Pertama kali diperkenalkan tahun 1992Pendekatan baru dalam pembelajaran kedokteranSebuah revolusi dalam praktek kedokteranSejumlah pendekatan evidence-based lainnya : etika, psikoterapi, terapi okupasi, kedokteran gigi, keperawatan, dan perpustakaan

Pengertian E B MThe integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.

Sejawat KonferensiRepresentatif ObatBuku TeksJurnalInternetPasien

Literatur yang membanjir>20.000 majalah biomedis>17.000 buku biomedis tahunan~30.000 penyakit yang ditemukan~15.000 agen terapeutik (250/tahun)

MEDLINE (computer-based telephone system) :>4.000 jurnal dipelajari11.000.000 kutipan

Kebutuhan akan informasi kuantitatif yang valid tentang keakuratan diagnosis, prognosis, terapi dan prevensi dalam praktek sehari - hari

Kurang adekwatnya informasi konvensional: * Text book: out of date * Pendapat ekspert: sering keliru * Mengikuti seminar: kurang efektif

Tanpa keahlian klinis, praktek berisiko dikuasai oleh bukti-bukti eksternal, yang walaupun sangat sempurna, belum tentu dapat diaplikasikan atau tepat bagi individu pasien.Tanpa bukti eksternal terbaik terkini, praktek berisiko ketinggalan zaman dan menimbulkan kerugian bagi pasien.

Perbedaan kemampuan mendiagnosis dan pengambilan keputusan klinikPenurunan keterampilan klinikKekurangan waktu untuk meng-update pengetahuan yang berhubungan dengan kepentingan pasienPerbedaan antara evidence dengan practice mengakibatkan variasi dalam praktek dan kualitas pelayanan kesehatan

SANGAT PERLU :Menyajikan pelayanan bermutu tinggi bagi pasienMenggunakan bukti bermutu tinggi dalam perawatan pasienMengatasi keterbatasan praktek terkini

Terminologi " evidence-based medicine" (EBM) meluas di kalangan kedokteran dengan kecepatan luar biasa pada 15 tahun terakhir

Ide utama adalah - pengambilan keputusan (medical decision) - dalam pelayanan terhadap pasien - semaksimal mungkin harus berdasarkan bukti (evidence)EBM

Pengembangan strategi untuk secara efisien mengambil dan mengevaluasi suatu evidence (validitas dan relevansinya)

Kreasi dalam sistem informasi untuk mendapatkan evidence dalam waktu singkat

Identifikasi dan aplikasi yang strategik dari kemampuan belajar sepanjang hayat (lifelong learning) dan meningkatkan kemampuan klinik

EBM

Integrasi dari:

Bukti-bukti hasil penelitian terbaik (best research evidence) Kemampuan klinik (clinical expertise)Kondisi pasien (patients circumstances) Nilai yang dianut dan harapan pasien (patients value and expectations)

EBM

Best Research EvidenceTerutama penelitian2 klinik : - Akurasi tes diagnostik - Kekuatan marker prognostik - Efikasi dan keamanan terapi - Rehabilitatik dan strategi prevensi

Clinical expertiseKemampuan untuk : - menggunakan keterampilan klinik dan pengalaman untuk : * mengidentifikasi secara cepat kondisi kesehatan dan diagnosis pasien * risiko dan keuntungan yang didapat dari suatu intervensiSering juga menyertakan nilai yang dianut dan harapan pasien

Patient CircumstancesMempertimbangkan kondisi klinis pasien serta lokasi perawatan/ pengobatan (clinical setting)

Nilai-nilai yang dianut pasien / patient valuesHal-hal yang dipilih, dipertimbangkan dan diharapkan oleh pasien juga harus menjadi bahan pertimbangan dalam memberikan keputusan klinik (clinical decision)

PRAKTEK EBM ?Mengintegrasikan:Critical appraisalClinical expertisePatient value & circumstances

LANGKAH-LANGKAH EBM Ubahlah kebutuhan informasi menjadi pertanyaan yang dapat dijawabTemukanlah bukti terbaikNilailah bukti tersebut secara kritisGabungkan penilaian tersebut dengan keahlian klinis dan keadaan pasien secara individualEvaluasi

Pertanyaan yang dapat dijawabPertanyaan yang baik adalah tulang punggung praktek EBM. Perlu dipraktekkan mengajukan pertanyaan yang disusun dengan baik !

Mengembangkan pedoman yang praktis dengan menggunakan EBM kemungkinan dapat menurunkan angka kematian Pedoman tersebut juga dapat meningkatkan pelayanan kesehatan thd pasien dengan masalah - masalah yang prevalen EBM tidak menggantikan keputusan klinisi yang berdasarkan pengalaman klinisi tersebut (EBM does not replace physicians' judgment based on clinical experience)

Setiap rekomendasi yang diambil dari EBM harus diaplikasikan dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi setiap pasien

Kadang-kadang tidak tersedia research evidence yang reliabel untuk menuntun keputusan klinik, atau prevalensi sangat jarang sehingga tidak mungkin dilakukan penelitian yang besar

Isu sentral dalam klinikClinical finding (bagaimana mengumpulkan dan mengintepretasikan temuan klinis)

Etiology (Bagaimana mengidentifikasi penyebab)

Clinical manifestation (seberapa sering dan kapan manifestasi klinis tertentu muncul)

Differential Diagnosis

Diagnostik tesPrognosisTerapiPrevensiExperience & meaning (dari pasien)Self improvement (how to keep up to date)Isu sentral dalam klinik

Large randomized controlled trials : Cara terbaik mengetahui efek pengobatan

Large prospective studies : Menyediakan bukti tes diagnostik dan terapi

Case/ Cases reports : - Laporan pengalaman tentang pasien atau sekelompok pasien - Umumnya kurang memiliki bukti kuat - Meskipun memberitahukan kemungkinan adanya adverse effects of treatments

Prinsip Evidence Based Guidelines (EBG) Pertama, harus ada bukti yang baik dari pemeriksaan atau prosedur yang direkomendasikan yang secara medis efektif menurunkan morbiditas atau mortalitasKedua, manfaat medis harus lebih besar dari risikoKetiga, biaya pemeriksaan atau prosedur yang dianjurkan harus masuk di akal dibandingkan dengan manfaat yang diharapkan Terakhir, tindakan yang direkomendasikan harus praktis dan feasible

EBM membutuhkan keterampilan baru dari dokter termasuk penelusuran pustaka yang efisien dan aplikasi aturan formal dalam mengevaluasi referensi klinik (clinical literature)

Saat ini sudah diterima secara global bahwa tidak ada satupun obat yang diperkenankan untuk digunakan dalam praktek klinik bila belum mendemonstrasikan efikasinya dalam trial klinik (RCT).

Selain itu, metode randomized trial juga diaplikasikan untuk terapi bedah

EBM juga meliputi pengertian tentang patofisiologi yang diperlukan untuk mengintepretasikan hasil penelitian klinik

Misalnya hasil RCT yang diterima secara luas, dapat saja kurang sesuai dengan kondisi pasien kita yang mungkin terlalu tua, sakit berat, atau juga menderita sakit lainnya.

Pemahaman patofisiologi akan membuat klinisi lebih mampu dalam menilai apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien yang sedang dihadapi

Tes Diagnostik dapat berbeda dalam akurasinya tergantung dari keterampilan praktisi.

Seorang ekspert (lokal) , misalnya, dapat mendiagnosis USG jauh lebih baik dari pada rata-rata yang dipublikasikan di literatur

Efektifitas dan komplikasi dari suatu intervensi terutama prosedur bedah juga dapat berbeda antar institusi

Anamnesis secara hati-hati dan tepat serta pemeriksaan fisik yang benar sering merupakan bukti terbaik dalam mendiagnosis dan pengambilan keputusan untuk melakukan terapi secara langsung

EBM mengesampingkan pengalaman dan intuisi klinik

Koreksi Klinisi yang sangat berpengalaman dengan kemampuan intuisi diagnosis, mengobservasi dengan teliti dan dapat mengambil keputusan yang sulit dan tepat, mempunyai peran penting dalam pendidikan

EBM

*

*Evidence-Based Medicine (EBM) was first described in 1992. It was hailed as a new approach to teaching medicine and was once described in the New York Times as a revolution in medical practice. EBM has spawned a host of evidence-based approaches including: ethics, psychotherapy, occupational therapy, dentistry, nursing, and librarianship.

**Lets examine some of the factors that have driven the development and use of EBM.*As presented previously, here are the steps of EBM, for comparison:Convert the need for info. about prevention, diagnosis, prognosis, therapy, and causation into an answerable questionTrack down the best evidence to answer that questionCritically appraise that evidence for its validity (closeness to the truth), impact (size of effect), and applicability (usefulness in ones clinical practice)Integrate the appraisal with ones clinical expertise and with the patients unique biology, values, and circumstancesEvaluate ones effectiveness in executing the first four steps and seek ways of improving ones EBM approach.