Download - ulkus
![Page 1: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/1.jpg)
PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK
SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN ULKUS MARJOLIN
REGIO HEMITHORAX POSTERIOR DEXTRA
Oleh:
Nimas Ayu Suri Patriya G99131057
Pembimbing:
dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
![Page 2: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/2.jpg)
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.W
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ngaliyan RT.04/ RW.01 Lalung,
Karanganyar, Jawa Tengah
Pekerjaan : Swasta
Nomer RM : 01213397
Tanggal Masuk RS : 10 September 2013
Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2013
2. KELUHAN UTAMA
Luka dan nyeri pada punggung belakang kanan.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 6 bulan yang lalu timbul luka di punggung kanan. Luka
tersebut disertai nyeri. Awalnya luka kecil namun semakin lama luka
bertambah besar. Sekitar 25 tahun yang lalu pasien mengalami luka
bakar pada lokasi yang sama. Luka tersebut didapat akibat nyala api
dari minyak tanah yang tersiram ke tubuhnya.
Pasien tersebut kedokter umum dan oleh dokter umum pasien
dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa : luka bakar 25 tahun ditempat yang sama.
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
![Page 3: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/3.jpg)
Riwayat asma : disangkal
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
6. ANAMNESIS SISTEMIK
a. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
b. Mata : berkunang- kunang (-), pandangan kabur (-)
c. Wajah :nyeri (-)
d. Telinga : nyeri (-), pendengaran berkurang (-)
e. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-/-)
f. Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-)
g. Leher : Nyeri (-)
h. Tenggorokan: nyeri untuk menelan
i. Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), darah (-), mengi (-)
j. Kardio : berdebar- debar (-), keringat dingin (-)
k. GIT : mual (-), muntah (-)
l. Muskuloskeletal: nyeri otot (+)
m.Urogenital: nyeri BAK (-)
n. Kulit : gatal (-), kering (-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di IMC tanggal 11 September 2013
Keadaaan umum : Sedang, compos mentis
1. Primary Survey
a. Airway : Bebas
b. Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal 20x/menit
c. Circulation : N: 80x/menit, TD: 120/80 mmHg
d. Disability : GCS: E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
![Page 4: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/4.jpg)
(3mm/3mm), lateralisasi (-)
e. Exposure : suhu 36oC, jejas (+) lihat status lokalis
2. Secondary Survey
a. Keadaan umum : Sedang, compos mentis
b. Kepala : mesocephal
c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (- /-), pupil isokor
(3mm/ 3mm), reflek cahaya (+/+)
d. Wajah :jejas (-)
e. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid(-/-), nyeri
tragus (-/-)
f. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-),
keluar darah (-/-)
g. Mulut :maloklusi (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-)
h. Leher : Nyeri tekan(-), KGB membesar (-)
i. Thoraks :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor // sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), defence muscular (-)
![Page 5: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/5.jpg)
k. Muskuloskeletal : nyeri (+) (hemithorax posterior),
keterbatasan gerak (+) (hemithorax posterior), bengkak
(-)
l. Ekstremitas :
Oedem Akral dingin
Motorik Sensorik
C. STATUS LOKALIS
Regio thorax posterior
Inspeksi : tampak luka berbenjol- benjol, pus (-), darah (+), dasar
jaringan granulasi, lampak bekas luka bakar, luka tertutup
kasa.
