LAPORAN TUGAS LUAR PSIKIATRI

STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDAPenguji

: Nama Dokter Muda : Dewa Made Rendy SanjayaNIM

: 1002005009Identitas PasienNama:NNSJenis Kelamin:PerempuanUmur:43 TahunStatus Perkawinan: MenikahTingkat Pendidikan: S1Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku: Bali

Alamat: Wirastaya, SidakaryaANAMNESISKeluhan Utama

Autoanamnesis: kontrol obat habis Heteroanamnesis: Kontrol obat habisAutoanamnesis

Pasien datang seorang diri ke Poliklinik RSUP Sanglah pada hari Rabu, 30 Juli 2014 Pasien diwawancara dalam posisi duduk menghadap pemeriksa, mengenakan baju pajang berwarna biru dan menggunakan sorban berwarna abu di kepala. Pakaian yang dikenakan pasien tampak bersih dan rapi. Pasien berperawakan sedang, dengan tinggi sekitar 168 cm, warna kulit sawo matang. Wawancara dilakukan dalam bahasa Indonesia. Selama wawancara pasien bersikap cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.

Pasien dapat menyebutkan nama lengkap, umur, waktu saat pemeriksaan, serta dimana pasien berada saat ini dengan benar dan lancar. Pasien dapat mengulangi 3 nama benda yang disebutkan pemeriksa, yaitu kursi, lampu,dan pulpen. Pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini yaitu SBY namun akan segera diganti oleh JOKOWI. Saat diminta menghitung 100-7, pasien dapat menjawab dengan benar, sampai dengan pengulangan lima kali berturut-turut. Pasien dapat melanjutkan peribahasa berakit-rakit ke hulu dengan berenang-renang ke tepian dan mengartikanya dengan bersakit-sakit dahulu, bersenang-senang kemudian. Pasien mampu menceritakan aktivitasnya dari pagi hingga malam hari.

Saat ditanya keluhannya, pasien mengatakan datang untuk kontrol obat habis dan rasa cemas yang dirasakan sudah berkurang. cemas dirasakan sejak orang tua pasien yaitu bapaknya mengalami glukoma sehingga menyebabkan salah satu mata dari bapak pasien tidak bisa melihat, pada saat pasien mengantarkan bapak ke poli mata RSUP Sanglah untuk kontrol, dokter mengatakan bahwa penyakit glaucoma ini bisa juga terjadi pada setiap orang, dari perkataan dokter tersebut pasien mulai cemas ,pernyataan dokter tersebut membuat pasien selalu memikirkan bagaimana nantinya kalau pasien menderita penyakit tersebut sehingga pasien tidak bisa melihat lagi. Pada saat itu juga pasien memeriksakan matanya di poli karena takut penyakit glaucoma tersebut ternyata di alami juga oleh pasien. Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan di poli mata pasien mengalami masalah pada retina namun pasien lupa apa nama penyakit yang di alami sehingga pasien disarankan untuk melakukan laser pada mata nya. Dari sanalah muncul awal mula mengapa pasien merasakan cemas.

Pasien juga mengatakan ia datang ke poli jiwa RSUP Sanglah bukan hanya karena pasien mengalami kecemasan namun selama ini pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari. Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur pada malam hari yang dimana biasanya pasien tertidur pada pukul 9 atau 10 malam kini pasien tidur pada pukul 11 atau lebih. Pasien mengatakan pada saat tidak bisa memulai tidur tersebut pasien memikirkan lagi ucapan dokter dan penyakit pada matanya. Hal ini dirasakan kurang lebih selama 3 bulan yang lalu. Dari gejala sulit tidur lalu muncul rasa deg-deg an, keringat dingin dan telinga terasa berdenging. Pasien selalu menceritakan keluhan yang ia rasakan pada suami, lalu pasien mengatakan bila keluhan itu muncul suami pasien mengajak pasien untuk sholat pada malam hari sesudah pasien melaksanakan sholat pasien merasakan lebih enakan dan bisa untuk memulai tidurnya tetapi pada saat sudah tertidur pasien sempat terbangun namun bisa tertidur lagi.

