TUJUN MENDESAIN TUJUN MENDESAIN FORMULIR REKAM MEDISFORMULIR REKAM MEDIS

Hendra Rohman, AMd., SKM

Keterangan baik yg tertulis maupun terekam ttg identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan, pengobatan/tindakan yg diberikan baik pada saat rawat jalan, rawat inap atau gawat darurat.(Depkes RI, 1991)

Compilation of pertinent facts of a patient’s life and health history, including past and present illness(es) and treatment(s), written by the health professionals contributing to that patient’s care. (Edna K Huffman-1994)

Penanggungjawab Pendokumentasian

• 1. Tenaga Medis• 2. Tenaga Keperawatan(Perawat, Bidan)

• 3. Tenaga Kefarmasian• 4. Tenaga Gizi• 5. Tenaga Kes Masyarakat• 6. Tenaga Keterapian Fisik• 7. Tenaga Keteknisian Medis (Analis Lab,

Radiografer, Perekam Medis dll)

Rekam Medis

Diagnostik Khusus

Pel.Imaging

Pel.Medis/Bedah

Pel.Patologi

Lab.Klinik

Gizi

Unit Asuhan KhususRehab.Medik

Pel Keperawatan

Riwayat Pasien

Pemeriksaan fisik

Perintah/Instruksi dokter

Catatan kemajuan

Konsultasi

Laporan Operasi

Ringkasan pulang

X –ray

Tomografi

Laporan thermografi

Laporan Ultrasonografi

Laporan kedokteran nuklir

• Tomografi adalah teknik radiografi untuk memperlihatkan struktur jaringan anatomi yang berada pada sebuah bidang jaringan dimana struktur anatomi diatas dan dibawahnya terlihat kabur 

• Termografi adalah metode diagnosa yang didasarkan pada perbedaan temperatur antar jaringan dari tubuh manusia. 

• Ultrasonografi• Kedokteran nuklir• X ray

• Udahan ya. ya. ya...

Laporan jaringan

Laporan Autopsi

Laporan urinalisis

Laporan hematologi

Laporan serologi

Laporan kimia klinis

Laporan mikrobiologi

Laporan bank darah

Terapi okupasi

Terapi fisik

Terapi pernafasan

Terapi bicara

Catatan menu pasien

Analisa

Tindakan

Catatan kemajuan

Laporan revovery room

Laporan perawatan intensif

Laporan perawatan koroner

Laporan dialisis ginjal

EKG

EEG

EMG

Fetal monitor

Data sosial pasien

Informasi masuk/keluar

Persetujuan rawatan

Persetujuan pelepasan informasi

Pemeriksaan perawat

Catatan perawat

Grafik

Lembar pemberian obat

Lembar serah terima pasien