Pertama kali diperkenalkan tahun 1992Pertama kali diperkenalkan tahun 1992 Pendekatan baru dalam pembelajaran Pendekatan baru dalam pembelajaran

kedokterankedokteran Sebuah “revolusi” dalam praktek Sebuah “revolusi” dalam praktek

kedokterankedokteran Sejumlah pendekatan “evidence-based” Sejumlah pendekatan “evidence-based”

lainnya : etika, psikoterapi, terapi lainnya : etika, psikoterapi, terapi okupasi, kedokteran gigi, keperawatan, okupasi, kedokteran gigi, keperawatan, dan perpustakaandan perpustakaan

Pengertian E B MPengertian E B M

““The integration of best The integration of best research research evidenceevidence with with clinical clinical expertiseexpertise and and patient valuespatient values.”.”

Sejawat Sejawat KonferensiKonferensi Representatif ObatRepresentatif Obat Buku TeksBuku Teks JurnalJurnal InternetInternet PasienPasien

Literatur yang “membanjir”Literatur yang “membanjir”

>20.000 majalah biomedis>20.000 majalah biomedis >17.000 buku biomedis tahunan>17.000 buku biomedis tahunan ~30.000 penyakit yang ditemukan~30.000 penyakit yang ditemukan ~15.000 agen terapeutik (250/tahun)~15.000 agen terapeutik (250/tahun)

MEDLINE (MEDLINE (computer-basedcomputer-based telephone telephone systemsystem) :) : >4.000 jurnal dipelajari>4.000 jurnal dipelajari 11.000.000 kutipan11.000.000 kutipan

Kebutuhan akan informasi Kebutuhan akan informasi kuantitatif yang valid tentang kuantitatif yang valid tentang keakuratan diagnosis, prognosis, keakuratan diagnosis, prognosis, terapi dan prevensiterapi dan prevensi dalam praktek dalam praktek sehari - harisehari - hari

Kurang adekwatnya informasi Kurang adekwatnya informasi konvensional:konvensional:

* Text book: out of date* Text book: out of date

* Pendapat ekspert: sering keliru* Pendapat ekspert: sering keliru

* Mengikuti seminar: kurang efektif* Mengikuti seminar: kurang efektif

Tanpa Tanpa keahlian kliniskeahlian klinis, , praktek berisiko dikuasai praktek berisiko dikuasai oleh bukti-bukti eksternal, oleh bukti-bukti eksternal, yang walaupun sangat yang walaupun sangat sempurna, belum tentu sempurna, belum tentu dapat diaplikasikan atau dapat diaplikasikan atau tepat bagi individu pasien.tepat bagi individu pasien.

Tanpa Tanpa bukti eksternal bukti eksternal terbaik terkini, terbaik terkini, praktek praktek berisiko ketinggalan berisiko ketinggalan zaman dan menimbulkan zaman dan menimbulkan kerugian bagi pasien.kerugian bagi pasien.

Perbedaan Perbedaan kemampuan kemampuan mendiagnosis dan mendiagnosis dan pengambilan keputusan klinikpengambilan keputusan klinik

Penurunan keterampilan klinikPenurunan keterampilan klinik Kekurangan waktu Kekurangan waktu untuk menguntuk meng--update update

pengetahuan yang berhubungan dengan pengetahuan yang berhubungan dengan kepentingan pasienkepentingan pasien

Perbedaan antara Perbedaan antara evidenceevidence dengan dengan practicepractice mengakibatkan variasi dalam pmengakibatkan variasi dalam prraktek dan kualitas aktek dan kualitas pelayanan kesehatanpelayanan kesehatan

SANGAT PERLU :SANGAT PERLU : Menyajikan pelayanan bermutu tinggi bagi pasienMenyajikan pelayanan bermutu tinggi bagi pasien Menggunakan bukti bermutu tinggi dalam Menggunakan bukti bermutu tinggi dalam

perawatan pasienperawatan pasien Mengatasi keterbatasan praktek terkiniMengatasi keterbatasan praktek terkini

