4

LAPORAN KASUSILMU PENYAKIT PARURSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

EFUSI PERIKARDIUM

Disusun oleh :1. Hadinah Rasiqah Nst1001001642. Putri Nahrisyah1001003633. Fatimah Nabila1001003834. Nik Nurul Iman1001003975. Nureizyan Syamin1001004166. Arnelli Hutagalung1001001697. Arnella Hutagalung1001001738. Lucyana Carolina S1001002139. Indah Khairani Nst10010023710. David100100313

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA2014BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPerikarditis adalah peradangan perikardium parietalis, viseralis atau keduanya. Respons perikard terhadap peradangan bervariasi dari efusi perikardium, deposisi fibrin, proliferasi jaringan fi brosa, pembentukan granuloma,atau kalsifikasi.1Efusi perikardium kronik masif jarang ditemui, prevalensinya 2 - 3,5% dari semua efusi perikardium besar. Insidens tamponade jantung di Amerika Serikat adalah 2 kasus per 10.000 populasi. Lebih sering pada anak laki-laki (7:3), sedangkan pada dewasa tidak ada perbedaan bermakna (lakilaki: perempuan 1,25:1). Etiologi terdiri dari infeksi, penyakit autoimun sistemik, sindrom pasca-infark miokard, kelainan metabolik, kehamilan, trauma, neoplasma, iatrogenik,dan obat-obatan.1,2Efusi perikardial adalah kondisi darurat yang membutuhkan hospitalisasiapabila cairannya melebihi dari normal. Cairan di sekitar jantung harus dialirkan.Pericardiocentesis adalah prosedur yang menggunakan jarum untukmemindahkan cairan dari kantong perikardial. Prosedur untuk memotong danmemindahkan bagian dari perikardium (surgical pericardiectomy atau pericardialwindow) juga bisa dilakukan. Cairan diberikan untuk menjaga tekanan darahnormal sampai pericardiocentesis dapat dilakukan. Obat-obat yang meningkatkantekanan darah juga dapat membantu menjaga kelangsungan hidup pasien sampaicairan dapat dialirkan.3

1.2 Tujuan Untuk menjelaskan defenisi, etiopatologi, gejala dan tanda klinis, penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan yang tepat, cepat, dan akurat mengenai Efusi Perikardium sehingga mendapatkan prognosis yang baik dan keselamatan pasien terjamin.

1.3 Manfaat Memberikan informasi kepada penulis dan pembaca tentang efusi perikardium secara lebih mendalam.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Efusi Perikardium2.1.1 DefinisiEfusi Pericardium adalah penumpukan cairan abnormal dalam ruangpericardium. Ini dapat disebabkan oleh berbagai kelainan sistemik, local, atauidiopatik. Cairan tersebut dapatberupa transudat, eksudat, pioperikardium, atauhemoperikardium. Efusi pericardium bisa akut atau kronis, dan lamanyaperkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala pasien. Efusipericardium merupakan hasil perjalanan klinis dari suatu penyakit yangdisebabkan olehinfeksi, keganasan, maupun trauma. Gejala yang timbul darikeadaan efusi pericardium tidak spesifik dan berkaitan dengan penyakit yangmendasari terjadinya efusi pericardium.4Pericardium berfungsi sebagai barrier proteksi dari infeksi atau inflamasiorgan-organ sekitarnya. Jumlah normal cairan pericardium 15-50 ml, disekresioleh sel mesotelial. Akumulasi normal cairan dalam ruang pericardium dapatmenimbulkan efusi pericardium. Selanjutnya akumulasi tersebut dapatmenyebabkan peningkatan tekanan pericardium, penurunan cardiac output danhipotensi (tamponade jantung). Akumulasi cairan yang sangat cepat akanmempengaruhi hemodinamik.4Efusi pericardium merupakan proses selain peradangan dapatmenyebabkan akumulasi cairan di rongga pericardium. Sifat cairan bervariasisesuai penyebab efusi. Tipe utama efusi pericardium dan sebagian penyebab yangsering adalah sebagai berikut : Serosa : gagal jantung kongestif, hipoalbunemia apapun sebabnya Serosanguinosa : trauma tumpul dada, keganasan Kilosa : obstruksi limf mediastinumEfusi pericardium sering menimbulkan gejala. Volume cairan yangmenumpuk ternyata dapat sangat besar apabila proses akumulasi berlangsunglambat. Efusi massif atau yang terbentuk cepat dapat menyebabkan tamponadejantung. 4