Pasien sekarang tidak bekerja lagi karena di rumah tidak ada siapa untuk mengurusi urusan rumah karena biarpun pasien memiliki pembatu tetapi pembantu pasien tidak pernah bersih untuk mengurusi urusan rumah. Selama mengalami keluhan dikatakan tidak ada penurunan untuk bersosialisasi di lingkungan sekitar, pasien mengatakan sangat aktif di lingkungan sekitar yang dimana pasien ditunjuk untuk menjadi ketua posyandu yang dimana rutin dilaksanakan setiap bulannya. Suami pasien bekerja sebagai guru yang dimana setiap harinya pulang sore, selama di tinggal oleh suaminya bekerja pasien merasakan kecemasan yang luar biasa dimana pasien kembali teringat dengan perkataan dokter. Pasien selama mengalami cemas dikatakan tidak pernah melihat bayangan dan mendengar suara-suara aneh, hanya pasien mendengar suara berdenging. Dari keluhan berdenging ini pasien pernah untuk melakukan tes audiometri di poli THT namun dokter jaga mengatakan tidak ada kelainan pada pasien. Pasien pernah memiliki ide untuk melakukan bunuh diri karena terlalu banyak penyakit yang pasien alami dan tidak mau untuk merepotkan orang lain untuk mengurusi masalah yang selama ini ia alami, namun setelah pasien mengatakan memiliki keinginan tersebut kepada suami pasien, suami pasien hanya mengatakan istigfar, nyebut ma nyebut diajaklah pasien untuk berdoa dan pasien mulai sadar.Sejak kecil pasien hidup berkecukupan. Ayah dan ibu pasien merupakan seorang petani cengkeh di tabanan . Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah pasien merupakan sosok yang tenang dan tidak pemarah. Kakek pasien adalah seorang pensiunan tentara yang dimana di rumah harus disiplin dan tidak boleh ada yang berantem karena masalah kecil.

Sejak kecil pasien adalah anak yang tidak bisa diam atau cerewet. Pasien selalu menceritakan masalah keluarga pada kakaknya atau kedua orang tuanya agar dicarikan solusi. Sedangkan masalah pribadi lebih sering diceritakan kepada suami pasien. Pasien menikah satu kali dan dikaruniai dua orang anak laki-laki. Pernikahannya berlangsung atas dasar suka sama suka walaupun hubungan pasien dan suami tidak direstui karena perbedaan agama. Pasien pernah ribut dengan keluarga besar karena pasien mengikuti agama yang dianut oleh suami yaitu agama islam namun setelah berjalan nya waktu keluarga bisa menerima dan saying kepada suami pasien. Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala. Riwayat penyakit seperti kejang, epilepsy, penyakit jantung, asma, kencing manis dan penyakitt ginjal disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Pasien tidak pernah merokok dan menkonsumsi minum-minuman beralkohol selama hidupnya.Heteroanamnesis : (Suami Pasien)

Wawancara juga dilakukan terhadap suami pasien. Menurut suami pasien, pasien adalah orang yang periang dan cerewet namun setelah pasien mengantarkan bapak pasien ke poli untuk berobat dan dimana kejadian istri pasien yang di sarankan melakukan laser pada matanya disana istri pasien mulai cemas. Gejala cemas hampir selalu dikeluhkan kepada suami pasien, istri pasien juga merasakan sulit tidur yang dikeluhkan setiap hari disertai gejala keringat dingin dan deg-deg an. Suami pasien sering mengatakan kalau itu hanya pasien mengalami masalah pada psikis karena suatu hal itu dipikirkan terus menerus. Suami sering mengajak istri untuk melakukan sholat untuk mohon petunjuk dan diberikan kemudahan untuk menjalani semua ini.

Suami pasien bekerja sebagai pensiunan guru yang dimana sekarang masih aktif untuk memberikan les di rumah maupun di rumah muridnya. Istri sering mengeluh kepada suami karena merasa kesepian di rumah dan selama sendiri di rumah istri pasien sering merasakan cemas yang luar biasa dan muncul rasa takutnya kembali terhadap penyakit yang istri alami dan pernah memiliki ide untuk melakukan hal bunuh diri namun semua itu dapat suami atasi dengan menyarankan untuk sholat dan pemberian masukan-masukan rohani.