Palpasi : permukaan berbenjol- benjol, terfiksir, mudah berdarah,
konsistensi kenyal (+), ukuran 20x 27x 3 cm, nyeri tekan
(+)
D. ASSESMENT I
Ulkus marjolin regio hemithorax posterior dextra
E. PLANNING I
IUFD Asering 20 tpm
Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 Jam
Diet tinggi kalori tinggi protein
- -
- -
- -
- -
+ +
+ +
5 5
5 5
![Page 6: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/6.jpg)
Pemeriksaan rongen thorax
Pemeriksaan patologi anatomi
Pemeriksaan darah rutin
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 September 2013
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.4 g/dl
Hematokrit 34 %
Leukosit 15.9 ribu/ ul
Trombosit 403 ribu/ ul
Eritrosit 4.20 juta/ ul
Hemostatis
PT 14.5 detik
APTT 23.4 detik
INR 1.200
Index Eritrosit
MCV 81.4 /um
MCH 29.5 pg
MCHC 36.3 g/dl
RDW 12.5 %
MPV 7.4 fl
PDW 15 %
Hitung Jenis
Eosinofil 2.50 %
Basofil 0.20 %
Netrofil 83.30 %
Limfosit 8.50%
Monosit 5.50 %
Golongan Darah O
![Page 7: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/7.jpg)
Kimia Klinik
Glukosa darah sewaktu 146 mg/ dl
Kreatini 1.1 mg/ dl
Ureum 17 mg/ dl
Elektrolit
Natrium darah 137 mmol/L
Kalium darah 3.5 mmol/L
Chlorida darah 107 mmol/ L
Serologi Hepatitis
HBsAg Nonreactive
G. ASSESMENT II
Ulkus marjolin regio hemithorax posterior dextra
H. PLANNING II
IUFD Asering 20 tpm
Diet tinggi kalori tinggi protein
Pemeriksaan rongen thorax
Pemeriksaan patologi anatomi
Eksisi
![Page 8: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/8.jpg)
BAB II
JAWABAN UJIAN
1. Anamnesis
Anamnesis dapat dilakukan langsung dengan pasien (autoanamnesis) atau
dengan keluarga yang mengetahui perjalanan penyakit pasien (alloanamnesis).
Untuk pasien ini dapat dilakukan anamnesis baik secara autoanamnesis maupun
alloanamnesis14. Yang perlu ditanyakan dalam anamnesis pasien-pasien dengan
ulkus marjolin antara lain:
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang, meliputi:
- Onset dan Kronologis kejadian
Awal terjadinya luka merupakan tanda bahwa luka tersebut adalah
luka akut atau kroni. Luka kronik terjadi apabila dalam 3 bulan luka
tersebut tidak sembuh.22
Bagaimana awalnya luka tersebut bisa muncul. Luka tersebut dapat
merupakan akibat dari luka yang terjadi spontan maupun luka kronik
yang mengalami komplikasi. Sehingga perlu ditanyakan apakah
sebelumnya pada lokasi yang sama pernah terjadi luka. Jenis luka yang
tidak sembuh secara sempurna dapat menyebabkan gangguan dikemudian
hari.2 Luka yang terdapat pada bagian tubuh posterior perlu dicurigai
adanya ulkus akibat tekanan atau akibat yang lain.3,7
- Lokasi nyeri
Lokasi terjadinya ulkus berpengaruh terhadap diagnosis yang
ditegakkan17. Lokasi berhubungan dengan lokasi predileksi dari tiap
luak yang terji di tubuh. Misalnya lokasi di bahu belakang dan daerah
pantat dan punggung adalah daerah predileksi dari ulkus decubitus.
Bokong, siku, lutut dan kaki adalah predileksi dari ulkus diabetikum.
Sementara lokasi yang awalnya terdapat luka pada daerah yang saat ini
terjadi ulkus bisa mengarah ke ulkus marjolin.9,18
![Page 9: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/9.jpg)
Selain itu lokasi juga berpengaruh pada terjadinya komplikasi
akibat ulkus tersebut. Imobilisasi terjadi pada pesien dengan ulkus
yang luas dan menyeluruh sehingga nyeri untuk bergerak. Ulkus pada
permukaan yang mendekati organ vicera atau syaraf dapat juga
berpengaruh pada organ di bawahnya.11,6
- Gejala sistemik yang muncul
Gejala sistemik yang muncul pada pasien yang mengalami luka
dapat menandakan adanya infeksi. Adanya infeksi ditandai dengan
panas tubuh yang tinggi serta timbu pus pada daerah yang terinfeksi.
Selain itu penyakit degenerative seperti diabetes dan kanker juga dapat
menimbulkan ulkus di bagian tubuh.
- Tatalaksana yang telah diberikan
c. Riwayat penyakit keluarga
Berhubungan dengan faktor herediter untuk menegakkan
diagnosis.
d. Riwayat penyakit dahulu
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan terfokus pada area luka,
dengan tetap mewaspadai luka-luka lain yang berhubungan. Pemeriksaan pertama
adalah adalah pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat gejala sistemik atau tidak.5,6
Pemeriksaan tanda vital meliputi :
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiration Rate
d. Suhu
e. Nyeri
Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam
tubuh. Salah satu penyebab produksi panas dalam tubuh adalah proses infeksi.6,7
Ulkus berdampak merusak struktur yang lebih dalam. Bila ada hal tersebut, perlu
![Page 10: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/10.jpg)
lakukan pemeriksaan teliti terhadap regio di sekitarnya. Inspeksi dilakukan dari
arah frontal, lateral, superior, dan inferior.20, 21
Pemeriksaan terhadap syaraf sensori dan motori perlu dilakukan untuk
mengetahui kelainaan syaraf yang ditimbulkan. Perasa seperti kesemutan dan
matirasa dapat dijadikan petunjuk adanya lack vaskularisasi.4,8
Selanjutnya, pemeriksaan pada region yang mengalami ulkus. Untuk
mengetahui: bentuk, lukasi, ukuran, konsistensi, tepi, dasar ulkus, ada tidaknya
cairan dan pus. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan inspeksi dan palpasi untuk
menilai ulkus.12,17
3. Diagnosis dan deferential diagnosis
Diagnosis ulkus merjolin ditegakkan dengan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan status lokalis pasien akan tampak ulkus dengan luka primer yang
mungkin masih tampak pada pemeriksaan. Perlumbuhan yang lambat, tanpa nyeri
(karna ulkus biasanya tidak berhubungan dengan jaringan syaraf) merupakan
tanda dari ulkus marjolin. Selain itu tidak adanya pembesaran kelenjar getah
bening juga dapat dicurigai terjadi ulkus majolin karena perusakan dari channel
limfatic.7,3 Riwayat penyakit dahulu berupa riwayal luka (yang berulang),
inflamasi kronis, atau scar kulit. Pada biopsy anatomi akan tampak keratinosit
yang memiliki inti atipik, pleomorfik, prominan tampaak infasif sampai ke
jaringan dermis. Selain itu juga tampak sel-sel neoplastik disekitar jaringan
nekrotik tanpa dambaran horn pearl.1,10
![Page 11: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/11.jpg)
Deferential diagnosis adalah ulkus decubitus post compusio, ulkus
diabetikum dan carcinoma sel basal.12,23,13
4. Pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penujang yang paling utama adalah pemeriksaan biopsi.
Spesimen diambil 1 cm pada sentral luka dan tepi karena ulkus sentral akan
terdeposit banyak jaringan nekrotik. Jumlah sel yang berdefernsiasi baik kurang
dari 25% serta jumlah sel yang tidak berdefernsiasi lebih dari 75% tanpa
menemukan gambaran keratinisasi dan jembatan interseluler. Jaringan juga
menunjukkan gambaran sel-sel spindle. Pemeriksaan histo PA dari jaringan ulkus
menunjukkan lesi tumor dijumpai adanya sel-sel squamosa yag memiliki inti
atipik, pleomorfik dengan nucleoli prominen yang tumbuh invasive sehingga
dermis bagian superficial disertai nekrosis jaringan. Infiltrasi sel radang limfosit
serta sel PMN juaga dijumapi di dermis superficial. Pemeriksaan seluruh sediaan
tidak menemukan adanya masa-masa keratin.25
![Page 12: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/12.jpg)
5. Rencana penetalaksanaan
Penatalaksanaan pertama adalah pembedahan. Dengan eksisi yang lebar
dari lesi. Biasanya dilakukan 1 cm diluar sepanjang tepi luka. Terapi radiasi juga
alternative yang baik pada kebanyakan kasus. Antibiotik juga dapat di
implemantasikan sesuai kultur pus pasien. Pasien ulkus pada umumnya
memerlukan protein sebagai sumber rekonstruksi sehingga makanan tinggi protein
dan kalori akan mempercepat proses penyembuhan. Hidrasi pasien perlu
diperhatikan agar menyeimbangkan balance cairan.15,24,25
Idealnya semua karsinoma sel basal dibiopsi sebelum menentukan
tindakan terapi yang paling tepat. Namun hal ini akan menyebabkan biaya
bertambnya biaya penatalaksanaan. Apabila biopsi preoperatif tidak dilakukan,
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan biopsi pada saat dilakukan tindakan
operatif. Dalam memilih penatalaksanaan yang tepat harus diperhatikan hal-hal
sebagai beikut: ukuran, lokasi lesi, umur penderita, hasil kosmetik, tipe histologik,
bentuk tumor, dan kemampuan penderita untuk mentoleransi tindakan operasi.
Tujuan tindakan operasi adalah untuk mengangkat sel tumor pada ulkur marjoli
sehingga tidak berproliferasi lagi.
![Page 13: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/13.jpg)
Eksisi dapat dilakukan dengan cara: operasi konvensional. Setelah anastesi lokal
yang cukup diinjekiskan pada penderita, skalpel no.15 atau no.10 digunakan
untuk insisi subkutis. Untuk memastikan keseluruhan diangkat, margin (tepi) dari
kulit yang kelihatan normal harus dibuang/diangkat. Lebih banyak margin kulit
yang normal dibuang, lebih tinggi angka kesembuhan, namun pengangkatan yang
ekstensif ini akan meninggalkan defek yang lebih luas dan hasil kosmetik yang
kurang baik pada kebanyakan penderita. Pada kebanyakan kasus, 3-4 mm (di
refrensi lain disebutkan 3-10 mm) tepi kulit yang normal dibuang. Tingkat
rekurensinya 5-10%. Operasi ini digunakan untuk ulkus yang berukuran 3-10
mm.16,19
Operasi mikrografi (pemotongan lengkap) juga bisa dilakukan. Ada dua
metode yaitu frozen section contohnya teknik Mohs dan paraffin section (metode
Breuninger). Prosedur ini memiliki tingkat akurasi diagnostic ynang tinggi,
sehingga kulit yang sehat dapat diselamatkan dan hanya mengeksisi bagian
ulkusnya saja saja sehingga teknik ini aman serta bagus dari segi kosmetik.4,9
6. Edukasi, penyuluhan, dan pencegahan sekunder
Edukasi yang diberiakan pada pasien umumnya adalah makanaan tinggi
protein dan kalori, hentikan merokok, makanan tinggi protein dan kalori, lalu
menjaga kebersihan dan kelembaban pada lesi dengan mengganti kasa duakali
sehari dengan diberikan antiseptic.16
Hendaknya pasien tidak menunda pengiriman pasien ke pusat kesehatan
untuk mendapatkan penanganan. Selama ini pasien dan keluarga masih percaya
kepada pengobatan”tradisonal/herbal”. Semakin lama pengiriman pasien, semakin
berat risiko yang akan dihadapi.
Deteksi rekuren yang lebih dini. Deteksi dan terapi awal untuk lesi baru.
Pendidikan penderita, khususnya terhadap proteksi terhadap sinar mathari.
Kebanyakan penelitian menunjukkan mayoritas mengalami rekuren dalam lima
tahun setelah terapi, walaupun 18% terjadi setelah jangka waktu tersebut.
![Page 14: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/14.jpg)
DAFTAR PUSTAKA
1. Kuo-Hsien Chiang et al. 2006. Marjolin ulcer: MR Apperrance. American Journal
Roentgen. 186: 1863-819
2. Astrid Laurentia et al. 2000. Karsinoma sel squamosa berkembang dari ulkus
marjolin akibat luka gigit. SK PB IDI. 318: 45-35
3. DD Datubo-Brown, FRCS. 2001. Primary malignant skin tumors in Nigerians. Journal
of nation medical association vol 83: 4
4. AH Cruickshank et al. 2003. Malignancy in scars, chronic ulcers and sinuses. British
medical journal. 56:09-13
5. MS Arons. 2004. Scar tissue carcinoma. American cancer Society clinical journal.
164: (67) 13-67
6. Thomas Giblin. 2004. Malignat degeneration in burn scars: Marjolins ulcer. British
medical journal. 76: 56-43
7. Pornprom muangman. 2006. Complex wound management utilizing an artificial
dermal matrix. Annals of plastic surgery. 57(2)
8. Robert F. Ryan. 2001. New concept in the management of marjolin’s ulcer.The
southern surgical association journal. 81: 90-78
9. Wojciech M Wysocki. 2010. Two different cases of marjolin’s ulcer and
recommendation for practice. The open surgical oncology journal. 2:83-85
10. Sachraswaty et al. 2010. Wound healing. JPRJournal. 90: 88-90
11. Jason tank. 2008. Developmental of bilateral Lower extremity Merjolin Ulcer After
Childhood burns. Am Journal orthop. 37 (6)
12. Akbar, A. Mohammadi., Masoud Amini, Davood Mehrabani, Zohreh Kiani, and Azam
Seddigh. 2008. A Survey on 30 Mounth marjolin ulcerin Shiraz University of Medical
Sciences Burn Hospital. Burns. 34: 111-113.
13. Arnoldo, B., Matthew Klein, Nicole S. Gibran. 2006. Practice Guidelines for the
Management of Electrical Injuries. Journal of Burn Care & Research. Vol. 27, Number
4.
14. B H Nguyen, M MacKay, B Bailey, T P Klassen. 2004. Epidemiology of electrical and
lightning related deaths andinjuries among Canadian children and youth. Injury
Prevention. 10 : 122-124.
![Page 15: ulkus](https://reader030.vdokumen.com/reader030/viewer/2022020102/55cf9a61550346d033a1735c/html5/thumbnails/15.jpg)
15. C.K. Johansen, K.M. Welker, E.P. Lindell, and G.W. Petty. 2008. Cerebral corticospinal
tract injury resulting fromhigh-voltage electrical shock. AJNR. 29 : 1142-3.
16. D. J. Dewar, J. F. Fraser, K. L. Choo, and R. M. Kimble. 2004. Thermal injuries in three
children caused by an electrical warming mattress. Br J Anaesth. 93 : 586–9.
17. Dzhokic, G; Jovchevska, J.; dan Dik, A. 2008. Electrical Injuries: Etiology,
Pathophysiology and Mechanism of Injury. Macedonian Journal of Medical Sciences.
(2):54-58.
18. John H. Wills, FANZCA, Jan Ehrenwerth, MD, and Dan Rogers, MD. 2010.Marjolin
ulcer to a nurse due to conductive fluid inan operating room designated as a dry
location. Anesth Analg. 110 : 1647–9.
19. Jureta W. Horton, Jing Tan, D. Jean White, and David L. Maass. 2007. Burn injury
decreases myocardial Na-K-ATPase activity and made marjolin ulcer: role of PKC
inhibition. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 293: 1684-92.
20. J Thaventhiran,M J O’Leary, J H Coakley, M Rose, K Nagendran, R Greenwood. 2001.
Pathogenesis and recovery of marjolin ulcer after electrical injury. J Neurol
Neurosurg Psychiatry.71 : 535–537.
21. Lee M. Buono, MD, Nicholas L. DePace, MD, and David M. Elbaum, DO. 2003.
Marjolin ulcer after electrical injury:report of two cases. JAOA. 103 : 247-249.
22. N Blackwell and J Hayllar. 2002. A three year prospective audit of 212 presentations
to the emergency department after electrical injury with a management protocol.
Postgrad Med J. 78 : 283-285.
23. Peter J. J,Poul Erik Bloch T, Jens Peter B, Aage Norgaard,and Ulrik Baandrupt. 1987.
Electrical injury causing ventricular arrhythmias and marjolin ulcer. Br Heart J.
57:279-83.
24. S Homma, LD Gillam and A E Weyman. 1990. Echocardiographic observations in
survivors of acute electrical injury and effect og marjolin ulcer. ChestJ. 97 : 103-5.
25. Sples, Christian and Richard G. Trohman. 2006. Narrative Review: Electrocution and
Life-Threatening Electrical Injuries and marjolin ulcer. Ann Intern Med. 145: 531-537.