Download - tugas baca print fix.doc
Tugas Baca
Mekanisme Trauma
Oleh :
Herly Maulida Surdhawati, S.Ked
NIM. I4A011025
Pembimbing :
dr. Sulandri Gusasi Sp.BP-RE
BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
November, 2015
A. ANATOMI DAN FUNGSI KULIT
Kulit adalah salah satu organ terbesar dalam tubuh, mulai dari 0,025 m2
pada bayi baru lahir menjadi 1,8m2 pada orang dewasa. Itu terdiri dari dua
lapisan, epidermis atau dermis atau korium.
1. Epider
2. mis. Sel sel terluar dari epidermis salah sel kornifikatum mati. Mereka
bertindak sebagai pelindung terhadap lingkungan. Sel epidermis bermigarasi
dari membran basal untuk membentuk lapisan keratin disekitar selama 20 hari.
3. Lapisan ( 0,60-1,2 mm), yang terutama terdiri dari kolagen dan serta elastis,
pembuluh darah dan ujung saraf. Jauh didalam dermis adalah kel keringat, kel
sebaceus, dan folikeel rambut. Dermis adalah penghalang yang mencegah
hilangnya cairan tubuh dan kehilangan kelebihan panas tubuh baik melalui
mikrosirkular dan kel keringat. Kulit juga melindungi kita dari infeksi invasiv
dengan mencegah penetrasi mikroorganisme ke dalam jar subdermal.
Perlindungan lain di prakarsai oleh ujung saraf sensorik di dermis yang
mendeteksi sensasi sentuhan, tekanan, rasa sakit, dingin, dan panas.
4. Di bawah dermis adalah plexus kapiler dan lapisan subdermal lemak
B. KETEBALAN EPIDERMIS DAN DERMIS
Kulit orang yang lebih muda ketebalannya lebih tipis dibandingkan kulit
yang lebih tua, ketebalan kulit juga bervariasi secara signifikan diseluruh tubuh.
Kulit sangat tipis di berbagai bidang seperti wajah, leher anterior, dan bagian
medial extremitas atas. Epidermis memiliki ketebalan 30-55 nm diperut anterior
dan dada dan sampai 85 nm di paha.
2
Dermis memiliki ketebalan 500-900 nm di lengan dan kaki dan hingga
2250 nm di punggung sehingga paparan suhu yang sama dengan durasi yang sama
diberbagai bagian tubuh akan menghasilkan luka bakar dengan kedalaman yang
berbeda.
Gambar 5.1 Histologi dari kulit manusia menunjukkan epidermis(A), dermis(B), dan lapisan subdermal dari plexus kapiler dan lemak
3
C. PERPINDAHAN ENERGI DARI SUMBER PANAS KE TUBUH
Cedera termal terjadi akibat dari transfer energi dari sumber panas ke
tubuh. Transfer energi tergantung dari banyak faktor:
1. Konduktivitas dimana berbeda beda tergantung jairngannya
2. Tingkat absorpsi atau dissipasi dari panas dimana tergantung dari sirkulasi
perifer. Biasanya bisa diubah dengan kecepatan tinggi dan dengan tingkat
tinggi
3. Keberadaan insulator seperti rambut, lapisan kornifikasi dari permukaan
epitel, minyak alami dari kulit, dll
4. Total air di jaringan
5. Jumlah pigmentasi permukaan
6. Keberadaan pakaian bermacam jenis
Tidak ada dari faktor-faktor ini yang bisa untuk langsung menghitung di
pasien luka bakar. Mereka hanya mengilustrasikan kompleksnya dari respon
termal. Di situasi klinis klasifikasi dan tipe dari pasien luka bakar lebih baik
dikarakterkan dengan mengambil dan menghitung intensitas panasnya, durasi, dan
keterpaparan dan ketebalan epidermis dan dermis di area berbeda di tubuh.
D.PAPARAN PANAS VERSUS DURASI
Temperatur dari permukaan tubuh bisa ditambah menjadi suhu ekstrim
tanpa kerusakan jaringan local contohnya jika durasi paparannya hanya sebentar.
Peningkatan temperature di kulit dengan suhu sedang dengan waktu lama
biasanya tidak membuat kerusakan kulit yang signifikan. Paparan seperti itu
mungkin terjadi karena kemampuan tubuh yang bagus untuk berdifusi dan
4
mengeluarkan panas dengan sangat cepat. Tetapi, jika penyerapan panas melebihi
pengeluaran panas, temperature jaringan meninggi dan pemecahan jaringan
terjadi.
Kerusakan sel lokal tidak terjadi jika paparan suhu dibawah 440C kecuali
paparan melebihi 6 jam. Jika temperature dari 440C-510C di permukaan kulit dan
waktu paparan tebatas, kerusakan sel meningkat 2 kali lipat tiap kenaikan suhu. Di
atas 510C, jaringan akan rusak dengan sangat cepat. Di atas 700C, kerusakan
jaringan total akan terjadi dalam hitungan detik.
E. PENINGKATAN SUHU BERLEBIHAN DAN PENDINGINAN JARINGAN
Peningkatan suhu berlebihan dari jaringan tergantung dari suhu dan massa
dari objek yang terbakar; lamanya paparan; massa; konduktivitas suhu dan panas
spesifik dari tubuh yang terbakar, dan juga konveksi dari medium sekitar
Jaringan, dimana air adalah kompenen utama, seperti kulit, ditandakan
dengan suhu panas tertentu dan konduktivitas suhu yang rendah. Hasilnya,
jaringan mengalami Peningkatan suhu berlebihan dengan perlahan tapi penurunan
suhunya juga perlahan. Durasi dari Peningkatan suhu berlebihan menjadi lebih
panjang dari aksi agen pembakan eksternalnya.