Selama sakit tidak banyak perubahan pada istri nya dari interaksi terhadap lingkungan yang masih dijalani dan mengurus diri pasien masih bisa melakukan nya sendiri seperti makan dan mandi tanpa ada yang memerintahkan untuk melakukan hal tersebut. Suami juga melarang istrinya untuk melakukan pekerjaan rumah yang berlebihan karena pasien pernah mengalami pengangkatan Rahim karena dalam Rahim ada mioma yang harus di angkat agar tidak cepat membesar dan terjadi hal yang tidak di inginkan nantinya. Dari banyak penyakit yang di alami oleh istrinya suami pasien selalu menyadarkan dan membesarkan hati pasien agar tidak timbul lagi gejala cemas tersebut.

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal serupa. Suami pasien mengaku kasihan pada pasien dan menginginkan kesembuhan untuk pasien. Pasien biasanya minum obat diawasi oleh kakak iparnya karena istri pasien tidak peduli terhadap pasien. Sejak mendapatkan obat di poli jiwa, keadan pasien dikatakan sudah lebih baik. Cemas yang di alami pasien tidak pernah muncul kembali.PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA

status present

KU

: Baik

TD

: 120/80 mmHg

N

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Tax

: 36,5 C

stts general

Kepala

: normocephali

Mata

: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor

THT

: kesan tenang

Leher

: pembesaran KGB -/-

Thorax : Cor: S1S2 tunggal regular, murmur tidak ada

Pul: Vesukular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdm

: distensi tdk ada, bising usus normal, hepar lien tdk teraba

Eks

: hangat + edema

STATUS NEUROLOGIS

GCS: E4V5M6Kaku kuduk tidak ada

Lateralisasi tidak ada

Tremor dan gerakan involunteer lainnya tidak ada

Motorik: tenaga 555, tonus normal, tropik normal

Reflek fisiologis ++, Reflek patologis

Sensorik: Kedan dalam batas normal

PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRIKesan Umum

Penampilan wajar, kontak verbal dan visual cukupKesadaran: jernihMood/Afek: disforik/appropriateProses pikir: Bentuk pikir: Logis realis

Arus pikir: Koheren, banyak bicara

Isi pikir: preokupasi dengan keluhan sakitnyaPencerapan: Halusinasi tidak ada, ilusi tidak adaDorongan Instingtual

Insomnia: Ada (Tipe Campuran)

Hipobulia: tidak adaRaptus

: tidak Ada Psikomotor: Tenang saat pemeriksaan

Tilikan : tilikan derajat 6RESUME

NSS, Perempuan, 43 tahun, menikah, tamatan s1, ibu rumah tangga, islam, bali beralamat di jalan wirasatya sidakarya, datang seorang diri ke poliklinik untuk kontrol obat habis dan rasa cemas yang dirasakan sudah mulai berkurang.Cemas dirasakan 2 bulan yang lalu sejak orang tua pasien yaitu bapaknya mengalami glukoma sehingga menyebabkan salah satu mata dari bapak pasien tidak bisa melihat, pada saat pasien mengantarkan bapak ke poli mata RSUP Sanglah untuk kontrol, dokter mengatakan bahwa penyakit glaucoma ini bisa juga terjadi pada setiap orang, dari perkataan dokter tersebut pasien mulai cemas ,pernyataan dokter tersebut membuat pasien selalu memikirkan bagaimana nantinya kalau pasien menderita penyakit tersebut sehingga pasien tidak bisa melihat lagi. Pada saat itu juga pasien memeriksakan matanya di poli karena takut penyakit glaucoma tersebut ternyata di alami juga oleh pasien. Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan di poli mata pasien mengalami masalah pada retina namun pasien lupa apa nama penyakit yang di alami sehingga pasien disarankan untuk melakukan laser pada mata nya. Dari sanalah muncul awal mula mengapa pasien merasakan cemas.Cemas sering dirasakan ketika pasien di tinggal seorang diri di rumah, selain cemas pasien juga merasakan gejala sulit untuk memulai tidur, deg-degan, keringat dingin, dan telinga berdenging. Pasen dapat makan, merawat diri, dan beraktivitas dengan baik. Pasien tidak pernah melihat bayangan atau mendengar suara-suara yang aneh.Pada pemeriksaan didapatkan status interna dan neurologi dalam batas normal. Status psikiatri didapatkan penampilan wajar,kontak verbal/visual cukup,mood disforik,afek appropriate, bentuk piker logis realis, arus pikir koheren,banyak bicara, isi pikir preokupasi dengan keluhan sakitnya, pencerapan halusinasi dan ilusi tidak ada, dorongan instingtual insomnia ada hipbulia tidak ada raptus tidak ada, dan pasien tenang saat pemeriksaan.DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Cemas Menyuluruh f41.12. Gangguan Penyesuaian f45DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I

