FORMULIR PENDAFTARANLOMBA CIPTA KARYA LAGU KERONCONG 2017
Nomor Pendaftaran : ………………………………(diisi panitia)
Judul Lagu : …………………………………………………………………
(Contoh Lagu & Lirik harus dilampirkan)
Nama Pencipta (sesuai KTP) : 1. ……………..……………..……………..……………..……
2. ……………..……………..……………..……………..……
No KTP (Pencipta) : …………………………………………………………………
Nama Populer : …………………………………………………………………
Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………………
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Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………
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Nomor Telepon / HP : …………………………………………………………………
Alamat Email : …………………………………………………………………
Prestasi Karya Cipta Lagu yang pernah dihasilkan :
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