Download - Venous Thromboembolism
Venous Thromboembolism
Thromboemboli vena adalah suatu penyakit yang jarang namun dapat berakibat fatal
Penyakit ini mencakup dua kondisi yakni Deep Vein Thrombus dan Pulmonary Embolism
Thromboemboli vena merupakan salah satu komplikasi pasca tindakan bedah dan anestesi.
Pendahuluan
Terdiri dari dua kondisi yaitu Deep Vein Thrombus dan Pulmonary Embolism
Insiden thromboemboli vena pertama sekitar 1-3 per seribu orang per tahun
Dua pertiga bermanifestasi sebagai DVT dan sepertiganya sebagai PE
Thromboemboli Vena
Terbentuknya bekuan darah (thrombus) pada sistem vena dalam biasanya terjadi di tungkai bawah
Gejala-gejala◦ Nyeri◦ Kemerahan◦ Pembengkakan◦ Dilatasi vena superfisial◦ Pegal◦ Mudah kesemutan
Deep Vein Thrombus
Patogenesis terjadinya thrombus berdasarkan triad Virchow◦ Stasis
Aliran darah melambat→peningkatan viskositas dan terbentuk mikrothrombi →tidak terbawa aliran darah →terbentuk thrombus
◦ Endothelial injuryEndothelial injury akan merangsang pembentukan bekuan darah
◦ Kondisi hiperkoagulasiAkibat imbalance dalam faktor pembekuan dalam sirkulasi
Gejala-gejala penyakit ini tidak khas, karena itu sulit untuk menentukan diagnosis
Gold standardnya adalah venography kontras, namun sulit dan bersifat invasive
Oleh karena itu dibuatlah suatu diagnosis probabilitas. Berdasarkan Wells score
Dapat juga ditambahkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya seperti D-dimer atau ultrasonography
Karakteristik klinik Skor
Kanker aktif +1
Paralysis atau imobilisasi +1
Bed rest >3 days atau bedah major <4 minggu +1
Localised tenderness sepanjang distribusi vena dalam +1
Bengkak pada seluruh kaki +1
Pembengkakan >3 cm jika dibandingkan dengan kaki yang tidak bergejala
+1
Pitting oedema +1
Collateral vena superfisial (nonvaricose) +1
Riwayat deep vein thrombosis sebelumnya +1
Adanya kemungkinan diagnosis lain selain DVT -2
Wells score
Skor < 2: unlikelySkor ≥2 : likely
Emboli paru biasa berasal dari lepasnya thrombus akibat DVT yang mengikuti aliran darah dan sampai pada kapiler paru
Emboli paru dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung kanan dan sering menyebabkan kematian
Gejala dan tanda◦ Dyspnea◦ Takikardia◦ Nyeri dada pleuritik◦ Batuk◦ Hemoptisis◦ Sinkop
Gejala ini tidak spesifik dan banyak pula ditemukan pada penyakit lainnya
Emboli Paru
Gold standard adalah angiografi paru Sama seperti DVT, dibuatlah suatu
diagnosis probabilitas Ada beberapa sistem skoring yang
digunakan antara lain Wells score, revised Geneva score, dan simplified revised geneva score
Dapat juga dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti EKG, rontgen thorax, echocardiography, D-dimer dan CT scan
Karakteristik klinik Skor
Haemoptysis 1
Cancer 1
Riwayat pulmonary embolism atau deep venous thrombosis
1,5
Nadi >100/min 1,5
Tindakan bedah baru-baru ini atau immobilisation 1,5
Tanda klinik deep venous thrombosis 3
Kemungkinan diagnosis lain kurang mungkin bila dibandingkan emboli paru
3
Wells score
Low 2
Intermediate 2-6
High 6
Karakteristik Klinik Revised score Simplified Score
Usia >65 tahun 1 1
Keganasan 2 1
Pembedahan atau riwayat fraktur dalam 1 bulan terakhir
2 1
Haemoptysis 2 1
Riwayat deep vein thrombosis atau pulmonary embolism
3 1
