dukumentasi keperawatan.niken
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dari
praktik keperawatan, yaitu sebagai alat bukti tanggung jawab dan
tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya.Pentingnya
pendokumentasian ini sebagai langkah akhir dari peran seorang manajer
dalam fungsi atau proses manajemenya yaitu melaksanakan fungsi
pengendalian. Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam
pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan. Tanpa dokumentasi
yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh seorang perawat tidak dapat dipertanggungjawabakan
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan
status kesehatan klien.
Semua informasi mengenai keadaan klien dan kebutuhan
keperawatannya harus berdasarkan fakta sehingga tidak terjadi salah
interpretasi selama klien dalam perawatan. Dokumentasi merupakan
sarana komunikasi anatar petugas kesehatan dalam rangka pemulihan
kesehatan klien. Dokumentasi juga berguna sebagai panduan penggantian
biaya perawatan, bahan pemeriksaan jaminan mutu, dan dokumentasi legal
sebagai bukti hukum di pengadilan.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mengidentifikasi dokumentasi keperawatan
2. Tujuan Khusus
- Mengidentifikasi pengertian dokumentasi keperawatan
- Mengidentifikasi komponen dokumentasi keperawatan
- Mengidentifikasi tujuan dokumentasi keperawatan
- Mengidentikasi prinsip-prinsip pendokumentasian keperawatan
- Mengidentifikasi jenis-jenis dokumentasi keperawatan
- Mengidentifikasi trend dan perubahan yang berdampak terhadap
dokumentasi
- Mengidentifikasi manfaat dan pentingnya dokumentasi
keperawatan
- Mengidentifikasi hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pendokumentasian.
- Mengidentifikasi tahap-tahap dokumentasi keperawatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN
Dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporanbaik
komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk
menyampaikan informasi kepada orang lain.
B. KOMPONEN DOKUMENTASI
1. Komunikasi
Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga
perawat dituntut untuk dapat mendokummentasikan secara
benar.Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan
lainnya dan menjelaskan apa saja yang usdah, sedang, dan yang
akan dikerjakan oleh perawat.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “keadaan klien
tetap” tanpa menambahkan data pengkajian dan evaluasi adalah
tidak mempunyai arti. Sebaliknya informasi tanda-tanda vital,
respon klien terhadap tindakan serta perkembangan keadaan
klien.
b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga
kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapak terjadi.
Pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau
sebaliknya tercatat secara kronologis atau berurutan sesuai
dengan waktu kejadian.
c. Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas
Data klien meliputi data subyektif dan data obyektif pada saat
klien masuk rumah sakit atau kontak dengan pelayanan
keperawatan. Data subyektif dan obyektif dikelompokan secara
sistematis.
d. Penulisan catatan memggambarkan suatu kreatifitas
Ide-ide kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam
intervensi keperawatan sehingga tahap-tahap proses
keperawatan tersaji secara komunikasi dan jelas.
2. Proses keperawatan
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan
tindakan, kemudian perawat mengevaluasi respon klien terhadap
proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara subyektif
maupun obyektif
Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik
meliputi:
a. Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan perawat
b. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan
c. Diagnosa keperawatan
d. Rencana tindakan keperawatan
e. Pendidikan kepada klien
f. Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan
lainnya
g. Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
h. Evaluasi perencanaan
i. Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu
j. Sistem rujukan
k. Klien pulang
3. Standar dokumentasi keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang tulisan dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu. Perawat memerlukan suatu standar
dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dan pendokumentasian
ditunjukan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standart
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan
akurat.
C. TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh
tim kesehatan
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota
tim kesehatan
c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diwajibkan
mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini
penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan klien terhdap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan apek hukum yang dapat dijadikan settle concern,
artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik
dan benar akan membantu para siswa keperawatan dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkan,baik teori maupun praktek lapangan
5. Sebagai sumber data penelitian
Melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan. Audit jaminan kualitas membantu untuk
menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan
berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsiten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan
melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
D. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN/DOKUMENTASI
1. Isi pencatatan
a. Mengandung nilai administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan
keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala
terjadi gugatan.
b. Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun klien.
c. Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan
tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber
perenacanaan keuangan rumah sakit.
d. Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
e. Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis keperawatan dapat digunakan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
2. Teknik pencatatan
a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau
hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,
waktu dan dipercaya secara faktual
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima,
dapat dipakai. Contoh: kg untuk kilogram
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali
kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas.
Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.
Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan
bubuhi tanda tangan
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani
dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman
tersebut
E. JENIS-JENIS PENCATATAN/DOKUMENTASI
1. Catatan klien secara tradisional
Catatan klien secara tradisioanal merupakan catatan yang
berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai
catatan sendiri. Catatan tradisional mempunyai enam bagian,
Yaitu: catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat
medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus
lainnya.
2. Catatan berorientasi pada masalah
Pencatatan berfokus pada masalah yang sedang dialami klien.
Secara menyeluruh sistemm ini dikenal dengan nama “Problem
Oriented Method” POR. POR merupakan suatu alat yang efektif
untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah
klien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan klien.