2.1.2 EtiologiPenyebab efusi perikardium antara lain: Inflamasi perikardium (perikarditis),sebagai respons penyakit, trauma, ataugangguan inflamasi lain di perikardium. Penyebab spesifik:1. Infeksi virus, bakteri, jamur dan parasit2. Infl amasi idiopatik3. Infl amasi akibat operasi jantung dan heartattack (sindrom Dressler)4. Gangguan autoimune, seperti artritisreumatoid atau lupus5. Akibat gagal ginjal (uremia)6. Hypothyroidism7. HIV/AIDS8. Metastasis, khususnya kanker paru, kankerpayudara, leukemia, limfoma non-Hodgkinatau penyakit Hodgkin9. Terapi radiasi atau kemoterapi10. Trauma atau luka tusuk di dekat jantung11. Obat-obat tertentu seperti isoniazid,fenitoin.Penyebab lainnya: limfoma, kanker salurancerna, dan melanoma. Perikarditis pascaradiasidapat menimbulkan efusi setelahbeberapa minggu sampai 12 bulan.10

2.1.3 PatofisiologiManifestasi klinis dari efusi perikardial tergantung pada tingkat akumulasicairan. Produksi cairan abnormal pada rongga pericardium tergantung daripenyebabnya. Cairan transudat merupakan hasil obstruksi drainase cairan padasaluran limfe sedangkan cairan eksudat merupakan hasil dari inflamasi sekunderinfeksi keganasan atau proses autoimun dari pericardium.11Pada kasus efusi pericardial metastasis pericardial multiple lebih seringdijumpai pada perikardiaum parietalis dibandingkan dengan pericardium viseralis.Tumor ini dapat mensekresi cairan (eksudat), tetapi dapat juga menghalangi aliranlimfe. Adanya tumor, timbunan cairan serta penebalan pericardium akanmengganggu gerak jantung. Penimbunan cairan akan mengganggu pengisiandiastolic ventrikel kanan sehingga menurunkan isi sekuncup (stroke volume). Halini diimbangi oleh mekanisme kompensasi berupa takikardia dan peningkatankontraksi miokardium. Tetapi jika mekanisme kompensasi ini terlewati, curahjatung (cardiac output) menurun maka akan terjadi gagal jantung, syok sampai kematian. Berapa jumlah cairan agar dapat menimbulkan keadaan ini tergantungdari kecepatan pembentukan cairan dan distensibilitas pericardium.11Tamponade jantung terjadi bila jumlah efusi pericardium menyebabkanhambatan serius aliran darah ke jantung (gangguan diastolic ventrikel).Penyebab tersering adalah neoplasma dan uremia. Neoplasma menyebabkanterjadinya pertumbuhan sel secara abnormal pada otot jantung. Sehingga terjadihyperplasia sel yang tidak terkontrol, yang menyebabkan pembentukkan massa(tumor). Hal ini yang dapat mengakibatkan ruang pada kantung jantung(pericardium) terdesak sehingga terjadi pergesekan antara kantung jantung(pericardium) dengan lapisan paling luar jantung (epikardium). Pergesekan inidapat menyebabkan terjadinya peradangan pada perikarditis sehingga terjadipenumpukan cairan pada pericardium yang menyebabkan tamponade jantung.12Uremia juga dapat menyebabkan tamponade jantung. Dimana orang yangmengalami uremia, di dalam darahnya terdapat toksik metabolic yang dapatmenyebabkan inflamasi (dalam hal ini inflamasi terjadi pada pericardium). Selainitu tamponade jantung juga dapat disebabkan akibat trauma tumpul/tembus. Jikatrauma ini mengenai ruang pericardium akan terjadi perdarahan sehingga darahbanyak terkumpul du ruang pericardium. Hal ini mengakibatkan jantung terdesakoleh akumulasi cairan tersebut.12