Faktor yang paling penting dimana akan mengurangi tingkat Peningkatan suhu
berlebihan adalah :
1. Efek pendinginan dari sirkulasi darah
2. Cairan terkumpul pada edema karena peningkatan permeabilitas
mikrovaskular yang berfungsi seperti insulator dan lapisan pelindung
5
3. Air menguap dari luka bakar yang akan membuat lapisan pelindung dari
uap air di antara bahan bakar dan kulit
Sejak zaman dahulu korban luka bakar telah didinginkan jaringan yang
terbakar untuk mengurangi nyeri. Metode ini masih direkomendasikan di seluruh
dunia walaupun telah dilaporkan beberapa hasil yang berlawanan. Sebuah
penelitian menunjukkan efek pendinginan terhadap pembentukan edema dan
keselamatan jaringan dan memberi banyak penjelasan :
Mengurangi temperatur di bawah nilai batas
Penelitian dimana gradien temperature di kulit telah diukur dengan
thermocouple di lapisan kulit telah menunjukkan bahwa peningkatan temperature
pada pengaplikasian panas dan berkurang pada pendinginan. Di kulit yang tidak
didinginkan temperature kulit meningkat menjadi lebih tinggi pada pasca-terbakar
dan kembali menjadi lebih lambat disbanding dengan kulit yang didinginkan.
Efek positif dari pendinginan telah diketahui jika area yang terbakar langsung
didinginkan denga es baru yang mana menurunkan suhu subdermal dengan cepat.
Diller dkk (1983) memiliki kesimpulan yang berlawanan dengan
menggunakan model matematika untuk efikasi dari terapi dingin untuk luka
bakar. Ananlisis dibuat menggunakan mode menunjukkan bahwa tidak mungkin
pendinginan pasca-terbakar bisa menurunkan suhu jaringan cukup cepat untuk
menurunkan tingkat kerusakan sel.
Efek aliran darah mikrovaskuler
Efek langsung dari pendinginan adalah dikarenakan restiksi local aliran
darah dikarenakan adanya vasokontriksi karena dingin. Bahkan ketika pembuluh
6
darah superficial dan kulit telah hancur, kontriksi dari pembuluh yang lebih dalam
dari respon pendinginan akan mengurangi volume cairan mencapai jaringan yang
rusak.
Penurunan dari formasi edema, tetapi, diikuti dengan peningkatan jumlah
edema yang tidak tertangani pada luka melepuh. Peningkatan pembentukan edema
pasca-pendinginan ini berhubungan dengan temperature dan tingkat keterpaparan
dari cairan dingin dan mungkin karena hiperemi reaktif.
Inhibisi mediator inflamasi
Pendinginan akan memiliki banyak efek yang akan berpengaruh dengan
pembentukan edema, yaitu : stabilisasi sel mast; menurunkan penghasilan
histamine; menurunkan produksi kinin. Heggers dkk. (1982) telah menunjukkan
juga pendinginan akan menstabilkan produksi dari Tromboksan B2 dimana pada
tingkat tertentu akan mencegah iskemi dermis yang biasanya mengikuti luka
bakar.
Ada bukti dari literature dimana pendinginan local dengan waktu singkat
bisa mengurangi pembentukan edema karena vasokontriksi konkominan dari
penghasilan mediator inflamasi dimana menjelaskan efek analgesinya.
Pengurangan pembentukan edema, tapinya, hanya sementara karena hiperemi
reaktif. Selain itu, tidak mungkin dengan pendinginan pasca-terbakar bisa
menurunkan suhu jarungan cukup cepat untuk mengurangi dalamnya luka bakar.
7
F. KEDALAMAN LUKA BAKAR
Biasanya, dalamnya luka bakar telah diklasifikasikan berhubungan dengan
level anatomis dari luka tersebut (table 5.1, Gambar 5.2)
Luka bakar superficial
Luka bakar superficial melibatkan hanya lapisan luar epidermis dan
dicirikan dengan adanya eritema dan rasa sedikit tidak nyaman. Gejala utamnaya
adakah nyeri yang akan hilang dalam 48-72 jam. Nyeri dikarenakan produksi
prostaglandin local. Epitel yang rusak pun akan hilang dalam 5-10 hari tanpa
meninggalkan bekas luka.
Gambar 5.2 Bagian-bagian ini menunjukkan histology kulit dan kategorisasi luka bakar
8
Tabel 5.1.Kalsifikasi dan perbedaan klinik dari luka bakar pada kedalaman yang berbeda.
Kedalaman luka bakar
Penyebab paling umum Tampilan
Pembentukan blister Sensasi Hasil
Superficial
Luka bakar karena sinar matahari
Merah, menggembung - Nyeri
Sembuh dalam 7 hari
Ketebalan parsial
Dermis superfisial
Melepuh dengan durasi singkat
Merah atau pink dengan capillary return Ada Nyeri
Sembuh dalam 14 hari
Dermis dalam
Melepuh dengan durasi lama
Merah tanpa capillary return -
Tidak nyeri
Sembuh dalam 1 bulan
Kontak dengan suhu tunggu Basah dan lengket
Ketebalan full
Kontak dengan suhu tunggu
Menghitam dan gosong atau putih, kering dan pembuluh trombus -
Tidak nyeri Bergranulasi
Paparan bahan kimia dan listrik
Luka bakar sebagian
Pada luka bakar sebagian seluruh epidermis dan porsi variable dari dermis
dirusak oleh suhu tinggi. Apabila kerusakan oleh suhu tinggi melibatkan
epidermis dan sepertiga atas dari dermis luka bakar termasuk dalam luka bakar
dermal superficial. Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler pada area ini
menghasilkan zat kaya protein dengan edema interstitial. Cairan ini juga
mengangkat epidermis tipis yang terbakar yang nantinya akan membentuk blister.