Terminologi " Terminologi " evidence-based medicineevidence-based medicine" (EBM) " (EBM) meluas di kalangan kedokteran dengan meluas di kalangan kedokteran dengan kecepatan luar biasa pada 15 tahun terakhirkecepatan luar biasa pada 15 tahun terakhir

Ide utama adalah Ide utama adalah

- - pengambilan keputusan pengambilan keputusan ((medical decisionmedical decision))

- - dalam pelayanan terhadap pasiendalam pelayanan terhadap pasien

- - semaksimal mungkin semaksimal mungkin harus harus berdasarkan berdasarkan

bukti (bukti (evidenceevidence))

EBMEBM

Pengembangan strategi untuk secara efisien Pengembangan strategi untuk secara efisien mengambil dan mengevaluasi suatu evidence mengambil dan mengevaluasi suatu evidence (validitas dan relevansinya)(validitas dan relevansinya)

Kreasi dalam sistem informasi untuk meKreasi dalam sistem informasi untuk mendapatkan ndapatkan evidence dalam waktu singkatevidence dalam waktu singkat

Identifikasi dan aplikasi yang strategik dari Identifikasi dan aplikasi yang strategik dari kemampuan belajar sepanjang hayat (kemampuan belajar sepanjang hayat (lifelong lifelong learninglearning) dan meningkatkan kemampuan klinik) dan meningkatkan kemampuan klinik

EBMEBM

IIntegrasi dari:ntegrasi dari:

BBukti-bukti hasil penelitian ukti-bukti hasil penelitian terbaikterbaik ( (best research evidencebest research evidence) )

Kemampuan klinikKemampuan klinik ((clinical clinical expertisexpertisee))

Kondisi pasienKondisi pasien ( (patient’s patient’s circumstancescircumstances))

Nilai yang dianut dan harapan Nilai yang dianut dan harapan pasien pasien

(patient’s value and expectations(patient’s value and expectations))

EBMEBM

Best Research Best Research EvidenceEvidence

Terutama penelitian2 klinikTerutama penelitian2 klinik ::

- Akurasi - Akurasi tes diagnostiktes diagnostik

- Kekuatan - Kekuatan marker prognostikmarker prognostik

- - Efikasi dan keamananEfikasi dan keamanan tterapierapi

- - RRehabilitatikehabilitatik dan dan strategi strategi

prevensiprevensi

Clinical expertiseClinical expertise Kemampuan untuk Kemampuan untuk ::

- - menggunakan keterampilan klinik dan pengalaman menggunakan keterampilan klinik dan pengalaman untuk :untuk :

* * mengidentifikasi secara cepat kondisi kesehatan dan mengidentifikasi secara cepat kondisi kesehatan dan

diagnosis pasiendiagnosis pasien

* * risiko dan keuntungan yang risiko dan keuntungan yang ddidapat dari idapat dari ssuatu intervensiuatu intervensi Sering juga menyertakan nilai yang dianut dan harapan pasienSering juga menyertakan nilai yang dianut dan harapan pasien

Patient CircumstancesPatient Circumstances

MempertimbMempertimbaangkan ngkan kondisi klinikondisi kliniss pasien pasien serta serta lokasi perawatan/ pengobatan lokasi perawatan/ pengobatan (c(clinical linical settingsetting))

Nilai-nilai yang dianut pasien / Nilai-nilai yang dianut pasien / patient valuespatient values

Hal-hal yang Hal-hal yang dipilih, dipertimbangkan dan dipilih, dipertimbangkan dan diharapkan oleh pasiendiharapkan oleh pasien juga juga harus menjadi harus menjadi bahan pertimbangan bahan pertimbangan dalam memberikan dalam memberikan keputusan klinik (keputusan klinik (clinical decisionclinical decision) )

PRAKTEK EBM ?PRAKTEK EBM ?