2.1.4 Diagnosis1. GAMBARAN KLINISBanyak pasien dengan efusi pericardial tidak menunjukkan gejala.Kondisi ini sering ditemukan ketika pasien melakukan foto dada x-ray atauechocardiogram untuk mendiagnosis penyakit lain. Awalnya, pericardium dapatmeregang untuk menampung kelebihan cairan. Oleh karena itu, tanda dan gejalaterjadinya penyakit mungkin akan terjadi ketika sejumlah besar cairan telahterkumpul.14Jika gejala muncul, maka kemungkinan akan terdeteksi dari kelainan organdi sekitarnya, seperti paru-paru, lambung atau saraf frenik (saraf yang terhubungke diafragma). Gejala juga dapat terjadi karena gagal jantung diastolik (gagaljantung yang terjadi karena jantung tidak dapat berdetak normal seperti biasanyapada setiap gerakan karena kompresi ditambahkan). Biasanya gejala yang timbulpada efusi perikardial yaitu :10, 12, 151. Nyeri dada seperti ditekan atau ketidaknyamanan dengan karakteristikmembaik duduk / bersandar posisi membungkuk ke depan memburuk padaposisi terlentang2. Sesak Napas3. Sinkop4. Takipnea5. Perut terasa penuh dan sulit menelan6. PalpitasiPada efusi pericardium, ada 3 faktor yang menentukan apakah tetap tenangsecara klinis dan menimbulkan gejala akibat kompresi jantung. : (1) volumecairan, (2) laju terakumulasinya cairan, (3) karakter komplians pericardium. Suatupeningkatan mendadak volume pericardium, contohnya pada kasus trauma dadadengan perdarahan intraperikardium, mengakibatkan peningkatan signifikantekana pericardium dan berpotensi menimbulkan kompresi berat pada ruangrongga jantung. Jumlah cairan yang sedikitpun dapat meningkatkan peningkatansignifikan tekanan jika pericardium secara patologis non-komplians, misalnya jikaefusi pericardium pada keberadaan tumor atau fibrosis kantung. Berbeda denganhal-hal tersebut, jika efusi pericardium terakumulasi lambat, dalam jangka waktumingguan hingga bulanan, pericardium perlahan teregang. Dengan adaptasi,pericardium bisa mengakomodasi volume yang lebih besar tanpa pengingkatansignifikan tekanan intraperikardium. Akumulasi lambat memberi kesempatankompensasi jantung yang lebih baik yaitu : takikardia, peningkatan resistensivascular perifer dalam beberapa hari atau beberapa minggu. Tetapi akumulasiyang cepat akan menimbulkan peregangan pericardium yang tidak adekuat danberakibat fatal dalam beberapa menit.2, 5, 10

2. ANAMNESA

Anamnesa yang komprehensif terhadap riwayat pasien dapat membantumengidentifikasi kemungkinan etiologi dari efusi pericardium, yang dapatmenyebabkan tamponade jantung.21. Pasien dengan penyakit sistemik dan keganasan dengan penurunan beratbadan, lemas, adan anoreksia.2. Nyeri dada pada pasien perikarditis dan infark miokard.3. Nyeri musculoskeletal atau panas tampak pada pasien dengan kelainanjaringan ikat.4. Riwayat gagal ginjal menyebabkan uremia sebagai penyebab efusipericardium.5. Seksama terhadap obat pasien terkait obat lupus yang mengarah ke efusi perikardial6. Riwayat terakhir bedah kardiovaskular, intervensi koroner, atau traumayang dapatmenyebabkan pengumpulan cepat cairan perikardial danmenyebabkan tamponade.7. Riwayat terakhir pemasangan pacemaker atau insersi kateter vena centralyang dapat menyebabkan pengumpulan cepat cairan pericardium danmenyebabkan tamponade.8. Pertimbangkan HIV efusi pericardial dan tampnade jika pasien memilikiriwayat penggunaan narkoba suntik atau infeksi oportunistik.9. Tanyakan tentang radiasi dinding dada (misal untuk kanker paru,mediastum,atauesophagus).10. Tanyakan tentang gejala keringat malam,demam, dan penurunan beratbadan, yang mengindikasikan tuberculosis.

3. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisis efusi perikardium : 2,10 The Beck triad atau acute compression triad ( Trias Beck ) meliputi,peningkatan JVP,hipotensi, dan bunyi jantung melemah atau menjauh. Pulsus Paradoxus : Penurunan tekanan sistolik lebih dari 10 mmHg padasaat inspirasi. Kussmaul sign : Penurunan tekanan dan distensi JVP yang sebelumnyameningkat saat inspirasi. Tanda Ewart : Gambaran redup atau kusam di daerah di bawah scapula kiri; terjadi pada efusi pericardium luas.