Banyak saraf sensoris yang terlihat yang nantinya akan menghasilkan trauma yang
sangat nyeri. Luka bakar sedalam ini akan sembuh dalam 10-14 hari dengan luka
9
yang minimal. Epitelisasi yang cepat dari luka akan mengambil tempat dari folikel
rambut, kelenjar keringat, didalam dermis.
Luka bakar sebagian terkadang melibatkan epidermis dan juga dermis.
Pada luka bakar dermal yang dalam hanya sedikit variable epidermal yang tersisa.
Proses re-epitelisasi sangat lambat (berbulan-bulan) dan biasanya berasal dari
kelenjar dan folikel rambut pada lapisan lemak subdermal. Jaringan mati
merupakan penyokong pada kolagen dermal dan blister biasanya tidak terbentuk.
Nyeri biasanya terasa tetapi lebih ringan dari luka bakar superficial, karena
kebanyakan ujung saraf banyak yang rusak. Jaringan parut padat muncul apabila
luka dibiarkan sembuh secara spontan. Fungsi dari kulit tipis yang sembuh sangat
rendah Oleh karena itu, apabila memungkinkan luka bakar dermal dalam ini
sebaiknya dirawat sebagaimana luka bakar penuh.
Luka bakar penuh atau luka bakar subdermal
Kerusakan seluruh elemen kulit, luka bakar penuh atau subdermal,
terkadang juga melibatkan otot dibawahnya, tendon atau tulang. Pembuluh darah
dermal yang terkoagulasi panas meninggalkan jaringan tanpa pembuluh darah.
Permukaan luka bakar berwarna putih seperti lilin atau coklat seperti kulit atau
hitam. Karena pembakaran semua ujung saraf luka bakar ini tidak memberikan
sensasi nyeri. Eksisi dari jaringan yang mati sangat dibutuhkan seawal mungkin
diikuti dengan reaksi inflamasi yang terlihat. Area yang berpotensi untuk
diselamatkan ini bias berubah menjadi kerusakan penuh karena infeksi maupun
pengeringan luka. Yang terluar adalah zona hyperemia, yang merupakan letak
keterlibatan sel paling minimal dan penyembuhan spontan awal.
10
Biasanya sulit untuk mendiagnosis kedalaman luka bakar. Bagaimanapun,
untuk merencanakan perawatan, terutama eksisi awal, diagnosis awal yang akurat
sangat penting. Sebagai bantuan untuk mendiagnosis, poin poin berikut mungkin
bernilai:
1. Kombinasikan riwayat luka dan keadaan permukaan luka
2. Gunakan pinprick test untuk menilai nyeri, dan
3. Blanch-capillary return test untuk mengevaluasi mikrosirkulasi pada luka
4. Ukur suhu permukaan luka. Selisih suhu antara luka terbakar dan tidak
terbakar berkolerasi dengan kedalaman luka. Termografi dan temuan di
eksisi tangensial mungkin bias dipilih.
Gambar 5.3. Luka bakar pada bagian superficial dermis setelah terbakarnya tangan. Pada tangan kanan terdapat bula yang pevah dan menunjukkan lapisan dermis.Gambar 5.4.Luka bakar pada daerah subkutis di bagian siku pasien setelah kebakaran. Pada keadaan luka bakar akut biasanya disertai anastesi.
11
Gambar 5.5. 3 zona berbeda yang didasarkan pada perbedaan hantaran suhu ke
kulit. & 5.6. pasien yang datang ke rumah sakit dengan trauma kulit pada zona
ketiga.
Derajat berat luka
Derajat berat luka bakar didasarkan pada:
1. Ukuran permukaan badan yang terlihat
2. Keadaan luka
3. Lokasi luka
4. Usia pasien
12
5. Keberadaan luka yang lain maupun riwayat penyakit
Usia dan keberadaan luka tambahan atau penyakit adalah determinan
paling signifikan untuk bertahan hidup. Luka inhalasi meningkatkan derajat
mortalitas. Usia adalah factor mayor untuk bertahan hidup, terutama anak
dibawah 2 th dan dewasa diatas 60 tahun.
Dewasa dengan luka melebihi 15% dan anak anak melebihi 10% dari total
permukaan tubuh harus dirawat di RS. Area permukaan luar bakar diukur dengan
“rule of nines”. Menurut aturan ini, tiap lengan adalah 9%, tiap tungkat 18%,
bagian badan depan 18%, bagian badan belakang 18%, kepala dan leher 9% dari
total permukaan tubuh. Pada anak determinasi perlu dimodifikasi.
G. FISIKAL, LISTRIK
Luka elektrik merupakan masalah yang terus meningkat dalam dunia
industry. Mereka berkontribusi antara 3-9% dari semua admisi aku pusat luka
bakar. Luka bakar ini hanya sekitar hasil ketiga dari kabel tegangan tinggi.
Bagaimanapun,pasien tersebut mengalami berat bahkan luka yang fatal. Tingkat
tinggi ketidaktahuan diantara anak anak pada usia yang beresiko terkena bahaya
dan mekanisme dari luka.
Tenaga listrik dan kerusakan jaringan
Luka elektrik diakibatkan oleh konversi tenaga listrik menjadi suhu panas,
yang menyebabkan kerusakan jaringan. Faktor yang mempengaruhi banyaknya
kerusakan termasuk:
13
Voltase
Voltase tegangan tinggi mengionisasi partikel udara dan mungkin
Melewati beberapa meter. Fisik ini berhubungan dengan konduktor listrik yang
bukan merupakan kebutuhan dalam mempertahankan trauma jaringan. Tegangan
volt yang rendaj 45 V bisa sudah menjadi fatal.
Ampere
Amper menunjukkan dihasilkan oleh panas. Hukum joule menggambarkan
hubungan diantara rata-rata dan produksi panas. Angka ini yang mana panas
diproduksi stabil saat ini dalam setiap bagian listrik yang secara langsung
proporsional pada resistensi lintasan, kotak lintasan, dan durasi saat ini.
Digambarkan secara sistematis seperti berikut : J = I2.R.T
Dimana J = angka produksi panas yang dihasilkan joule, I= ampere saat ini, R =
Hambatan ohm dan T adalah waktu dalam hitungan detik. Fibrilasi panas
ventrikular telah diinduksi pada 100 A.
Hambatan
Agar untuk mengurangi resistensi jaringan hewan pada tulang, lemak,
tendon, kulit dan otot, darah dan saraf. Pemeriksaan klinis tidak selalu
berhubungan dengan baik dengan postulasi ini, bagaimanapun juga sebagai
contoh, walaupun saraf menunjukkan sedikit hambatan pada bagian saat ini dan
minimal panas yang dihasilkan, jaringan saraf sangat peka terhadap sedikit suhu
pada trauma suhu. Gambaran yang lebih modern terlihat perbedaan dari tahanan
jaringan yang begitu keciln pada reaksi total tubuh sebagai volume konduktor dari
500-1000 ohm. Panas menunjukkan bahwa didalam konduktor ini sebagai fungsi
14
dari voltase dan aliran voltase saat ini area cross-sectional atau densitas saat ini.
Pada jalurnya frekuensi yang tinggi pada trauma yang berat pada ekremitas,
terutama bagian dengan area cross-sectional yang dibandingkan pada trauma
batang pada tekanan yang tinggi di kecelakaaan listrik yang dijelaskan pada
gambar. Ini juga menjelaskan kenapa kulit dengan berat terkena trauma pada
kontak hubingan yang mana densitasnya sangat hebat.
Transmisi listrik pada tubuh
Dua bagian dari transmisi listrik pada tubuh manusia bisa dirundingkan
yaitu konduksi dan busur juga fenomena yang tidak dilepaskan juga diteliti
Konduksi
Kulit menunjukkan hambatan yang tinggi pada listrik saat ini terutama saat
kering. Kekeringan, kulit yang tebal dari telapak dari tangan seorang laboran
memiliki resistensi diatas 1.000.000.
Gambar 5.6. A. Luka yang masuk pada tegangan trauma listrik relativ kecil dan terbakar pada pergelangan tangan tetapi kerusakan yang lebih dalam dan berat dari bagian mayor oleh polar otot dari lempengan lengan. Ingat bahwa fleksi klasik dari tangan dan jari. B. Pasien yang sama setelah insisi akut yang terbuat melewati kulit, jaringan subkutan dan fascia kompartemen otot. Hasil pada fasciotomy akut yang diumumkan bahwa relaksasi semua pembengkakan jaringan dan sirkulasi perifer.
15
Gambar 5.7 A. Seorang lelaki tua berumur 20 tahun dengan tengangan listrik yang tinggi pada trauma (16.000 V) dengan aliran dari tangan kiri menuju kaki kiri menghasilkan nekrosis yang berat dari lengan kiri dan kaki kiri tetapi tidak trauma pada batang. Lengan kiri bersirkulasi diluar pada sensi bahu dan tungkai bawah diamputasi dibawah sendi lutut. Pasien ini terselamatkan. B. Arteriogram menunjukan tipe dari hambatan arteri circumfleksa pada sedikit cm distal menuju humerus sirkumpleksa dan arteri pada dinding dada. Pasien yang sama sebagai A tak lama setelah masuk rumah sakit.
16
Gambar 5.8. lelaki berusia 36 tahun mengalami luka bakar yang dalam pada lengan kiri dan tungkai bawah dari 10.000 V. Amputasi dilakukan pada tingkat penyumbatan arteri utama dan nekrosis yang tak lama berkembang. Akhirnya pada akhirnya 1 tahun setelah kecelakaan.
17
Gambar 5.9 pada 14 dari 75 laki-laki dengan tegangan trauma yang tinggi, 25 mengalami pada ekremitas yang diamputasi (black area). 8 kurang dari 20 tahun dan 10 telah memiliki sedikitnya 2 ekremitas yang diamputasi.
Kulit palmar normal yang kering biasanya mempunyai resistensi sekitar
5000 ohm/cm2 sedangkan kulit yang basah hanya 1000 ohm/cm2. Stratum
korneum menyediakan sebesar itu untuk resistensinya. Biasanya titik masuk arus
melalui kulit yang mengalami tekanan, biasanya seperti area yang mengalami 18
nekrosis. Mayoritas masuknya kebanyakn terdapat pada ekstremitas atas (70-
90%). Dan kebanyakn tempat keluarnya ditemukan pada ekstremitas bawah (50-
80%). Jalue elektrisitas dari masuk sampai keluar memiliki jarak yang pendek
diantara dua poin. Hasil dari kecelakaan di beberapa jaringan atau organ di jalur
arusnya. Kadang kadang berbagai macam arus masih di observasi.
Pencetus
Pencetus dari kecelakaan arus listrik biasanya jarang terjadi. Pencetus akan
terjadi jika timbul aliran dari tubuh kelingkungan atau berkontak ke daerah tubuh
lainnya. Salibury dan pruitt (1976) menunjukkan bahwa dibawa kondisi normal
tegangan tinggi bisa menimbulkanjarak arus 2 sampai 3 cm tiap 10000 volt. Arus
yang ada bisa melukai orang sampai jarak 3 meter.. Reich dan key
memberitahukan bahwa area yang rawan listrik harusnya mempunyai tanda
bahaya yang jelas yang memberitahukan bahwa tempat itu bisa membahayakan
nyawa pada jarak itu. Temperatur dari arus tersebut bisa mencapai suhu 20000C-
40000C bahkan bisa mencapai suhu 200000C. Hal ini membuktikan kenapa bisa
menjadi dalam dan destruktif
Fenomena “non-release”
Fenomena ini dikarenakan kontraksi tetanus yang tertahan dari otot yang
kontak dengan arus listrik. Membuatnya tidak mungkin untuk korban melepaskan
diri dari sumber listrik. Alasannya karena kontraksinya adalah arus listrik dengan
arus 10-15 mA dimana diatas tingkat stimulus nyeri tetapi kelistrikannya kurang
untuk mencapai tingkat tetani dari otot pernafasan. Satu-satunya cara unutk lepas
dari fenomena ini adalah jika korban tidak sadarkan diri dan jatuh menjauhi
19
sumber listrik, jika ini terjadi, kecelakan sekunder seperti trauma skeletal dan
trauma CNS bisa terjadi. Kehati-hatian harus dilakukan jika inign melepaskan
orang dari situasi ini.
H.EPIDEMIOLOGI DAN TIPE CEDERA ELEKTRIS
Tren peningkatan dari insiden trauma elektrik di berbagai negara
dipengaruhi berbagai faktor, seperti budaya, status sosioekonomis, kurangnya
perhatian dan kurangnya kehati-hatian dalam penggunaan alat listrik, dan lain
lain.
Cedera tegangan rendah (dibawah 1000 V) terjadi 2,5-3 kali lebih sering
dibanding cedera tegangan tinggi. Cedera tegangan rendah adalah yang paling
sering terjadi di daerah perumahan. Semua jenis umur ikut terlibat, dan cedera
2,5-3 kali lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan. Cereda tersebut
dikarenakan cahaya maupun percikan api dari percikan mendadak dari arus
pendek dan akan melewati eksternal tubuh.
Cedera tegangan tinggi lebih sering terjadi di tempat kerja, di dekat
sumber listrik, rel kereta, dan lain-lain. Pasiennya biasanya masih muda berusia
kurang dari 30 tahun, hampir semua laki laki, dan dalam umur yang produktif.
Cedera ini biasanya serius. Biasanya setengah pasien yang terena sumber listrik
langsung menjadi bagian dari sirkuit listrik. Luka bakarnya biasanya melibatkan
area permukaan tubuh yang terbatas. Ekstrimitas atas lebih sering terjadi
dibanding ekstrimitas bawah. Amputasi biasanya diperlukan.
20
I. CEDERA JARINGAN DAN ORGAN SPESIFIK
Beberapa efek ke jaringan dari cedera elektris biasanya akut dan
membahayakan nyawa, laiinya onsetnya bisa dimulai bulalnan dan tahunan baru
kelihatan manifestasinya. Mortalitas bermacam macam dari 3-15 % untuk pasien
(dewasa dan anak-anak) yang sampai ke rumah sakit.
Sistem saraf
Cedera CNS dikarenakan tegangan dan arus listrik tinggi bisa
menyebabkan kematian. Kehialngan kesadaran jarang tapi biasanya bisa terjadi.
Lesi di berbagai tingkat CNS bisa terjadi dengan atau tanpa paralisis motorik dan
pernafasan. Kecacatan permanen bisa terjadi, kadang- kadang munculnya
terlambat. SpinalGambar 5.10 A kecelakaan listrik tegangan rendah yang terkena
pada bibir dan mulut pada anak laki laki yang mengunyah kabel. B pasien yang
sama sekitar 2 tahun lalu, tidak dilakukan pembedahan
Dengan kelumpuhan , parestesia atau nyeri pada bagian distal biasanya
dirasakan terlambat (koller dan orsagh 1989). Kecelakaan pada saraf perifer
seperti gangguan pada sel schwan, fragmentasi akson dan fibrosis pada saraf telah
dilaporkan.
Jantung
Fibrilasi ventrikel dan jantung hanya bergetar saja adalah gambaran klinis
dari kecelakaan listrik. Kerusakan pada myocardial dan infark myocardial. Ini
kebalikan dengan biasanya ( 10-30% cedera arus listrik) pasien dengan cedera
arus listrik menunjukkan ekg yang berubah ( atrial fibrilasi, takikardi
supraventricular, bundle branch blok, dll Esses dan peters 1981).
21
Ginjal
Cedera atau kerusakan pada ginjal dikarenakan kecelakaan arus listrik
jarang terjadi. Walaupun kerusakan akut pada ginjal biasa terjadi, dengan
mengeluarkan konsentrasi serum dari hemoglobin bebas dan mioglobulin yang
memblok transport tubular. Kerusakan ginjal ini biasanya 3-15% jika terkena arus
listrik yang besar.
Saluran pencernaan
Berbagai macam intra abdominal visceral mempertahankan cedera dengan
Gambar5.11 konsentrasi serum sodium, potassium, kreatinin, dan volume urin
pada usia 20 tahun setelah terkena arus tekanan tinggi (30.000 V).
Table 5.3 perbedaan antara voltase rendah dan tinggi dengan frekuensi, jenis kelamin, umur, dan tipe cedera
Cedera listrik
Voltase rendah(<1000 V)
Voltase tinggi(>1000 V)
Frekuensi
Jenis Kelamin
2,7
Laki-laki : perempuan = 2,5 : 1
1
Laki-laki : perempuan = 1:0
Terbakar %
Laser 47 42
Arus listrik 52 7
Kena listrik langsung 1 51
Umur 1 bulan-85 tahun 10-47 tahun
Persentasi kematian (%) <1 3-15
Amptasi mayor (%) jarang 25-68
22
Gambar 5.10 A kecelakaan listrik tegangan rendah yang terkena pada bibir dan mulut pada anak laki laki yang mengunyah kabel. B pasien yang sama sekitar 2 tahun lalu, tidak dilakukan pembedahan
23
Gambar 5.11. konsentrasi serum dari sodium, potassium, kreatinin, dan
volume urin pada pasien trauma listrik.
Sebagai kegawatdaruratan abdomen akut atau klinis yang tertunda.
Gallblader muncul menjadi sensitif. Usus dan lambung atau ulkus duodenum
terjadi pengembangan lebih dahulu setelah kecelakaan listrik.
24
Paru-paru
Kematian yang mengiringi kecelakaan listrik bisa menjadi kegawatan
henti pernafasan oleh trauma CNS. Listrik yang secara langsung kontak dengan
dinding dada bisa merusak tulang rusuk, pleura dan bronkus-bronkiolus atau
parenkim paru, hasilnya adalah situasi akut life-treathening atau infeksi dan
sepsis pulmo.
Mata
Trauma akut cahaya pada mata bisa terjadi. Yang paling umum adalah sisa
gejala yang mengiringi kejadian trauma listrik terutama jika ia mengenai kepala
terjadilah katarak. Perkembangan lesi ini terjadi biasanya 3 tahun atau beberapa
tahun setelah trauma.
Sistem Vaskular dan jaringan otot
Ini adalah insidensi tinggi dari trauma yang berat pada exremitas oleh
tegangan listrik yang tinggi. Neuromuscular pada kerusakan yang irreversibel bisa
terjadi. Lesi pembuluh darah diamati dari sempit dan ketidakteraturannya lumen
pada oklusi atau penyumbatan arteri yang mengarahkan pada restorasi sirkulasi
dengan cangkok atau amputasi. Amputasi diperlukan pada 25-70% pasien dengan
trauma listrik akut. Obat untuk vasodilatasi bereaksi dengan langsung pada otot
pembuluh darah dan tidak berefek pada kasus ini yang mana mengindikasikan
kerusakan panas pada dinding arteri dan tidak mengalami vasospasme yang
menyebabakan penyempitan lumen vaskular.
Manajemen klinis
25
Trauma listrik prosedurnya yaitu menghancurkan luka yang mana sering
membutuhkan tindakan bedah untuk mencapai tujuan manajemen yaitu :
- Penilaian awal dan resusitasi umum
- Perawatan luka dan penutupan
- Rekosntruktive bedah
1. Penilaian awal dan resusitasi umum
Prioritas pertama adalah pastikan airways pernafasan adekuat pada
beberapa pasien yang masih tidak sadar atas trauma. Apabila intubasi endotrakeal
dibutuhkan, ingat pertama untuk melihat kemungkinan cedera spinal-cervikal. Ini
biasanya tidak ada indikasi untuk trakeostomi. Resusitasi jantung jarang sebagai
keperluan. Korban yang menunjukkan henti jantung dilokasi kecelakaan tidak
mencapai rumah sakit.
Prioritas selanjutnya pada pasien dengan injury yang luas atau jaringan
yang dalam dimulai dengan resusitasi cairan iv, Asetat ringer untuk resusitasi
awal harus diberikan pada rentang untuk mempertahankan urin output 75-100
ml/h pada dewasa. Ini penting untuk mengetahui bahwa pergantian cairan
dihitung pada presentase body surface area burn (BSAB) dan berat badan akan
menjadi terlalu tak dihiraukan. Psien dengan konduktivitas trauma listrik
membutuhkan 2-3 kali perkiraan pada BSAB, untuk mencegah kerusakan ginjal
terutama apabila urin menjadi merah atau merah kecoklatan, infus kristaloid harus
diberikan secara iv pada rentang untuk mempertahankan urion ouput 100 ml/h
atau lebih besar lagi sampai urin clear. Pada waktu yang sama,alkalinisasi dari
pasien harus sudah selesai sejak asidosis metabolik terjadi. 50 mlt dari 7,55
26
bikarbonat (45 mmol) bisa diberikan beberapa kali selama 1 jam setelah taruma.
Berikan pada total 300-400 mmol pada dewasa atau sampai pH urin diatas 6,5.
Pada kasus EKG yang abnormal atau kerusakan miokard yang vital dengan
monitoring jantung dan pengukuran enzim jantung pada kenaikannya yaitu
kreatin kinase, CK-MB, bukti nekrorsis miokard. Normalnya CK-MB
mengesampingkan trauma miokard (walaupun serum CK naik). Juga pada
kerusakan miokard, fraksi LH -1 (Lactic dehodygenase) meningkat pada nilainya
daripada LH-2.