Komponen dasar POR:
a. Data Dasar : identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan sebelumnya.
b. Daftar Masalah: masalah klien didapat dalam hasil pengkajian.
c. Rencana
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan klien
d. Catatan Perkembangan Klien
Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan klien
selama dalam perawatan.
F. TREND DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK TERHADAP
DOKUMENTASI
1. Praktik Keperawatan
Perubahan yang terjadi pada sistem pelayanan kesehatan di
Indonesia membawa perubahan praktik keperawatan profesional
yang berdampak terdapat kegiatan pencatatan keperawatan.
2. Lingkup keperawatan
Lingkup keperawatan yang berdampak terhadap dokumentasi
perawatan antara lain: persyaratan akreditasi, peraturan
pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan,
meningkatnya masalah klien yang semakin komplek, serta
meningkatnya praktik keperawatan mandiri dan kolaborasi.
3. Data statistik keperawatan
4. Intensitas pelayanan keperawatan kondisi penyakit
5. Keterampilan keperawatan
6. Konsumen
7. Biaya
8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan
9. Akreditasi kontrol
10. Coding dan klarifikasi
Saat ini dalam keperawatan pasien diklarifikasikan berdasarkan
DRG (Diagnosa Related Group)
11. Prospektif sistem pembayaran
12. Risiko tindakan
Manajemen risiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk
melindungi perawat dan tindakan kelalaian. Pencatataan yang
paling penting meliputi: catatan tentang kejadian, perintah verbal
dan nonverbal, informed consent, dan catatan penolakan klien
terhadap tindakan.
G. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu
Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
3. Komunikasi
Dokumentasi merupakan perekam terhdap masalah yang berkaitan
dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan (sebagai pertimbangan biaya perawatan)
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan
dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir atau
kenaiakan pangkat.
H. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM
PENDOKUMENTASIAN
Potter dan Perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar:
a. Jangan mengahapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret
tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakan-
akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak
dokumen. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada
tulisan yangs salah, tulis kata “salah” lalu di paraf kemudian tulis
catatan yang benar.
b. Tulislah kondisi obyektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan. Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena pernyataan
tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang
tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan
menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena itu
jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi
akurat.
d. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikan apa
yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis
perkiraan saja.
e. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang
lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian
yang kosong tadi.untuk itu buat garis horizontal sepanjang area
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulisi dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca
dapat disalah tafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat
dituntu ke pengadilan.
g. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar
batas kewenangannya dapat dituntut
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat hanya bertanggung
jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi
jangan menuliskan pertanggungjawaban tindakan orang lain.
i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik),
tulis secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.
j. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan
tanda tangan (nama). Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar
dan ditandatangani, hal itu menunjukkkan orang yang bertanggung
gugat atas dokumentasi tersebut.jangan tunggu sampai akhir giliran
dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam
lalu.
I. TAHAP-TAHAP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
a) Tahap pengkajian keperawatan
1) Pengumpulan data
a. Tipe data
1. Data subyektif (Ds)
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
2. Data obyektif (Do)
Data obyektif didasarkan pada fenomena yang dapat
diamati dan dipertunjukan secara faktual.
b. Karakteristik data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah klien yang adekuat.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasi
data seorang perawat perlu melakukan validasi dan
mengkonsultasikan dengan perawat yang lebih
mengerti/senior.
3. Relevan
Mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah
klien yang merupakan data fokus terhadap masalah
klien dan sesuai dengan situasi khusus.
2) Sumber data
a. Klien
b. Orang terdekat
c. Catatan klien
d. Riwayat penyakit
e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
h. Perawat lainnya
i. kepustakaan
3) Metode pengumpulan data
a. Komunikasi yang efektif
Metode pengumpulan data dengan komunikasi adalah
dengan melakukan wawancara sesuai dengan tahap-tahap
proses wawancara yang tepat.
b. Observasi
Adalah mengamati perilaku klien dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien.
c. Pemeriksaan fisik
Tujuan pengkajian fisik di dalam keperawatan adalah untuk
menentukan status kesehatan klien.
1. Metode atau teknik P.E (Physical Examination)
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik IPPA (Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
- Inspeksi adalah suatu proses observasi yang
dilaksanakan secara sistematis
- Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan
indera peraba
- Perkusi adalah sesuatu pemeriksaan dengan jalan
mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada
setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan
menghasilkan suara
- Auskutasi adalah pemeriksaan dengan jalan
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh
dengan menggunakan stetoskop
2. Aspek atau pendekatan P.E
a. Head-to-toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan
secara berurutan sampai ke kaki.
b. ROS (Riview of System)- Sistem Tubuh
Pada pendekatan ini perawat melakukan pengkajian
sistem tubuh secara keseluruhan.
c. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,
nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-
istirahat, kognitif-pola perceptual, peran-pola
perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduksi, koping-pola toleransi stress, dan nilai-
pola keyakinan.
b) Tahap Diagnosa Keperawatan
Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan:
1. Klasifikasi data
Pengelompokan data didasarkan atas kriteria permasalahan
kesehatannya. Setelah sata dikelompokan maka perawat dapat
mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan
merumuskannya.
