan

4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan

3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No 889/MENKES/PER/V/2001

Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Tenaga Gizi


1. Persyaratan : 1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi

2. Fotokopi STRTGz


Praktik

4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Tempat Praktik Pelayanan Gizi secara Mandiri


belakang merah



2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Tenaga Gizi

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No. 26 Tahun 2013 Tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Perawat Gigi (SIPP)



2. Fotokopi STR-TGM


Praktik

4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik


belakang merah



2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No. 20 Tahun 2016 Tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian


1. Persyaratan : 1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

2. Fotokopi STRTS


Praktik

4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan yang bersangkutan


belakang merah



2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447





Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Refraksionis Optisien dan Optometris



2. Fotokopi STR-RO atau STR-O


Praktik


kesehatan yang bersangkutan


belakang merah



2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Refraksionis Optisien dan Optometris

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447





Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Tenaga Radiografer



2. Fotokopi STRR


Praktik

4. Surat Keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang

bersangkutan


belakang merah



2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Tenaga Radiografer

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447





Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Surat Izin Praktek Fisioterapis



2. Fotokopi STRF


Praktik


kesehatan atau tempat praktik pelayanan Fisioterapis secara

mandiri


belakang merah



2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Praktek Fisioterapis

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447





Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Toko Obat


1. Persyaratan : 1. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan bila berbentuk badan

usaha

2. Denah Lokasi

3. Surat Pernyataan Apoteker sebagai penanggung jawab (

Bermaterai 6000)

4. Denah bangunan

5. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker , STRTTK

6. Surat Izin Asisten Apoteker dari Atasan ( bagi PNS,TNI dan

POLRI )

7. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

8. Surat Pernyataan dari Asisten Apoteker tidak berkedudukan

ebagai penanggung jawab di toko obat lain

9. Foto copy KTP Pemilik Toko Obat

10. Foto copy KTP Asisten Apoteker

11. Pas Foto Asisten Apoteker Ukuran 4 x 6 Sebanyak 2 Lembar

12. Daftar Obat bebas dan bebas terbatas yang akan dijual.

13. Surat Perjanjian Kontrak antara Asisten Apoteker dengan

pemilik Sarana ( Materai 6000 )


2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Toko Obat : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Operasional Toko Obat

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167 / Kab

/ B / VII / 1972 tentang Pedagang Eceran Obat Berizin.

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Optikal


1. Persyaratan : Baru/Perpanjang

1. Fotokopy KTP pemohon;

2. Fotokopi NPWP/SIUP/TDP perusahaan atau pemohon;

3. Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk

menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan;

4. Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris;

5. Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan

izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP;

6. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan;

7. fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing

bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium;

8. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat;

9. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota

setempat atau pejabat yang ditunjuk; dan


Perubahan

1. Izin optikal yang lama;

2. Surat keterangan pindah alamat, perubahan kepemilikan,

perubahan refraksionis optisien atau optometris penanggung

jawab, dan/atau perubahan nama optikal;

3. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat; dan

4. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota

setempat atau pejabat yang ditunjuk.


2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Optikal : 7 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Operasional Optikal

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No.1 Tahun 2016 Tentang

Penyelenggaraan Optikal

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Puskesmas


1. Persyaratan : 1. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang

sah

2. Fotokopi izin Mendirikan Bangunan (IMB)

3. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai peraturan perundang-

undangan

4. Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait kategori Puskesmas

5. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau

dikembangkan

6. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan,

prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian

untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan

izin Izin Praktek Untuk Tenaga Medis Yang Meliputi :

1. Dokter atau dokter layanan primer

2. Dokter gigi

3. Perawat

4. Bidan

5. Tenaga kesehatan masyarakat

6. Tenaga kesehatan lingkungan

7. Ahli teknologi laboratorium medic

8. Tenaga gizi

9. Tenaga kefarmasian

Kelengkapan Administrasi Untuk Tenaga Non Medis Meliputi :

1. Ketatausahaan

2. Administrasi keuangan

3. System informasi

4. Kegiatan operasional lainnya

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Puskesmas : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Operasional Puskesmas

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Apotek


1. Persyaratan : 1. fotokopi STRA;

2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

3. fotokopi NPWP;

4. fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;

5. daftar prasarana, sarana, dan peralatan;

6. fotokopi surat izin tempat usaha (SITU)

7. fotokopi izin mendirikan bangunan (IMB)

8. fotokopi SIPA

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Apotek : 5 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Izin Operasional Apotek

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : Peraturan Mentri Kesehatan No. 9 Tahun 2017 tentang Apotek

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan




Dinas


14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Pendidikan Formal (Sekolah baru bersifat swasta)