Nyeri tungkai bawah unilateral 3 1
Heart rate 75–94/min 3 1
Nyeri pada palpasi vena dalam tungkai bawah dan unilateral oedema
4 1
Heart rate >94/min 5 1
Low 0-3 0-1
Intermediate 4-10 2-4
High >10 ≥5
Revised and Simplified Revised Geneva Score
Thromboemboli vena merupakan salah satu komplikasi tindakan operasi
Pasien post op mengalami perubahan fisiologis yang menghasilkan keadaan pro inflamasi dan pro trombotik yang disebut perioperative thromboembolic syndrome
Thromboemboli Vena dalam Anestesi
Faktor Resiko
◦ Pembedahan◦ Usia lebih dari 50
tahun◦ Trauma◦ Imobilitas,
kelumpuhan◦ Keganasan◦ Kondisi
hiperkoagubilitas◦ Riwayat DVT
◦ Hamil◦ Terapi estrogen
◦ Riwayat infark miokard◦ Atrial fibrillation/ gagal
jantung◦ Diabetes◦ Gagal jantung atau
gagal napas◦ Inflamatory bowel disease
◦ Sindrom nefrotik◦ Obesitas◦ Merokok◦ Varises◦ Central venous
catheterization
Low Risk◦ Minor surgery, usia di bawah 40 tahun, tidak ada
factor resiko Moderate Risk
◦ Minor surgery dengan factor resiko, usia 40-60 tahun tanpa factor resiko
High Risk◦ Usia lebih dari 60 tahun atau usia 40-60 tahun
dengan factor resiko Highest Risk
◦ Pasien dengan banyak factor resiko, arthroplasty hip/knee, trauma besar
ACCP
Caprini Score
DVT (%) PE (%)
Calf Proximal Clinical Fatal
Low risk 2 0.4 0.2 < 0, 01
Moderate risk 10–20 2–4 1–2 0.1–0.4
High risk 20–40 4–8 2–4 0.4–1.0
Highest risk 40–80 10–20 4–10 0.2–5
Deep Vein Thrombosis (DVT)/Pulmonary Emboli (PE) Risk Without Prophylaxis
Profilaksis untuk thromboemboli vena dapat dibagi menjadi mekanik dan farmakologik
Mekanik antara lain◦ Simple Early Post operative Ambulation◦ Grade Compression Stocking
◦ Intermitten Pneumatic Compression Devices
◦ Venous Foot pumps Farmakologik adalah dengan pemberian
obat-obatan seperti heparin, LMWH, atau fondaparinux
Low Risk Early ambulation
Moderate Risk LMWH, LDUH, or fondaparinux
High Risk LMWH, LDUH, or fondaparinux
Highest Risk LMWH, LDUH, or fondaparinux + GCS and/or IPCD
GCS, graded compression stockings; IPCD, intermittent pneumatic compression device; LMWH, low-molecular-weight heparin; LDUH, low-dose unfractionated heparin
Prophylaksis Recommendation ACCP
Total Score Risk Level Prophylaksis Regimen
0 Very Low Early ambulation
1-2 Low Sequential Compression Device
3-4 Moderate Salah satu dari- Heparin- EnoxaparinDapat juga ditambahkan SCD
5 atau lebih High Salah satu dari- Heparin- EnoxaparinDitambah SCD
Prophylaksis Recommendation Caprini
Pada dasarnya bersifat suportif Pemberian oksigen 100%, nasal atau
intubasi bila diperlukan Pemberian cairan dalam jumlah yang tepat Pemberian analgesia pada nyeri hebat Pemberian obat antikoagulan Pertimbangkan IVC filter pada emboli
berulang, jika obat antikoagulan gagal atau merupakan kontraindikasi
Penanganan Emboli Paru Akut
Thromboemboli vena adalah kasus yang cukup jarang ditemukan namun dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik.
Pada tindakan operasi dan anestesi insidensi thromboemboli vena lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien rawat inap atau rawat jalan.
Ada beberapa tingkat resiko terjadinya thromboemboli vena pasca operasi baik oleh ACCP maupun Caprini
Dokter perlu menilai tingkat resiko pada pasien dan memberikan penanganan yang sesuai
Kesimpulan
Terima Kasih