2. Perawatan dan Penutupan luka
Ini penting untuk tetap mengingat bahwa ada tipe perbedaan pada trauma listrik :
A. Deep conduktive trauma listrik.
Pada luka yang low tension biasanya ada memar atau goresan luka.
Jaringan yang mati dipotong dan sesuai cangkok atau sampul kulit disediakan.
Pada trauma otot yang dalam terkadang tidak terlhat saat pemeriksaan awal,
proses lebih lanjut adalah seperti kematian otot. Penggunaan anti tromboksan
mungkin menguntungkan pada menghentikan dan menyelamatkan pada proses
pengancuran trauma. Angiografi pada awal, dapat menilai deteksi dari trauma
dalam dan sering mengindikasikan level amputasi adekuar, dibutuhkan untuk
penelurusan atau memperbaiki kerusakan arteri dengan menggunakan cangkok
vascular
B. Trauma busur.
27
Biasanya dalam dan besar pada panas atau cahaya. Jantung tidak
beraturan, fibrilasi ventrikel atau gagal nafas bisa terjadi. Cahaya pengapian
mungkin masuk pada permukaan tubuh.
C. Trauma asssociated.
Terjadi pada banyak pasien terutama yang jatuh dari ketungguan seperti
trauma spinal atau intrakranial, torax atau intra abdominal atau patah tulang,
3. Bedah rekonstruktive.
Tujuannya adalah untuk menggantikan jaringan dan improvisasi
maksimal dari fungsinya dalam sebagian sisa kerusakan eksremitas. Penggantian
prostetik untuk amputasi umum digunakan.
J. TRAUMA PETIR
Mekanisme trauma ini begitu kompleks dan tidak dipahami secara penuh.
Jalan dari awal atau sebaliknya dibentuk oleh sebuah pemimpin yang sebuah
stroke kembali mengikuti jalur yang sama dari direksi yang berlawanan. Puncak
rata-rata berkisar antara 10.000-200.000 A selama bagian fraksi dan potensial
berbeda diatas 20 x 106 V. Semua yang tinggi, pohon, tiang bendera dan lain lain
dan juga struktur logam, payung, alat golf dll pada area datar yang terbuka
mungkin berfungsi sebagai pemimpin dan harus dilindungi.
Trauma mungkin berasal dari superfisial kecil yang terbakar pada kulit,
terbakar pada regio objek logam seperti kalung, jam tangan,cincin, dll untuk
terbakar yang besar dari pakaian yang ada api. Sering tipikal permukaan
arborescent terbakar yang mana dengan kasar muncul dan terlihat.
28
Hanti jantung dan pernafasan dengan ketidaksadaran kadang-kadang
muncul ini penting untuk mengetahui resusitasi jangka panjang dengan pijat
jantung dan ventilasi diperlukan. Pasien ini bisa berada pada keadaan apneu untuk
waktu yang lama, kemungkinan karena trauma petir mengeantikaan metabolisme
seluler. Dilatasi pupil tidak boleh diasumsikan sebagai tanda kematian.
Macam-macam perbedaan trauma seperti konstusio kepala dan edem
serebral, fraktur, masalah ventilasi dll mungkin diikuti oleh sambaran petir.
Hipotermia, insufiensi sirkulasi dan asidosis metabolik mungkin menjadi
komplikasi yang memerlukan perhatian.
29
Gambar 5.13. pasien dengan trauma petir
K. FISIKA, RADIASI
Trauma mengikuti eksposur readiasi tergantung dosis, panjang gelombang
dan frekuensi gelombang. Spektrum elektromagnetik termasuk dalam mengurangi
panjang gelombang, gelombang radio, cahaya infra merah, cahaya yang terlihat,
cahaya ultraviolet, X-rays dan gammas Rays.
30
Panjang gelombang yang beradiasi lama biasanya tidak berbahan iosiniasi
dan hanya rusak jaringannya oleh panas saja. Akumulasi pengulangan eksposur
trauma jaringan. Panjang gelombang yang pendek sering menyebabkan rusak sel
jaringan yang berat yang sering terjadi dengan efek iosinisasi dengan
memproduksi radikal bebas.
Tabel 5.4 Ilustrasi sistematik dari spektrum elektromagnetikdan korespodensi aplikasi
Gelombang elektromagnetik
Frekuensi Aplikasi
Radiasi yang tidak terionisasi1 Hz
Panjang gelombangRadio
Gelombang Radio 1 mHz PenyiaranFM Diatermi
Gelombang mikro 1 GHZ MicrowaveOvenRadar
Cahaya infrared 1 THZ PemanasLaser
Cahaya terlihat
Cahaya ultraviolet FlurosensLampuSterlisasi
X-Rays
Gamma Rays
Radiasi ionisasi Diagnostik dan terapeutik X-Rays
31
Gambar 5.14. ilustrasi dari oksigen.
Insidensi
Semua insidensi dari kecelakaan radiasi sangat rendah. Radiasi di dunia
luar diterbitkan oleh Hubner dan Fry. Angka orang-orang yang termasuk dalam
kecelakaan dimana total radiasi tubuh terjadi pada 382 pada 20 aksidensi. Atas
eksposur ini, 9 meninggal secara akut dan 2 orang meninggal bertahap. Iradiasi
dari sumber luar seperti bom atom, iradiasi kobalt dan sumber radiografi. Tes
Suhu nuklear termasuk pada figur ini. Trauma radiasi dari hiroshima dan nagasaki
meledak dan chernobyl katastropi.
