PENDAHULUAN

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, peleyanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas peleyanan disarana pelayanan kesehatan.

Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, dan perawat secara sah; oleh karena itu, perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

PENGERTIAN

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum”. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatanyang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

PEMDOKUMENTASIAN

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :

1. Data demografi,

2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik,

3. Formulir persetujuan,

4. Diagnosa,

5. Pengobatan,

6. Catatan perkembangan / kemajuan,

7. Catatan secara berkesinambungan (flow sheet),

8. Catatan perawat,

9. Catatan laboratorium,

10. Laporan rontgen (X-ray),

11. Ringkasan pasien pulang,

12. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat / bidan maupun lembaran tindakan (treatment).

TUJUAN DOKUMENTASI

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan,

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberiakan asuhan keperawatan pada pasien,

c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindugan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi Statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuahan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannnya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sarana Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditas pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat diperguanakan sebagai barang bukti dipengadilan.

2. Jaminan Mutu (Kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu meyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan

Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan, telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5. Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Data yang terdapat didalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

STANDAR DOKUMENTASI

Sandar di artikan sebagai ukuran atau model terhadaap sesuatu yang hamper sama. Model tersebut

mencakup kualitas, karakteristik, properties dan performent yang di harapkan dalam suatu

tindakaan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar di tentukan oleh

adanya pemakaian konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang

menjelaskan kualitas karakteristik, property, atau performa yang diharapkan terhadap beberapa

aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan

dan teknik pencatatan yang benar. Oleh Karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan

tenaga kesehatan professional lainnya., termasuk tim akreditas. Siapa saja yang membutuhkan

catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak terhadap

dokumentasi tersebut dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat di observasi, perawat,

pekerja dan pasien akan dihargai dan ikuti dan dilindungi dari kesalahan (misconduct).

Karakteristik standar menurut fisbach (1991) :

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh

Karakteristik umum terhadap standar keperawatan.

1. Di dasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan

2. Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang

spesifik

3. Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system pelayanan kesehatan

4. Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik

5. Petunjuk tindakan keperawatan

6. Dinyatakan dengan istilah yang rasional, yang jelas dan mencakup secara luas

7. Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal

8. Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan

9. Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melakukan standar tersebut

10. Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan

STANDAR DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan memberikan panduan sistematis atau metode untuk membantu peserta

didik atau perawat mengembangkan pola berfikir yang mengarah pada penilaian klinis yang tepat.

Pendidik / dosen mahasiswa perawat dalam penyusunan proses keperawatan dilakukan sebagai alat

pengajaran untuk membantu peserta didik belajar keterampilan berfikir kritis untuk praktik

keperawatan. Proses keperawatan dan model keperawatan mengarahkan peserta didik dan praktisi

dalam penerapan pengetahuan yang mendasar ke dalam praktik.

Proses keperawatan adalah aktifitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan yang

dilakukan dengan cara yang sistematik . selama melaksanakan proses keperawatan, perawat

menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien,

membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentfikasi hasil akhir kesehatan klien

dan merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna

mencapai hasil akhir tersebut.

KOMPONEN

Proses keperawatan mempunyai 5 komponen, setiap komponen mempunyai beberapa fase

yang interaktif dan berurutan. Proses keperawatan disampaikan dalam bentuk skematis seperti pada

gambar 2.1

Gambar 2.1 Proses keperawatan : sistem umpan balik

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang continue tentang respon

manusia, status kesehatan, kekuatan dan masalah klien. Kemampuan berfikir kritis digunakan

untuk membedakan informasi esensial dan relevan dari data yang tidak relevan , memvalidasi

data penting dan mengkategorikan serta mengorganisasi informasi dengan cara yang bermakna.

Wawancara, observasi langsung dan pengukuran digunakan untuk memperoleh data subyektif

dan objektif. Data otomatis dicatat dan berfungsi sebagai dasar semua komponen dalam proses

keperawatan. Pengumpulan data bersifat kesinambungan selama melakukan proses

keperawatan, karena data baru mungkin mengubah komponen lain, maka data dikomunikasikan

secara tepat.

2. Diagnose Keperawatan

Diagnose mencakup 2 face analisis / sintesis data dasar menjadi pola yang bermakna

dan menuliskan pernyataan diagnose keperawatan. Analisis dimulai dengan memilah data

dalam kategori yang termasuk dalam model yang dipilih dan mengidentifikasi pola perilaku.

Kemampuan berfikir kritis digunakan untuk mengenali pola klien dan membina hubungan

PENGKAJIAN

DIAGNOSIS

PERENCANAANIMPLEMENTASI

EVALUASI

yang bermakna pada data dasar. Pola perilaku klien, termaksud isyarat, tanda dan gejala

dibandingkan dengan standar kesehatan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan,

kekuatan dan sumber-sember. Membandingkan pola kesehatan klien mencakup dalam

mengenal pola abnormal, ketidakkonsistenan, membuat kesimpulan atau member makanan

pada masalah. Selanjutnya pnyebab mendasar masalah klien diidentifikasi melalui berfikir

kritis yang membentuk dasar diagnosis keperawatan. Setiap diagnosi difalidasi dengan klien

dan tenang kesehatan lain untuk memferifikasi keakuratan interpretasi data.

Pernyataan diagnose keperawatan ditulis denggan bahasa yang jelas dan singkat.

Setiap diagnose berpusat pada klien, spesifik, akurat dan mencakup suatu etiologi atau

pernyataan deskreptif. Diagnose keperawatan mencerminkanmasalah kesehatan yang dapat

di atasi oleh perawatan yang memberikan arahan untuk interfensi keperawatan focus

diagnose keperawatan pada manusia dan merawat. Keperawatan menekankan keutuhan

dan keunikan individu yang berinteraksi dengan lingkungan dan keadaan kesehatannya ---

bukan sekedar bukan sekedar sakit atau penyakit --- membutuhkan intervensi keperawatan.

3. Perencanaan

Fase-fase dalam perencanaan adalah memprioritaskan diagnose keperawatan,

menentukan hasil akhir perawatan klien, mengidentifikasi tindakan keperawatan dank lien

yang sesuai dan rasional ilmiahnya, dan menetapkan rencana asuhan keperawatan diagnose

keperawatan diprioritaskansesuai dengan keseriusan atau mengancam jiwa.

Setelah masalah kesehatan diprioritaskan, hasil akhir yang diharapkan untuk klien

denga tujuan jangka panjang dibuat ole perawat dank lien . hasil akhir jangka panjang yang

diharapkan di dasarka pada diagnose keperawatan spesifik dan mencerminkan resolusi

realistis dari diagnose keperawatan. Hasil diharapkan harus tercapai dalam rentang

kemampuan dan keterbatasan klien. Hasil ini juga mencakup kriteria yang luas dan khusus

untuk mengukur perilaku klien selama atau setelah implementasi rencana.

Hasil akhir jangka pendek dapat ditulis sebagai langkah guna mencapai masing-

masing hasil yang diharapkan jangka panjang yang mencerminkan perencanaan bersama

klien dan berfokus pada klien, mencakup kriteria khusus untuk mengukur perilaku pasien

dan ditulis berdasarkan urutan yang akan dilakukan. Hasil yang diharapkan jangka pendek

harus realistis karena berfungsi sebagai kriteria terhadap tindakan yang akan di evaluasi.

Selanjutnya perawat berfokus pada pencapaian hasil yang diharapkan dengan

memilih strategi dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk meningkatkan dan