Laporan Kasus PerseoranganPembimbing : Dr. dr. Endang Herlianti Darmani, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Widya Syah Fitri NIM : 1008120650

NAMA PASIEN : Ny. APENDIDIKAN : SMAUMUR/TGL LAHIR: 50 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : PerempuanSUKU : MelayuPEKERJAAN : Pegawai Negeri SipilNO RM RSAA : 883925ALAMAT : Jl. Harapan rayaTANGGAL : 04-03-2015STATUS PERNIKAHAN: Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Penebalan kulit yang terasa gatal pada punggung kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 5 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kulit menebal dan terasa gatal pada punggung kaki kiri. Awalnya terdapat bercak kemerahan dan gatal, lalu digaruk oleh pasien, bercak tersebut lama-kelamaan semakin menebal dan melebar serta warnanya menjadi lebih kecoklatan disertai adanya sisik-sisik halus. Gatal dirasakan hilang timbul dan dirasakan terutama bila tidak sedang beraktivitas. Pasien mengaku sering menggaruk kulit kemerahan tersebut karena tidak tahan dengan gatalnya. Gatal juga sering timbul pada saat pasien sedang banyak pikiran. Penebalan kulit serupa pada kepala, tengkuk, samping leher, lengan bagian depan, siku, sekitar kemaluan, paha bagian dalam, lutut, dan pergelangan kaki bagian depan tidak ada. Tidak terdapat sisik yang tebal, kasar dan berlapis-lapis. Jika digaruk tidak terdapat darah di bawah sisik, tidak muncul gambaran seperti lilin yang digores dan jika digaruk di bagian tubuh yang lain tidak muncul gambaran yang serupa. Pada awal mula penyakit tidak terdapat bintil-bintil yang mudah pecah yang membentuk bercak merah sebesar uang koin. 2 tahun yang lalu pasien pernah berobat ke puskesmas dan diberi salep, tetapi tidak sembuh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Pasien belum pernah menderita penyakit kulit seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis Keadaan gizi : Baik Pemeriksaan Thorak : Tidak dilakukan pemeriksaanPemeriksaan Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )Lokasi : Regio dorsum manus sinistra

Efloresensi :Likenifikasi (+), plak hiperpigmentasi (+), batas tegas, skuama halus (+), skuama kasar, tebal, berlapis (-), fenomena tetes lilin (-), fenomena auspitz (-), fenomena koebner (-), makula eritema numular (-), vesikel (-), papul (-), krusta (-)

Penyebaran: regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan ( Raba- Nyeri Suhu )

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA: tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT: tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED............. Dift.. - Khusus : tidak dilakukan

URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaaan histopatologi

RESUME :Pasien Ny.A, perempuan, 50 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 4 Maret 2015 dengan keluhan utama Penebalan kulit yang terasa gatal pada punggung kaki.Dari anamnesa didapatkan, Sejak 5 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kulit menebal dan terasa gatal pada punggung kaki kiri. Awalnya terdapat bercak kemerahan dan gatal, lalu digaruk oleh pasien, bercak tersebut lama-kelamaan semakin menebal dan melebar serta warnanya menjadi lebih kecoklatan disertai adanya sisik-sisik halus. Gatal dirasakan hilang timbul dan dirasakan terutama bila tidak sedang beraktivitas. Pasien mengaku sering menggaruk kulit kemerahan tersebut karena tidak tahan dengan gatalnya. Gatal juga sering timbul pada saat pasien sedang banyak pikiranDari pemeriksaan dermatologi pada regio tarsal anterior dextra didapatkan likenifikasi (+), plak hiperpigmentasi (+), batas tegas, soliter, skuama halus (+) dengan penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING : Liken simplek kronis Psoriasis vulgaris Dermatitis numularis

DIAGNOSIS : Liken simplek kronis

TERAPI

UMUM:- Jangan menggaruk pada kulit yang sakit tersebut - Kontrol ulang

KHUSUS:SISTEMIK : Klorfeniramin maleat 2 x 4 mg/hari LOKAL : Betametason dipropionate 0,05 % ointment TINDAKAN: -

PROGNOSIS:

QUO AD SANAM : Dubia QUO AD VITAM: Bonam-QUO AD KOSMETIKUM: Dubia

Dokter: Widya Syah FitriSIP/STR: 09/II/2015Alamat: Jl. Sukaterus III no. 12Hp: 082174561646 Pekanbaru, 04-03-2015

R/ Chorpheniramin maleat 4 mg tab No. XXS 2 dd tab 1

R/ Betamethasone dipropionate 0,05% oint tube No. IS ue

Pro : Ny. AUmur : 50 tahun

2