Mengintegrasikan:Mengintegrasikan: Critical appraisalCritical appraisal Clinical Clinical

expertiseexpertise Patient value & Patient value &

circumstancescircumstances

LANGKAH-LANGKAH EBM LANGKAH-LANGKAH EBM

Ubahlah kebutuhan Ubahlah kebutuhan informasi menjadi informasi menjadi pertanyaan yang dapat pertanyaan yang dapat dijawabdijawab

Temukanlah bukti terbaikTemukanlah bukti terbaik Nilailah bukti tersebut Nilailah bukti tersebut

secara kritissecara kritis Gabungkan penilaian Gabungkan penilaian

tersebut dengan keahlian tersebut dengan keahlian klinis dan keadaan pasien klinis dan keadaan pasien secara individualsecara individual

EvaluasiEvaluasi

Pertanyaan Pertanyaan yang dapat dijawabyang dapat dijawab

Pertanyaan yang Pertanyaan yang baik adalah tulang baik adalah tulang punggung praktek punggung praktek EBM. Perlu EBM. Perlu dipraktekkan dipraktekkan mengajukan mengajukan pertanyaan yang pertanyaan yang disusun dengan disusun dengan baik !baik !

Mengembangkan pedoman yang pMengembangkan pedoman yang prraktis aktis dengan menggunakan EBM kemungkinan dengan menggunakan EBM kemungkinan dapat menurunkan angka kematian dapat menurunkan angka kematian

Pedoman tersebut juga dapat meningkatkan Pedoman tersebut juga dapat meningkatkan pelayanan kesehatan thd pasien dengan pelayanan kesehatan thd pasien dengan masalah - masalahmasalah - masalah yang prevalen yang prevalen

EBM EBM tidak menggantikan tidak menggantikan keputusan klinisi keputusan klinisi yang berdasarkan pengalaman klinisi yang berdasarkan pengalaman klinisi tersebut (EBM does not replace physicians' tersebut (EBM does not replace physicians' judgment based on clinical experience)judgment based on clinical experience)

Setiap rekomendasi yang diambil dari EBM harus Setiap rekomendasi yang diambil dari EBM harus diaplikasikan dengan mempertimbangkan situasi dan diaplikasikan dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi setiap pasienkondisi setiap pasien

Kadang-kadang tidak tersedia research evidence yang Kadang-kadang tidak tersedia research evidence yang reliabel untuk menuntun keputusan klinik, atau reliabel untuk menuntun keputusan klinik, atau prevalensi sangat jarang sehingga tidprevalensi sangat jarang sehingga tidaak mungkin k mungkin dilakukan penelitian yang besardilakukan penelitian yang besar

Isu sentral dalam klinikIsu sentral dalam klinik

Clinical finding Clinical finding (bagaimana mengumpulkan (bagaimana mengumpulkan dan mengintepretasikan dan mengintepretasikan temuan klinistemuan klinis))

EtiologyEtiology (Bagaimana mengidentifikasi (Bagaimana mengidentifikasi penyebab)penyebab)

Clinical manifestation Clinical manifestation (seberapa sering dan (seberapa sering dan kapan manifestakapan manifestassii klinis tertentu klinis tertentu muncul)muncul)

Differential DiagnosisDifferential Diagnosis

Diagnostik tesDiagnostik tes PrognosisPrognosis TerapiTerapi PrevensiPrevensi Experience & meaning Experience & meaning

(dari pasien)(dari pasien) Self improvement Self improvement

((how to keep up to how to keep up to datedate))

Isu sentral dalam klinikIsu sentral dalam klinik

Large Large rrandomized controlled trialsandomized controlled trials ::

Cara terbaik mengetahui Cara terbaik mengetahui efek pengobatanefek pengobatan

Large prospective studiesLarge prospective studies : :

MMenyediakan enyediakan buktibukti tes diagnostik dan terapi tes diagnostik dan terapi

• Case/ Cases reports : - Laporan pengalaman tentang pasien atau sekelompok pasien - Umumnya kurang memiliki bukti kuat - Meskipun memberitahukan kemungkinan adanya adverse effects of treatments

Prinsip Prinsip Evidence Based Evidence Based Guidelines Guidelines (EBG) (EBG)

Pertama, Pertama, harus ada bukti yang baik dari harus ada bukti yang baik dari pemeriksaan atau prosedur yang direkomendasikan pemeriksaan atau prosedur yang direkomendasikan yang secara medis efektif menurunkan morbiditas yang secara medis efektif menurunkan morbiditas atau mortalitasatau mortalitas

Kedua, Kedua, manfaat medis harus lebih besar dari risiko manfaat medis harus lebih besar dari risiko Ketiga,Ketiga, biaya pemeriksaan atau prosedur yang biaya pemeriksaan atau prosedur yang

dianjurkan harus ‘masuk di akal’ dibandingkan dianjurkan harus ‘masuk di akal’ dibandingkan dengan manfaat yang diharapkan dengan manfaat yang diharapkan

Terakhir, Terakhir, tindakan yang direkomendasikan harus tindakan yang direkomendasikan harus praktis dan praktis dan feasiblefeasible

EBM membutuhkan keterampilan baru dari dokter EBM membutuhkan keterampilan baru dari dokter termasuk penelusuran pustaka yang efisien dan aplikasi termasuk penelusuran pustaka yang efisien dan aplikasi aturan formal dalam mengevaluasi referensi klinik (clinical aturan formal dalam mengevaluasi referensi klinik (clinical literature)literature)

Saat ini sudah diterima secSaat ini sudah diterima secaara global bahwa ra global bahwa ttidak ada idak ada satupun obat yang diperkenankan untuk digunakan dalam satupun obat yang diperkenankan untuk digunakan dalam praktek klinik bila belum mendemonstrasikan efikasinya praktek klinik bila belum mendemonstrasikan efikasinya dalam trial klinikdalam trial klinik (RCT) (RCT). .

Selain itu, metode randomized trial juga diaplikasikan Selain itu, metode randomized trial juga diaplikasikan untuk terapi bedahuntuk terapi bedah

EBM juga meliputi pengertian tentang patofisiologi yang EBM juga meliputi pengertian tentang patofisiologi yang diperlukan untuk mengintepretasikan hasil penelitian diperlukan untuk mengintepretasikan hasil penelitian klinikklinik

Misalnya hasil RCT yang diterima secara luas, dapat saja Misalnya hasil RCT yang diterima secara luas, dapat saja kurang sesuai dengan kondisi pasien kita yang mkurang sesuai dengan kondisi pasien kita yang mungkin ungkin terlalu tua, sakit berat, atau juga menderita sakit terlalu tua, sakit berat, atau juga menderita sakit lainnya.lainnya.

Pemahaman patofisiologi akan membuat klinisi lebih Pemahaman patofisiologi akan membuat klinisi lebih mampu dalam menilai apakah hasil penelitian dapat mampu dalam menilai apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien yang sedang dihadapidiaplikasikan pada pasien yang sedang dihadapi

Tes Diagnostik dapat Tes Diagnostik dapat berbeda dalam akurasinya berbeda dalam akurasinya tergantung dari tergantung dari keterampilan praktisi. keterampilan praktisi.

SSeorang ekspert (lokal) eorang ekspert (lokal) , , misalnya, misalnya, dapat dapat mendiagnosis USG jauh mendiagnosis USG jauh lebih baik dari pada rata-lebih baik dari pada rata-rata yang dipublikasikan di rata yang dipublikasikan di literaturliteratur

Efektifitas dan komplikasi dari Efektifitas dan komplikasi dari suatu intervensi terutama suatu intervensi terutama prosedur bedah juga dapat prosedur bedah juga dapat berbeda antar institusi berbeda antar institusi

Anamnesis sAnamnesis seecara haticara hati-hati-hati dan dan tepat serta tepat serta pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik yang benar yang benar sering sering merupakan bukti terbaik merupakan bukti terbaik dalam mendiagnosis dan dalam mendiagnosis dan pengambilan keputusan pengambilan keputusan untuk melakukan terapi untuk melakukan terapi secara langsungsecara langsung

EBM mengesampingkan EBM mengesampingkan pengalaman dan intuisi klinikpengalaman dan intuisi klinik

KoreksiKoreksi KKlinisi yang sangat linisi yang sangat

berpengalaman dengan berpengalaman dengan kemampuan intuisi diagnosis, kemampuan intuisi diagnosis, mengobservasi dengan teliti mengobservasi dengan teliti dan dan dapat mengambil dapat mengambil keputusan keputusan yang sulit dan yang sulit dan tepattepat,, mempunyai peran mempunyai peran penting dalam pendidikan penting dalam pendidikan

EBMEBM

41