: Gangguan Cemas Menyeluruh Axis II

: Ciri kepribadian terbukaAxis III: tidakAxis IV: Masalah dengan primary support groupAxis V

: GAF 70-61USULAN PEMERIKSAAN

Tes Psikometri: Warterg test, House man tree test, tes mengarang

Test Lab

: DL, SGOT/SGPT, BUN, SC

USULAN TERAPI

1. farmakologi :

- Fluoxetin 20 mg 1x1

- Clobazam 10 mg 1x12. Non Farmakologi : - psikoterapi suportif- KIE : -

Memberi pemahaman kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien. Menginformasikan terapi farmakologis, termasuk kepatuhan minum obat dan efek sampingnya.

Mengedukasi keluarga bahwa pemulihan pasien tidak hanya bergantung pada obat, tetapi juga dukungan keluarga dan lingkungan sekitar.

Keluarga memiliki peran yang penting dalam proses pemulihan pasien sehingga diharapkan agar keluarga tetap sabar dan selalu memberikan dukungan kepada pasien.

Pasien disarankan untuk berpikir positif dan agar bercerita pada keluarga apabila ada masalah yang dihadapi.

Mengingatkan pasien dan keluarga agar teratur minum obat dan secara rutin kontrol ke Poliklinik Jiwa RSUP SanglahPROGNOSIS1. Diagnosis : Gangguan Cemas Menyeluruh baik2. Onset

: Dewasa ( baik) 3. Perjalanan Penyakit: Akut (Baik)4. Pendidikan: tamat s1 (baik)5. Faktor Genetik : tidak (baik)6. Kepribadian = Terbuka (Baik)7. Stresor = Jelas = Baik8. Dukungan keluarga : ada : Baik9. Sosial Ekonomi = sederhana= Baik10. Penyakit Organik = Tidak Ada = Baik

11. Insight = 6 : BaikDari jumlah kriteria diatas pada kasus ini dapat disimpulkan prognosisnya BAIKANALISIS PSIKODINAMIA

1. Genetik/organobiologik :

Pasien lahir normal ditolong oleh dokter di RS Tabanan, cukup bulan, dan tidak ada kelainan. Dari riwayat keluarga (3 garis keturunan) tidak terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki gangguan jiwa, pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti daarah tinggi, kencing manis, asma, epilepsy, penyakit ginjal, dll.

2. Pola Asuh

Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga usia 3 atau 4 tahun. Orang tua pasien mengasuh pasien dengan pola asuh yang disiplin. Ayahnya tidak pernah memarahi pasien dengan keras atau memukul pasien. Bilapun pasien melakukan kesalaha hanya diberikan teguran dan nasihat.3. CK Premorbid dan MPE

Pasien memiliki cirri kepribadian terbuka, dimana setiap pasien memiliki masalah selalu menceritakan masalah nya kepada orang terdekat pasien. Untuk mengambil keputusan dalam kelurga pasien sering mendiskusikan nya terlebih dahulu dengan suami.

4. Stressor psikososial

Pasien dikatakan memiliki masalah dengan rumah tangganya, yaitu istri pasien yang tidak memperdulikan pasien dan kabar bahwa istri pasien berselingkuh. Selain itu pasien juga memikirkan penyakit diabetes mellitus kakaknya yang tidak kunjung membaik walaupun telah dibawa berobat kemana-mana.

Di keluarga pasien memiliki kepercayaan terhadap balian. Keluarga pasien biasanya akan memilih berobat ke balian terlebih dahulu, dan hanya berobat di bagian medis apabila disarankan oleh balian.PAGE 10