Dr.Kartini, Sp.B

Status Rekam Medis Bedah

Berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan baik rawat jalan maupun rawat inap

Rekam Medis :

1. Identitas2. Anamnesis : waktu, lokasi nyeri – anamnesis sangat penting3. Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis( khusus bedah)4. Pem.Penunjang5. Diagn.Kerja6. Diagn.Banding7. Resume8. Terapi

Usia : tua : sering diiringi penyakit penyerta, muda : kongenital

Nyeri Perut hilang timbul : Kolik

Kolik Empedu : ke punggung bawah

Kolik ureter (proksimal) :Pinggang ke perut

KELUHAN TAMBAHAN

BAB nyeri baru obstruks

Hepatitis : bab dempul

Asma Alergi itu penting ditanya..

Obat premedikasi penting : sebelum operasi.

Sakit gula : HATI HATI KAKINYA!

PENYAKIT BEDAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN KONGENITAL : CA MAMMAE

Untuk itu makanya yang punya riwayat ca mammae, tidak dianjurkan memakai KB hormonal. IUD.

TRAUMA

I. Primary SurveiAirway – Breathing – CirculationYang biasa membuat obstruksi (Darah, Lidah, Muntah (cairan aspirasi)- karena kepala terbentur)Cedera leher JAW THRUST

Setelah suction airway definitif (intubasi)--> airway clear

Pada pasien fraktur jangan dipalpasi utk mendengar krepitasi..sakit.

II. BreathingInspeksi :

Periksa ada jejas ada tidak. Hemithorax tertinggal

Palpasi

Krepitasi ( empisema subkutis)

Perkusi

Normal : Sonor Hipersonor : Pneumothorax Pekak/Redup : Hematothorax

Auskultasi

Asma : Vesikuler memanjang (ekspirasi memanjang) wheezing (release)

Circulation

Akral dingin atau gak :capilary refill test ( < 2 detik) Nadi diperiksa dengan patokannya yang sehat. Yang cedera untuk dinilai apakah

ada trauma vaskular karena fraktur (frekuensi) Tekanan Darah

Dissability

GCS : normal 15

..........................

Kelainan langsung ditangani yg mengalami kelainan..

Perdarahan : di dep dibalut,,diklem dan diligasi

Secondary : utk menilai kembali,hampir sama dengan status generalis

Pasien Trauma ::: Pemeriksaan Hb (hemoglobin)

Kalo ngambil darah persiapan ngambil cross..

2 IV line Ukuran 18 jarum infus NaCl 0.9%

..............................................................

Vulnus

Flank : pinggang.

Fistel : biasanya di abdomen

Darm contour : distensi abdomen..ususnya terlihat

Defans musculair : reflek dinding perut karena adanya gerakan (peritonitis)

Peritonitis : tidak mau gerak, karena kalau ada gerakan..akan merangsang adanya sakit.

Pekak Hepar menghilang..ketika ada udara dari perforasi kolon..(ketika obstuksi mekanik berat)

........

Hernia : batas atasnya tidak tegas...karena ujung ususnya masuk ke abdomen

Testis teraba simetris

Omentum (suara usus)

Direct = medial

Indirect = lateral

Hidrokel : testisnya berisi cairan batasnya tegas (kistik)

Hidrokel non komunikan : sudah tertutup,berbentuk seperti telur

Testis asimetris

Torsio testis : berputar

TUMOR

Sumbatan pada limfatik sumbkutisnya : peau d orange (kulit jeruk)

Dimpling: puting tertarik

Nipple discharge : cairan.

....

Ciri khas tiroid: disuruh menelan, benjolan bergerak ke atas.

....

Mammae : regio axilla

...

Auskultasi : Bruit : Ca tiroid

Hipoksia Otak : 4 menit

.....

STATUS LOKAL EKSTREMITAS

LOOK : Hiperemis , Vulnus laceratum (luka sobek) / scissum (benda tajam) / punctum (tusukan)/sclopetorum (luka tembak)

FEEL : Nyeri sumbu (jika tidak nyeri dan habis kecelakaan ) – tes untuk membuktikkan adanya fraktur. Tapi jika sudah jelas janan tes (DO NO HARM)

MOVEMENT : fleksi, ekstensi, rotasi,sensoris,capilarry refill time..di tes jgn ditempet ygs sakit, ditempat yg lain.

STATUS LOKALIS VESIKULER

Pseudoaneurisma :pada pasien yang cuci darah.

Auskultasi : anxle brachial index (tensi di a.dorsalis pedis) dibandingkan dengan yang brachial..

.............

Apendisitis : Psoas Sign (tekuk kaki kanan, appendix sakit), rovsingsign , blumberg, mc Burney sign, Murphy Sign (tahan nafas), TBC usus (chestboard phenomenom) ditekan, sakit-gak-sakit-gak.

Trias tamponade jantung : hipotensi, disensi vana leher, jantung

PET SCAN..: dipindai seluruh tubuh, uptake glukosa yg tinggi, dicurigai adanya tumor

10 penyakti BEDAH terbanyak,yang harus dipelajari

Apendisitis

Hernia

Fibroadenoma Mammae

Ulkus/gangren DM

Hemoroid

Limfadenopati coli/limfadenopati TB

Lipoma

Abses

Kolik ureter

Fraktur