DYSPHAGIA

DYSPHAGIADIAGNOSIS & MANAJEMEN PADA KASUS NEUROLOGISPENDAHULUANDisfagia (kesulitan menelan) merupakan suatu kondisi yang sering dijumpai- populasi usia > 50 tahun : 7-10%- lansia: 16%- pasien rawat inap: 25% Disfagia orofaringeal lebih sering dijumpai pada penyakit kronis; 60% pasien home care mengalami kesulitan menelan (disfagia) Akibat disfagia :- malnutrisi- dehidrasi- aspirasi pneumoniaKoordinasi Neurologis dari Fungsi MenelanSistem Saraf Pusat- Pusat menelan kortikal: Gyrus Precentralis Insula & Operculum Corpus amygdaloideum Pusat Hipothalamus Ventral midbrain Traktus kortikobulbaris

- Pusat menelan batang otak: Pons Medulla Oblongata Ncl. Traktus solitarius Ncl. Ambiguus Formatio reticularis Pusat nervi kranialis V, VII, IX, X, XII (motorik / sensorik / gustatorik)

Sistem Saraf Perifer- 5 saraf kranialis: V, VII, IX, X, XII- 3 saraf cervical: C1-C3DISFAGIADISFAGIA Kesulitan makan atau menelan

Tiga tipe Disfagia- Oral- Faringeal- EsofagalDISFAGIAFase-fase MenelanFase Persiapan Oral- Dimulai ketika makanan atau minuman masuk mulut- Merubah makanan atau minuman menjadi bolus- Mengunyah (mastikasi) diperlukan untuk menggiling bolus padat menjadi tekstur yang lunak Membutuhkan koordinasi bibir, lidah, gigi, mandibula, dan pipi- Durasi: bervariasi tergantung substansinya- Respirasi: normal lewat hidung (mulut tertutup)

Fase OralBolus didorong ke bagian belakang mulut Stripping action oleh lidah Kontraksi pipi (otot- otot buccal)Durasi: 1-1,5 detikRespirasi: normal lewat hidung

DISFAGIAFase-fase menelanFase Faringeal

Fase FaringealDimulai ketika bolus mencapai tonsil (faucial pillars)Refleks menelan faring terpicu: Dinding faring & lidah belakang bergerak bersama kemudian otot faring mendorong bolus turunSfingter esofagus atas membuka sehingga memungkinkan pasase bolus ke esofagusWaktu: 1 detikRespirasi: momen apneu (briefly halted)Selama bolus transit terjadi risiko makanan / minuman masuk jalan nafasFase Faringeal Mekanisme ProteksiPalatum molle meninggi untuk mencegah bolus masuk area nasalLaring bergerak lebih ke depan dan ke atas untuk menurunkan risiko bolus masuk ke jalan nafasEpiglottis membentuk cover untuk melindungi laringPita suara menutup jalan masuk ke laringJika material masuk laring, refleks batuk akan mengeluarkannyaDISFAGIAFase-fase MenelanFase EsofagalBolus didorong melewati esofagus oleh kontraksi involunterBolus bergerak dari sfingter esofagal atas melewati sfingter esofagal bawah menuju perutWaktu: 8-20 detik, dipengaruhi oleh usia (sering meningkat dalam hal durasi pada populasi tua)Respirasi: normal lewat hidung & mulut

Tahap-tahap MenelanMakanan masuk mulutMastikasi & membentuk bolusLidah mendorong bolus ke faringPalatum molle naik untuk menutup nasofaringLaring & tulang hyoid bergerak ke depan & atasEpiglottis bergerak ke belakang & bawah untuk menutupRespirasi berhentiSfingter esofagal atas relaksasiBolus menuju esofagusKontraksi esofagusSfingter esofagal bawah relaksasiBolus mencapai perut

Fase Oral

Fase Oro-faringeal

Fase Esofagal1 detik

8 detikScreening DisfagiaGejala & Tanda DisfagiaOralPocketingLeakagePembentukan bolus yang jelekTransport bolus yang pelanKeterlambatan menelanFaringeal Batuk Throat clearing Suara serak & basah Tersedak Mata berair Regurgutasi nasalBagaimana Mengidentifikasi Disfagia?Terapis Wicara bertanggung-jawab terhadap tugas-Tugas dibawah ini:Menentukan adanya disfagiaMenentukan penyakit yang mendasariMenilai keparahanMembuat rekomendasiMendesain & mengimplementasikan rencana rehabilitasiShare informasi dengan profesional yang lainKonsultasi dengan Terapis WicaraRujukan pasien suspect disfagia dari dokter atau perawat Pendekatan interdisiplin untuk screening (RS, pusat rehabilitasi, dan klinik): Staf medis harus dilatih untuk mengenali tanda disfagia kemudian membuat rujukan ke terapis wicara untuk evaluasi lebih lanjutPemeriksaan Menelan KlinisJuga disebut Bedside Swallow Examination: Review medical records Anamnesis komprehensif dengan pasien Pemeriksaan mekanisme oral Observasi percobaan pemberian makan Rekomendasi makanan Rujuk jika:- Membutuhkan penilaian dengan instrumen lain (membutuhkan resep dokter untuk klaim asuransi)- Membutuhkan tes oleh profesional lainTes Screening Menelan Staf Perawat.sebelum pasien makan di RS (2 jam pertama pasien masuk RS)Atur posisi duduk tegakMinta pasien untuk menelan ludahnya sendiri kemudian 1 sendok the airPalpasi lidah kemudian lihat adanya repetisi menelanPeriksa fonasi: serak dan/atau basahTes Menelan Air 3-ouncePenelitian oleh Suiter DB & Leder SB tentang manfaat Tes Menelan Air 3-ounceSensitivitas96,5%Spesifitas48,7%Abstrak: Tes menelan air 3-ounce sebagai prediktor kemampuan pasien menoleransi cairan. Jika pasien mampu menjalani tes menelan air 3-ounce secara baik maka disfagia (-)Instrumen Pemeriksaan DisfagiaLebih obyektifPendekatan yang biasa digunakan: Pemeriksaan Menelan dengan Menggunakan Endoskopi Fiberoptik: visualisasi menelan lewat tube fleksibel dengan kamera Ultrasonography: menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar struktur-struktur (paling bermanfaat pada evaluasi fase oral) Videofluorscopy: sama seperti menelan barium yang dimodifikasi (paling banyak digunakan; gold standardBedside Swallowing EvaluationPemeriksaan ini dapat dilakukan bedsideBermacam tekstur & konsistensi makanan dan minuman diberikan kepada pasienObservasi terhadap kemampuan mengunyah dan menelan pasienJika dari gejala & tanda klinis dicurigai ada aspirasi maka EVALUASI MENELAN DENGAN VIDEO dapat direkomendasikan untuk tindak lanjutEvaluasi Menelan dengan Video(VSE)Pasien diuji dengan berbagai macam konsistensi cairan & makanan yang dicampur dengan barium, kemudian dilakukan roentgen ketika menelan. Terapis Wicara akan menentukan level diet yang aman untuk pasien karena Terapis Wicara dapat melihat secara langsung jika terjadi aspirasi pada pasien (bahkan jika aspirasi terjadi secara silent)Pendekatan terhadap Disfagia OrofaringealDisfagia terhadap cairanBatuk / aspirasi saat menelanOrofaringeal

Onset mendadak Progresif Infeksi Tumor CVA Osteofit Lain-lain Demensia Lain-lain

Menelan barium modifikasiPendekatan terhadapDisfagia EsofagalDisfagia terhadap makanan padat / cairanTerkadang batuk setelah menelanEsofagal

Penyebab Disfagia:Penyakit NeurologisStroke Gangguan peredaran darah otak kerusakan otak Frekuensi disfagia: 50% Peningkatan risiko malnutrisi, aspirasi, dan pneumoniaCedera otak traumatik Disfagia merupakan komplikasi neurologis yang umum terjadi (26 71%) Delay refleks menelan faringeal, penurunan konstriksi faringeal, dan masalah motorik oralPenyebab Disfagia:Penyakit Neurologis ProgresifPenyakit Parkinson Insidens disfagia bervariasi dari 50% s/d 92% Drooling, masalah dalam membentuk & transport bolus, penurunan refleks menelan, aspirasi, materi sisa di faringAmyotrophic Lateral Sclerosis Juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrigs, pasien akan mengalami disfagia orofaringeal pada saat tertentu dalam perjalanan penyakitnyaDemesia Disfagia umum dijumpai pada demensia moderate & beratPenyebab Disfagia:Kanker Kepala & LeherBanyak pasien kanker mulut, faring, dan laring yang mengalami disfagia sebelum manajemen terapi kanker dimulai, tetapi terapi dapat juga menyebabkan disfagia atau menyebabkan disfagia yang sudah ada bertambah parahSalah satu tujuan intervensi medis adalah untuk melawan pengaruh kanker terhadap kemampuan menelanPenyebab Disfagia:Intervensi MedisOperasi: pengangkatan total atau parsial dari komponen menelanRadiasi: penurunan produksi saliva, edema, pembusukan gigi, dan nyeriKemoterapi: nausea, muntah, dan fatigueTrakeostomi: tube mengubah pertukaran udara normal, mempengaruhi kemampuan menelanTerapiPenggunaan teknik menelan yang tepat Teknik terapi- Terapi tidak langsung- Terapi langsungPerubahan konsistensi makanan / minuman National Dysphagia Diet Cairan yang lebih padatTerapiTerapi tidak langsung Latihan kontrol motorik oral- Fokus: 6 aspek kontrol lidah selama menelan Stimulasi refleks menelan- Meningkatkan sensitivitas Latihan untuk meningkatkan adduksi jaringan- Teknik mengangkat, mendorong, dan vokalisasiTerapiTerapi langsung Memberikan makanan / minuman ke pasien & perintahkan pasien untuk menelan sambil memberikan instruksi- Contoh: penempatan kepala, instruksi berjenjangNational Dysphagia Diet (NDD)Empat tingkat NDD Puree disfagia- Sangat kohesif, seperti puding, tidak perlu mengunyah Dysphagia Mechanically Altered- Makanan semipadat, butuh kemampuan mengunyah Dysphagia Advanced- Makanan lunak semipadat yang membutuhkan kemampuan mengunyah lebih baik RegulerSemua makanan diperbolehkanManajemen Disfagia OrofaringealTerapi penyebab dasarTentukan apakah pasien dapat memperoleh nutrisi adekuat secara oral & risiko aspirasiNGT harus dipertimbangkan, walaupun tidak ada bukti yang menyatakan bahwa NGT menurunkan risiko aspirasi, trakeostomi juga mungkin diperlukanModifikasi diet- Cairan kental: fungsi lidah terganggu / penutupan laring tidak maksimal- Cairan encer: kontraksi faring lemah & penurunan pembukaan cricofaringealPenyesuaian posturalTeknik lain seperti latihan penguatan, biofeedback, stimulasi panas & gustatorik

Pilihan Manajemen Disfagia EsofagalKondisiTerapi konservatifTerapi invasifSpasme esofagus difusNitrat, calcium channel blockersDilatasi serial atau myotomy longitudinalAkalasiaMakanan lunak, antikolinergik, calcium channel blockersDilatasi, injeksi toksin botulinum, myotomy HellersSklerodermaAnti-refluks, manajemen medis sistemik untuk skleroderma-GERDObat anti-refluks (H2 blockers, PPIs) & obat prokinetik (Reglan)FundoplicationEsofagitis infeksiusAntibiotik (nystatin, acyclovir)-Divertikulum Zenkers-Endoskopik atau perbaikan eksternal sebagai tambahan tindakan myotomy cricofaringealCincin SchatzkiMakanan lunakDilatasiKesimpulanDiafagia adalah suatu kondisi serius yang membutuhkan penapisan klinis & terapiTerapi meliputi teknik terapi dan/atau diet dan modifikasi cairanThe National Dysphagia Diet menyediakan panduan diet spesifik untuk menurunkan risiko komplikasi disfagiaTERIMA KASIH