4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIa. Chest X-RayFoto thoraks menunjukkan jantung membesar bentuk globuler gambaranWater bottle-shape heart atau bentuk kendi. Gambaran jantung sepertiini tampak jika cairan lebih dari 250 ml.2, 15

Gambar 4 : Fhoto thoraks AP / lateral, tampak jantung membesar memberigambaran Water bottle-shape heart pada kasus efusi perikard.16

Gambar 5 : Foto thoraks AP / lateral, tampak gambaran Water bottle-shapeheart. 16

4. CT SCAN

Gambar 6 : CT-scan potongan axial 16

Gambar 7 : CT-scan potongan axial 16

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Elektrolit kelainan metabolic (misalnya gagal ginjal)2. Complete blood count (CBC) dengan diferensial Leukositosis buktiinfeksi, serta cytopenia, sebagai tanda penyakit kronis (misalnyaHIV,kanker)3. Enzim jantung untuk menyingkirkan infark miokard4. Thyroid stimulating hormone untuk hipotiroidism5. Rheumatoid factor, immunoglobulin complexes, antinuclear antibodytest (ANA) curiga kasus rhemautologi6. Tes penyakit infeksi spesifik :rickettsial antibody jika tinggi,curigaitick borne disease,dan HIV serology.11

6. PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAFIMenunjukkan efusi perikard moderat atau berat ( echo free spase di ruangdepan jantung dibawah sternum dan dinding belakang jantung), swingingheart dengan kompressi diastolic vena cava, atrium kanan atau ventrikelkanan.17

Gambar 8 : Efusi perikardial yang terlihat dangan ekokardiografi 2-dimensi (2D).18

7. PEMERIKSAAN Elektrokardiografi (EKG)Menunjukkan sinus takikardia, gelombang QRS rendah, elevasi segmenST yangcekung, electrical alternans.14, 15, 16

Gambar 9 : EKG menunjukkan kompleks QRS low-voltage dan electricalalternans.20

2.1.5 Diagnosis Banding1. Tamponade Jantung2. Cardiomyopati 3. Perikarditis

2.1.6 PenatalaksanaanPenatalaksanaan dari efusi perikard terdiri atas non-bedah dan bedah, sebagaiberikut18- Non-Bedah (Medikamentosa)Perlakuan dari efusi perikardial tergantung pada tingkat keparahan danpenyebabnya.Perawatan medis dari efusi perikardial difokuskan padapenentuan etiologi yang mendasarinya.1. Aspirin / agen anti-inflammatory drugs (NSAIDs)Aspirin bisa menjadi agen nonsteroid disukai untukmengobati perikarditis setelah infark miokard karenaNSAID lain dapat mengganggu penyembuhan miokard.2. Kortikosteroid3. Colchine4. Terapi antineoplstik (misalnya : kemoterapi sistematik, radiasi)dalam hubungannya dengan pericardiosintesis telah terbuktiefektif dalam mengurangi rekurensi dari efusi ganas.-Bedah1. PerikardiosintesisTindakan ini merupakan tindakan darurat pada tamponadejantung. Disini dapat dipasang pig tail cathether selama 2-3hari. Selama itu penderita harus diberi antibiotic. Angkakekambuhan sekitar 6-12%.Perikardiosintesis merupakan tindakan aspirasi efusi perikardatau pungsi perikard. Monitoring menggunakan EKG.Lokasi tersering : Di subxyphoidIndikasi :a. Efusi pericardium berulang atau massif dengan tamponadejantungb. Biopsi pericardiumc. Pemasangan alat pacu jantung epikardiumKontra indikasi :a. Efusi pericardium berulang, kronis Berta bloodyb. Perikarditis infeksiosaSSc. Infeksid. Keganasan2. Pembuatan pericardial windowTindakan ini memerlukan torakotomi dan dilakukan drainasedari kavum pericardium ke kavum pleura. Angka kekambuhansekitar 5-20%.3. PerikardiodesisDisini dilakukan pemberian tetrasiklin, thiothepa ataubleomisin ke dalam kavum pericardium untuk melengketkanperikard. Tetrasiklin 500 mg dalam 25 ml salin dimasukkandalam 2-3 menit, atau bleomisin 30 unit dalam 20 ml salin.4. PericardiectomyDisini sebagian besar pericardium diangkat sehingga angkakekambuhan kecil, tetapi mortalitas dan morbiditas lebih besar.Perikardietomi terutama dilakukan pada perikarditis konstriktif,jarang dilakukan untuk mencegah efusi perikardial berulangdan tamponade.5. Pericardio-peritoneal shuntPada beberapa pasien dengan efusi perikardial ganas,pembuatan pericardio-shunt membantu mencegah tamponadeberulang.18