2. Intrepretasi data
a. Menentukan kelebihan klien
b. Menentukan masalah klien
c. Menentukan masalah klien yang pernah dialami
d. Penentuan keputusan
1) Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan
fungsi (kesejahteraan)
2) Masalah yang kemungkinan
3) Masalah aktual atau resiko
4) Masalah kolaboratif
3. Validasi data
Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan
secara akurat yang dilakukan bersama klien/keluarga dan atau
masyarakat.
4. Merumuskan diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Carpenito: 2000 ada 5
kategori:
a. Aktual
Menjelaskan maslah nyata saat ini sesuai dengan data klinik
yang ditemukan.
Contoh: kekurangan volume cairan tubuh berhubungan
dengan kehilangan cairan secara abnormal.
b. Resiko
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi
jika tidak dilakukan intervensi (Keliat, 2004)
Contoh: resiko gangguan intergritas kulit berhubungan
dengan diare yang terus menerus.
c. Kemungkinan
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
Contoh: kemungkinan gangguan konsep diri: reendah
diri/terisolasi berhubungan dengan diare.
d. Diagnosa keperawatan ”wellness”
Diagnosa wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik
tentang keadaan individu, keluarga, dan masyarakat dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera
yang lebih tinggi.
Contoh: potensial untuk kepentingan, untuk diagnosa ini
tidak mengandung unsur “faktor yang berhubungan “.
e. Diagnosa keperawatan ”syndrome”
Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan acutal dan resiko tinggi yang diperkirakan
akan muncul karena suatu kejadian tertentu.
Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan:
1. Syndrom trauma pemerkosaan
Contoh: cemas , takut, sedih, gangguan pola istirahat
dan tidur.
2. Risiko sindrom penyalahgunaan
Contoh: risiko konstipasi, risiko perubahan fungsi
pernapasan, risiko infeksi, risiko trombosi, risiko
gangguan aktifitas.
c) Tahap Perencanaan
Menurut carpinenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang
disusun oleh perawat untuk kepentingan keperawatan bagi perawat
yang menuliskan dan perawat lainnya. Rencana tindakan medis
biasanya difokuskan pada kegiatan yang berhubungan dengan
diagnostik dan pengobatan berdasarkan kondisi klien.
d) Tahap Pelaksanaan
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional.
1. Independen
Tindakan keperawatan independent adalah suatu kegiatan yang
dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh: merumuskan diagnosa keperawatan untuk
mempertahankan atau memulihakan kesehatan.
2. Interpenden
Interpenden tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan
yang memerlkan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan
lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
Contoh: klien dengan kehamilan DM , perawat dan tenaga gizi
kolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi bagi ibu dan
bayi.
3. Dependen
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana
tindakan medis.
Contoh: perawat menemukan pada pasien anak dengan suhu
sangat tinggi. Pada kasus tersebut perawat tidak mempunyai
kewenangan untuk meberikan obat antipiretik dan memberikan
cairan perinfus, akan tetapi perawat mempunyai tugas limpah
untuk memasukan obat dan memberikan cairan melalui
intravena.
e) Tahap Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan.
Proses evaluasi keperawatan terdiri dari 2 tahap:
1. Mengukur pencapaian tujuan klien
2. Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan
pencapaian tujuan.
Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien, yang
terdiri dari beberapa komponen, meliputi: KAAP (kognitif,
Affektif, Psikomotor, Perubahan fungsi dan tanda gejala yang
spesifik)
a. Kognitif (pengetahuan)
Mengidentifikasi pengetahuan setelah klien diajarkan
tentang teknik-teknik tertentu.
b. Affektif (status emosional)
Affektif klien cenderung ke penilaian subyektif dan sulit
diukur, bertujuan untuk mengetahui bagaimana respon
klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi.
c. Psikomotor
Dengan dilihat apa yang dilakukan klien sesuai dengan
yang diharapkan adalah suatu cara yang terbaik untuk
mengevaluasi psikomotor klien.
d. Perubahan fungsi tubuh dan gejala
Evaluasi gejala yang spesifik digunakan untuk menentukan
penurunan atau peningkatan gejala yang mempengaruhi
status kesehatan klien.
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Asuhan keperawatan memerlukan data yang lengkap, obyektif, dan
dapat dipercaya, agar tujuan pelayanan keperawatan tercapai dan
sebagai pertanggung jawaban kinerja profesi. Untuk itu segala sesuatu
yang mencakup seluruh pelayanan keperawatan harus terekam dengan
jelas dan tersimpan dengan baik. Tujuan dokumentasi keperawatan
yaitu untuk memberi kemudahan bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu keperawatan yang
profesional.
B. SARAN
Perawat harus mulai sadar akan pentingnya dokumentasi keperawatan
sebagai tanggung jawab terhadap suatu tindakan keperawatan yang
profesional, sehingga perawat harus bisa menulis dokumentasi
keperawatan dengan baik dan benar yang sesuai dengan tahap-tahap
dokumentasi keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu
Handayaningsih, Isti. 2007. Dokumentasi Keperawatan. Yogjakarta:
Mitra Cendika
Nursalam. 2007. Manajemen Keperawatan Edisi 2 Aplikasi dalam
Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika