IKTERUS NEONATORUM2.1 DefinisiIkterus adalahkeadaanklinis padabayi yangditandai olehpewarnaanicterus padakulit danskleraakibat akumulasi bilirubintakterkonjugasi yangberlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadarbilirubin darah 5-7mg/Dl. Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan bilirubinindirek (unconjugated) dan direk (conjugated).

Ikterus pada neonatus dapat bersi!at !isiologis dan patologis. Ikterus!isiologis adalahikterus yangtimbul pada hari kedua danketiga yangtidakmempunyai dasar patologis" kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi. Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasarpatologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia.#Ikterus Fisiologis$adar bilirubinserum%#mg/d&padabayi cukupbulanserta%5mg/d& pada bayi prematur pada minggu pertama kehidupan. Dalamkeadaannormal" kadar bilirubinindirekdalamserumtali pusatadalahsebesar-'mg/dl danakanmeningkat dengankecepatankurangdari 5mg/dl/#( jam) dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke #-'" biasanyamencapai puncaknya antara hari ke #-(" dengan kadar 5-* mg/dl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih rendah dari # mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan.Ikterusakibat perubahanini dinamakanikterus+!isiologis,dandidugasebagaiakibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.Diagnosis ikterus !isiologik pada bayi aterm atau preterm" dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis danpenemuan klinik dan laboratorium. -ada umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika. . Ikterus timbul dalam #( jam pertama kehidupan.#. /ilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/#( jam.'. $adar bilirubinserum lebihbesar dari#mg/dl pada bayi atermdan lebihbesar dari ( mg/dl pada bayi preterm.(. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan" atau5. /ilirubin direk lebih besar darimg/dl. Ikterus PatologisIkterus timbul dalam#( jampertamasetelah lahir.$enaikan kadarbilirubin berlangsung cepat (05 mg/d& dalam #( jam). $adar bilirubin serum 0 #mg/d& pada bayi cukup bulan 5 mg/d& pada bayi prematur pada minggu pertamakehidupan. Ikterus menetap pada usia # minggu atau lebih. -eningkatan bilirubindirek serum 0mg/d&bila bilirubin total % 5 mg/d& atau bilirubin direk 0#12dari bilirubin total bila kadar bilirubin total 0 5mg/d&.3da beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik.. Ikterus klinis terjadi pada #( jam pertama kehidupan#. -eningkatan kadar bilirubin total serum sebanyak 5mg/d&/#( jam'. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah" de!isiensi4*-D" atau sepsis)(. Ikterus yang disertai oleh. o /erat lahir %#111 gramo 5asa gestasi '* mingguo 3s!iksia" hipoksiao In!eksi5. Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia 06 hari (pada 78/) atau 0(hari (pada 7$/).' Kerniterus/ahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus" yaitu suatu kerusakan otakakibat perlengketanbilirubinindirekpadaotakterutamapadakorpusstriatum"talamus" nukleussubtalamushipokampus" nukleusmerahdannukleusdi dasar#9entrikel I:. ;ecara klinis pada awalnya tidak jelas" dapat berupa mata berputar"letargi" kejang" takmaumenghisap" malasminum" tonusotot meningkat" leherkaku" danopistotonus. /ila berlanjut dapat terjadi spasme otot" opistotonus"kejang" atetosis yangdisertai keteganganotot. Dapat ditemukanketulianpadanada tinggi" gangguan bicara dan retardasi mental. 2.2 Meta!olis"e !iliru!in-erbedaan utama metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasentadalam bentuk bilirubin indirek.5etabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut .. -roduksi;ebagianbesarbilirubinterbentuksebagai akibat degradasi hemoglobinpada sistem retikuloendotelial (ingkat penghancuran hemoglobin ini padaneonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. ;atu gram hemoglobin dapatmenghasilkan '5mg bilirubin indirek. /ilirubin indirekyaitu bilirubin yangbereaksi tidak langsung dengan ?at warna dia?o (reaksi hymans 9an den bergh)"yang bersi!at tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak."# #. >ransportasi /ilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkimheparmempunyai cara yang selekti! dan e!ekti! mengambil bilirubin dari plasma./ilirubin ditrans!er melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumintidak. Didalamsel bilirubinakanterikat terutamapadaligandin" glutation;-trans!erase /) dan sebagian kecil pada (proteinglutation ;-trans!erase lain danprotein @. -roses ini merupakan proses dua arah" tergantung dari konsentrasi dana!initas albumindalamplasma danligandindalamhepatosit. ;ebagianbesarbilirubinyangmasuk hepatositdikonjugasi dandiekskresi ke dalam empedu.Dengan adanya sitosol hepar" ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak '. $onjugasiDalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubindiglukosonide. Aalaupun ada sebagiankecil dalambentukmonoglukoronide.4lukoronil trans!erase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide.'