2.1.7 Komplikasi 1. Tamponade perikardialDapat mengakibatkan gangguan hemodinamik berat dan kematian2. Efusi perikardial kronikEfusi berlangsung lebih dari 6 bulan, biasanya ditoleransi dengan baik.11

2.1.8 Prognosis1. Pasien dengan efusi perikardial gejala dari HIV/AIDS atau kankermemiliki tingkat kematian tinggi jangka pendek.2. Pasien dengan efusi idiopatik umumnya memiliki prognosis yang baik.3. Sebagian besar prognosis pasien dari efusi perikardial jenis laintergantung pada perawatan dan control pada kondisi mendasar yangdiendapkan efusi tersebut.11

BAB 3STATUS PASIEN

Kepaniteraan Klinik SeniorDepartemen Ilmu Penyakit ParuFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Rekam MedikNo: 00.61.13.40 Tanggal: 5 Agustus 2014Hari: SabtuNama pasien : Mayam Padanng Umur: 56 tahun Seks: PrPekerjaan : TaniAlamat: Kuta Meriah Kec. Kerajaan Kab. P Agama: IslamKeluhan utama: Sesak NafasAnamnesa:Hail ini dialami pasien lebih dari 3 bulan yang lalu dan memberat dalam tiga minggu ini. Os mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Batuk (+) kurang lebih dialami os dalam 1 bulan ini., dengan dahak berwarna putih. Riwayat batuk darah (-), demam (+), keringat malam (+). Nyeri dada (+) tembus kebelakang dan perut dialami os 3 bulan yang lalu. Tidur setengah duduk (+). Nafas bunyi (-), riwayat OAT (+) sejak 8 hari setelah berobat dari klinik Soeroso, nafsu makan menurun(+), berat badan menurun (+), riwayat DM (-), hipertensi (+), asthma (-). Riwayat merokok (-). Perokok pasif (+). Pekerjaan petani. Pasien merupakan kiriman dari RSUD Sidikalang kemudian berobat ke Klinik Soeroso kemudian dirujuk ke RSUP. H . Adam Malik Medan.

Faktor Risiko: -Riwayat penyakit terdahulu: HypertensiRiwayat pemakaian obat:

Status Presens:KU: Lemah Kesadaran: Compos Mentis TD: 130/90 mmHg HR: 100x/mRR: 32x/m Suhu: 36,30C Sianosis:(-) Orthopnoe: (+) Dispnoe: (+) Ikterus: (-) Edema: (-) Pucat:(-)

Pemeriksaan Fisik :Kepala : Mata: anemia (-/-), ikterik (-/-)Leher : JVP : R -2 cmH2ODinding toraks: Inspeksi : Simetris Fusiformis Palpasi : Stem Fremitus kiri = kanan. Perkusi : Sonor memendek (+) pada lapangan paru kananAuskultasi : SP : Vesikuler (+/+) ST : Ronkhi basah kasar (+)Batas Jantung : Atas : ICR II Kanan : 1 cm Linea sternalis dextra Kiri : 2cm lateral linea midclavicularis sinistraAbdomen : Soepel, H/L/R tidak terabaAsites : (-)Ekstremitas :Superior : Sianosis (-)Clubbing (-)Inferior : Edema (+)Pulsasi arteri (+)Akral : HangatElektrokardiografi

Interpretasi rekaman EKG :Sinus Takikardi, normal axis, ST Elevasi V2 V4Foto Toraks:

Interpretasi foto toraks ( AP ) :Trachea medial. Klavikula simetris. Konsolodasi homogen pada lapangan paru kanan bawah, sudut kostofrenikus kanan dan kiri sulit dinilai, CTR sulit dinilai.

Hasil Laboratorium:Hemoglobin : 14,20 g% (13,2 17,3)Eritrosit : 5,07 106/mm3(4,20 4,87)Leukosit : 12,30 103/mm3(4,5 11,0)Hematokrit : 40,50 %(43 49)Trombosit : 456 103/mm3(150 450)

Metabolisme KarbohidratGlukosa Darah (Sewaktu) : 210 mg/dL (