1. Persyaratan : 1. hasil studi kelayakan

2. isi pendidikan

3. jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan

4. sarana dan prasarana pendidik

5. pembiayaan pendidikan

6. sistem evaluasi dan sertifikasi

7. manajemen dan proses pendidikan

8. data mengenai perimbangan antara jumlah satuan

pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di

wilayah tersebut

9. data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang

diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal

sejenis

10. data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup

jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada

11. hasil studi kelayakan tentang prospek pendirian satuan

pendidikan formal dari segi tata ruang , geografis dan

ekologis

12. hasil studi kelayakan tentang prospek pendirian satuan

pendidikan formal dari segi prospek pendaftaran ,

keuangan , sosial , dan budaya

13. Fotocopy IMB

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: 7 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Operasional Pendidikan Dasar dan Menengah

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar

Nasional Pendidikan.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib

Belajar Pendidikan Dasar.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan

dan Penyelenggaraan Pendidikan

5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 1 Tahun 2012

tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jenderal

Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal.


tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan

Nonformal.

7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 81 Tahun

2013 Tentang Pendirian Satuan Pendidikan Nonformal

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




Standar Pelayanan

Pelayanan Izin Operasional Pendidikan Non Formal


1. Persyaratan : 1. Pendirian PKBM

a. Akte notaris

b. KTP Ketua PKBM

c. Izin domisili dari desa/kelurahan

d. NPWP lembaga

e. Rekening bank atas nama lembaga

f. Profil lembaga sekurang-kurangnya menyebutkan susunan

pengurus, prasarana dan sarana,pendidik dan tenaga

kependidikan, rencana kegiatan pembelajaran dan sasaran

kegiatan pendidikan masyarakat.

g. Pembiayaan diuraikan dalam komponen biaya

investasi/modal yang ditunjukkan dalam bentuk nominal

investasi/ modal masyarakat, yayasan, perusahaan atau

perorangan.

2. Pendirian PAUD

1. Foto Copy Akta Pendirian (Yayasan)

2. Surat Permohonan Ijin Operasional

3. Struktur Organisasi

4. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

5. Foto Copy Izin Tempat Usaha (SITU)

6. Rekomendasi dari UPT Dikpora Kecamatan

7. Rekomendasi dari Kepala Desa Setempat

8. Struktur Instruktur / Narasumber / Penyaji

9. Foto Copy Sertifikat Pendidik

10. Curiculum Vtae Pengelola dan Narasumber

11. Foto Copy Program Pembelajaran

12. Foto Pengelola 3x4 = 2 lembar

13. Foto Copy KTP Pemohon

I. Syarat Izin Kursus Permohonan Baru

1. Surat Permohonan Bermaterai 6.000

2. Struktur Organisasi

3. Struktur Instruktur / Narasumber / Penyaji

4. Foto Copy KTP

5. Kurikulum Pembelajaran

6. Curiculum Vitae Pengelola dan Narasumber

7. Rekomendasi UPT Dikpora Kecamatan

8. Pas Foto Warna 3x4 sebanyak 2 Lembar

9. Selayang Pandang / Latar Belakang Lembaga Kursus

10. Tata Tertib Pembelajaran

11. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran

12. Foto Copy IMB+SITU II. Syarat Izin Kursus Perpanjangan

1. Permohonan Perpanjangan Bermaterai 6.000

2. KTP

3. Pas Foto 3x4 Sebanyak 2 Lembar

4. Izin Asli yang Lama

5. Foto Copy IMB+SITU

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: Izin Operasional Pendidikan Non Formal : 7 Hari Kerja


5. Produk

Pelayanan

: Surat Izin Operasional Pendidikan Non Formal

6. Pengelolaan

Pengaduan

: Layanan Pengaduan

OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305

HP/SMS : 082235227600 / 082146428447




7. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar

Nasional Pendidikan.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib

Belajar Pendidikan Dasar.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang

Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan


tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jenderal

Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal.


tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan

Nonformal.

7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 81 Tahun

2013 Tentang Pendirian Satuan Pendidikan Nonformal

8. Sarana,

prasarana,

dan/atau fasilitas

: Sarana :







g. Telepon

h. Website


a. Loket Informasi



c. Loket Pengaduan



f. Ruang Tunggu

g. Halaman Parkir

9. Kompetensi

Pelaksanaan



C. SMA, SMK




10. Pengawasan

Internal



11. Jumlah

Pelaksana

: 4 Orang

12. Jaminan

Pelayanan



13. Jaminan

Keamanan dan

Keselamatan

Pelayanan





14. Evaluasi

Kinerja Pelaksana




en gianyar...e. ruang penyimpanan arsip f. ruang tunggu g. halaman parkir 9. kompetensi pelaksanaan...

Documents