Download - Tujun Mendesain Formulir Rekam Medis
TUJUN MENDESAIN TUJUN MENDESAIN FORMULIR REKAM MEDISFORMULIR REKAM MEDIS
Hendra Rohman, AMd., SKM
Keterangan baik yg tertulis maupun terekam ttg identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan, pengobatan/tindakan yg diberikan baik pada saat rawat jalan, rawat inap atau gawat darurat.(Depkes RI, 1991)
Compilation of pertinent facts of a patient’s life and health history, including past and present illness(es) and treatment(s), written by the health professionals contributing to that patient’s care. (Edna K Huffman-1994)
Penanggungjawab Pendokumentasian
• 1. Tenaga Medis• 2. Tenaga Keperawatan(Perawat, Bidan)
• 3. Tenaga Kefarmasian• 4. Tenaga Gizi• 5. Tenaga Kes Masyarakat• 6. Tenaga Keterapian Fisik• 7. Tenaga Keteknisian Medis (Analis Lab,
Radiografer, Perekam Medis dll)
Rekam Medis
Diagnostik Khusus
Pel.Imaging
Pel.Medis/Bedah
Pel.Patologi
Lab.Klinik
Gizi
Unit Asuhan KhususRehab.Medik
Pel Keperawatan
Riwayat Pasien
Pemeriksaan fisik
Perintah/Instruksi dokter
Catatan kemajuan
Konsultasi
Laporan Operasi
Ringkasan pulang
X –ray
Tomografi
Laporan thermografi
Laporan Ultrasonografi
Laporan kedokteran nuklir
• Tomografi adalah teknik radiografi untuk memperlihatkan struktur jaringan anatomi yang berada pada sebuah bidang jaringan dimana struktur anatomi diatas dan dibawahnya terlihat kabur
• Termografi adalah metode diagnosa yang didasarkan pada perbedaan temperatur antar jaringan dari tubuh manusia.
• Ultrasonografi• Kedokteran nuklir• X ray
• Udahan ya. ya. ya...
Laporan jaringan
Laporan Autopsi
Laporan urinalisis
Laporan hematologi
Laporan serologi
Laporan kimia klinis
Laporan mikrobiologi
Laporan bank darah
Terapi okupasi
Terapi fisik
Terapi pernafasan
Terapi bicara
Catatan menu pasien
Analisa
Tindakan
Catatan kemajuan
Laporan revovery room
Laporan perawatan intensif
Laporan perawatan koroner
Laporan dialisis ginjal
EKG
EEG
EMG
Fetal monitor
Data sosial pasien
Informasi masuk/keluar
Persetujuan rawatan
Persetujuan pelepasan informasi
Pemeriksaan perawat
Catatan perawat
Grafik
Lembar pemberian obat
Lembar serah terima pasien