-ertama-tamayaituuridindi !os!at glukoronidetrans!erase(BD-4. >) yangmengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide.;intesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus.Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin naturalICdapat diekskresikanlangsungkedalamempedutanpa konjugasi. 5isalnyaisomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer !oto). (. =kskresi;esudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalamair dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam ususbilirubindirekini tidakdiabsorpsi) sebagiankecil bilirubindirekdihidrolisismenjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. ;iklus ini disebut siklus enterohepatis.-ada neonatus karena akti9itas en?im / glukoronidase yang meningkat" bilirubindirek banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Dumlah bilirubin yangterhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklusenterohepatis pun meningkat.2.# Etiologi-enyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapatdisebabkan oleh beberapa !aktor. ;ecara garis besar etiologi ikterus neonatorumdapat dibagi . -eningkatan produksibilirubin" yaitu keadaan yang berhubungan denganpemecahan eritrosit yang abnormal" sebagai contoh pada . Eemolisis Inkompatibilitas golongan darah !etal-maternal -olisitemia 3bnormalitas sel darah merah (hemoglobinopati" de!ek en?im danmembran) 4angguan uptake bilirubin" sebagai contoh pada. Fbat-obatan seperti ri!amisin" probenasid 4agal jantung kongesti! 4angguan konjugasi bilirubin" sebagai contoh . ( ;indrom 8riggler-7ajjar tipedan # ;indrom 4ilbert Eipotiroidisme Breast-milk jaundice 4angguan eksresi bilirubin" sebagai contoh . -eningkatan sirkulasi enterohepatik Breast feeding Inborn error of metabolism Eormon dan obat-obatan -rematur $olestasis Fbstruksi biliary tree 2.$. Patofisiologi-eningkatankadarbilirubintubuhdapat terjadi padabeberapakeadaan.$ejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan bebanbilirubinpadasel hepar yangterlaluberlebihan. Eal ini dapat ditemukanbilaterdapat peningkatan penghancuran eritrosit" polisitemia" memendeknya umureritrosit janin/bayi" meningkatnya bilirubindari sumber lain" atauterdapatnyapeningkatan sirkulasi enterohepatik.4angguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatankadar bilirubin tubuh. Eal ini dapat terjadi apabila kadar protein G berkurang ataupada keadaan proten G dan protein @ terikat oleh anion lain" misalnya pada bayidengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. $eadaan lain yang memperlihatkanpeningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar(de!isiensi en?imglukoranil trans!erase) atau bayi yang menderita gangguanekskresi" misalnya penderitahepatitis neonatal atausumbatansaluranempeduintra/ekstra hepatik.-ada derajat tertentu" bilirubin ini akan bersi!at toksik dan merusakjaringantubuh. >oksisitas ini terutamaditemukanpadabilirubinindirekyangbersi!at sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. ;i!at inimemungkinkan terjadinya e!ek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat5menembus sawar darah otak. $elainan yang terjadi pada otak ini disebutkernikterusatauense!alopati biliaris. -adaumumnyadianggapbahwakelainanpadasusunansara!pusattersebutmungkinakantimbul apabilakadarbilirubinindirek lebih dari #1 mg/dl. 5udah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otakternyatatidakhanyatergantungdaritingginyakadarbilirubintetapi tergantungpula pada keadaan neonatus sendiri. /ilirubin indirek akan mudah melalui sawardaerahotakapabilapadabayi terdapat keadaanimaturitas" berat lahir rendah"hipoksia" hiperkarbia" hipoglikemia" dan kelainan susunan sara! pusat yang terjadikarena trauma atau in!eksi. 2.% Manifestasi Klinis-engamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari./ayi baru lahir (//&) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira *mg/dl atau 11 mikro mol/& ( mg mg/dl H 7" mikro mol/&). salah satu carapemeriksaan derajat kuning pada //& secara klinis" sederhana dan mudah adalahdengan penilaian menurut $ramer (I*I). 8aranya dengan jari telunjukditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung"dada" lutut danlain-lain.>empat yangditekanakantampakpucat ataukuning.-enilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.4ejala utamanya adalah kuning di kulit" konjungti9a dan mukosa.Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala.. Dehidrasi - 3supan kalori tidak adekuat (misalnya. kurang minum" muntah-muntah)#. -ucat - ;ering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. $etidakcocokan golongandarah 3/F" rhesus" de!isiensi 4*-D) atau kehilangan darahekstra9askular.'. >rauma lahir - /ruising" se!alhematom (peradarahn kepala)" perdarahan tertutup lainnya.(. -letorik (penumpukan darah) *- -olisitemia" yang dapat disebabkanolehketerlambatan memotongtalipusat" bayi $5$5. &etargik dan gejala sepsis lainnya*. -etekiae (bintik merah di kulit) - ;ering dikaitkan dengan in!eksi congenital" sepsis atau eritroblastosis7. 5ikrose!ali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) - ;eringberkaitandengananemiahemolitik" in!eksi kongenital" penyakithati6. Eepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)I. Fm!alitis (peradangan umbilikus)1. Eipotiroidisme (de!isiensi akti9itas tiroid). 5assa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)#. Jeses dempul disertai urin warna coklat - -ikirkankearahikterusobstrukti!" selanjutnyakonsultasikankebagianhepatologi.'2.&. Diagnosis3namnesis ikterus padariwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi. >ermasuk dalam halini anamnesismengenai riwayat inkompatabilitasdarah" riwayat trans!usitukaratau terapi sinar pada bayi sebelumnya. Disamping itu !aktor risiko kehamilan danpersalinanjugaberperandalamdiagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia padabayi. Jaktor risikotersebut antara lainadalahkehamilandengankomplikasi"persalinandengantindakan/komplikasi" obat yangdiberikan pada ibuselamahamil/persalinan" kehamilan dengan diabetes melitus" gawat janin" malnutrisiintrauterin" in!eksi intranatal" dan lain-lain.;ecara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir ataubeberapa hari kemudian. Ikterus yang tampak punsangat tergantung kepadapenyebab ikterus itu sendiri. -ada bayi dengan peninggian bilirubin indirek" kulittampak berwarna kuning terang sampai jingga" sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning kulit terlihat agak kehijauan. -erbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus berat" tetapi hal ini kadang-kadang sulit7dipastikansecarakliniskarenasangat dipengaruhi warnakulit. -enilaianakanlebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. ;elain kuning"penderitaseringhanyamemperlihatkangejalaminimal misalnyatampaklemahdan na!su minumberkurang. $eadaan lain yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia" petekie" pembesaran lien dan hepar" perdarahan tertutup" gangguanna!as" gangguan sirkulasi" atau gangguan syara!. $eadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat.Aaktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitanyangerat dengankemungkinanpenyebabikterus tersebut.Ikterusyangtimbulharipertama sesudahlahir" kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas golongan darah (3/F" ran!usi tukar-ada umumnya tran!usi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut . -ada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek #1 mg2 $enaikan kadar bilirubin indirek yang cepat" yaitu 1"'- mg2/jam. 3nemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung. /ayi dengankadarhemoglobintalipusat %(mg2danuji 8oombsdirekpositi!.;esudah tran!usi tukar harus diberi !ototerapi. /ila terdapat keadaanseperti as!iksia perinatal" distres perna!asan" asidosis metabolik" hipotermia" kadarprotein serum kurang atau sama dengan 5 g2" berat badan lahir kurang dari .511gr dan tanda-tanda gangguan susunan sara! pusat" penderita harus diobati sepertipada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya.'2.+. PrognosisEiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirektelahmelaluisawardarahotak.-ada keadaanini penderita mungkin menderitakernikterus atau ense!alopati biliaris. 4ejala ense!alopati biliaris ini dapat segeraterlihat pada masa neonatus atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian.-adamasaneonatusgejalamungkinsangat ringandanhanyamemperlihatkangangguan minum" latergi dan hipotonia. ;elanjutnya bayi mungkin kejang" spastikdan ditemukan epistotonus. -ada stadiumlanjut mungkin didapatkan adanyaatetosisdisertai gangguanpendengarandanretardasi mental di hari kemudian.Dengan memperhatikan hal di atas" maka sebaiknya pada semua penderitahiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala"baik dalam hal pertumbuhan!isis dan motorik" ataupun perkembangan mental serta ketajamanpendengarannya. (