32
Radiasi bakar lokal
Hubner dan Fry merekam 47 radiasi lokal terbakar pada kecelakaanya
dimana gagal untuk ditemukan. Dari 47 kasus, 66 orang menerima luka bakar
serius dan 24 lainnya dibutuhkan untuk dibedah. Kecelakaan ini secara dalam dari
industri radiografi dan departemen X-Rays. Sekitar 80% pasien telah mengelami
trauma tangan.
Pada waktu trauma radiasi jarang terjadi saat damai. Dimana pengalaman
kami mengonsentrasikan macam-macam trauma yang terbatas. Banyak dari
pengetahuan pada tanggal dari beberapa pemeriksaan kecelakaan radiasi. Data
yang relevan dari mereka akan dibahas di bab ini.
Trauma radiasi yang tidak terionisasi
Panjang gelombang yang tinggi pada radiasi memprenetasikan jaringan
hidup sangat kecil atau tidak sama sekali. Efek dari material utamanya tidak
terionisasi pada radiasi suhu. Energi yang diserap disetorkan lokal sebagai panas
dimana bisa menyebabkan trauma suhu apabila dosisnya tinggi atau terulang pada
kepekaan jaringan seperti mata.
Kerusakan jararingan yang dilaporkan mengikuti gelombang radio.
Apabila mungkin, bagaimanapun bahwa gejala seperti sakit kepala, nausea dan
kelemahan bisa menjadi hasil dari eksposur yang besar.
Katarak dan gangguan sedang dari saraf pusat soistem sebagai lokal dalam
trauma suhu telah menghasilkan gelombang kecil.
Cahaya infrared bisa menyebabkan terbakarnya permukaan kulit dan
katarak
33
Trauma retina dan permukaan kulit terbakar bisa menjadi hasil eksposure
bahwa cahaya yang terlihat besar.
Trauma radiasi ionisasi
Panjang gelombang yang pendek seperti X-rays, gamma rays dan lain-lain
penterasi secara dalam dan onset pada efek yang muncul pada trauma sangat
panjang.
Radiasi ionisasi bisa menyebabkan trauma berat seperti radiasi pada
elektromagnetik atau partikel yang laya akan energi. Kerusakan sel diinduksi oleh
radiasi ionisasi yang berhubungan pada dosis dan dosis tergantung kecepatan
pelepasan energi. Pancaran cahaya partikel dari elektromagnetik yang
memproduksi ion ketika melewati bahan yang berasal dari radikal bebas dengan
bagian detiknya. Radikal ini berinteraksi pada proses alamiah yang berbeda
memberikan gejala pada beberapa jam atau hari.
Sumber dari radiasi ionisasi biasanya pada sinar 60Co gamma. Sinar 192Ir
gamma radiografi, sinar X-ray dan radiasi dari tes ledakan termonuklir atau
kejadian reaktor nuklear seperti insiden di Three Mile Island pada tahun 1979 dan
ledakan Chernobyl pada tahun 1986
Ledakan Nuklir
Peledakan dari senjata nuklir akan memunculkan gelombang ledakan
secara berkala, Temperatur pada gelombang panas dengan api yang besar dan
bagian awal dari radiasi (sinar neutron dan gamma), diikuti dengan zat radioaktif
yang lepas.
34
Dengan menit yang paling pertama mengikuti ledakan dari banyaknya
senjata nuklir sinar neutron dan gamma yang dipancarkan.
Radiasi pertama yang muncul berkontribusi sangat kecil kepada semua
korban dari biasa dari dari bom lebih dari 100 kt. Mengikuti ledakan dari bom
kecil, dan khususnya bom neutron, area letal dapat dari tempat radiasi pertama,
bagaimanapun, menjadi sangat bagus daripada dari panas dan ledakan.
Setelah permukaan terkena ledakan dari sebuah bom radioaktif di
dalamnya diproduksi sejalur dengan arah angin, ini biasa disebut pelepasan fokal.
Dan sebagian dari aktivitas radioaktif diproduksi dari ledakan yang dikarenakan
pelepasan fokal, ini dapat menjadi dosis letal dari radiasi yang di konsumsi oleh
orang-orang.
Bagian lain dari aktivitas radioaktif, telah terkandung pada partikel,
sehingga muncullah awan jamur. Tempat pengendapan dari material lalu
tergantung pada penghasilan sumbu ledak. Aktivitas radioaktif dari bom besar di
dalam megaton perkiraan masuk ke lapisan stratosposfer dimana ini
penyebarannya di seluruh dunia dan berakhir sebagai pelepasan global yang
membutuhkan waktu dalam bulan ataupun tahun. Aktivitas radioaktif dari bom
dengan hasil rendah juga mengendapkan di troposfer, dimana partikel radioaktif
melingkari dunia dengan sangat kuat dan tepat serta cepat. Akhirnya Partikel ini
mengendap di tanah selama beberapa minggu, ini disebut pelepasan intermediet.
Periode pada proses ini singkat sementara itu radioaktivitas lebih kuat dari
pelepasan global.
35
Pelepasan global mengakibatkan efek akut – radiation sickness. Pelepasan
intermediet biasanya mempunyai efek yang berkepanjangan, peningkatan insiden
dari kanker dan defek genetik. Keduanya bertipe pada efek dari perlakuan dari
luar, seperti sinar gamma. Pelepasan global, mempunyai proses yang panjang,
menyebabkan kerusakan pada radiasi luar. Yang lebih penting adalah adanya
gangguan ingesti atau pernapasan dari kehidupan panjang dengan radionklir
seperti strontium90 dan caesium 137.
Kejadian di dalam fasilitas reaktor atau nuklir juga dapat menambah
masalah dari kecelakaan yang disebabkan oleh kehidupan panjang dengan
radionuklir yang dinyatakan pada reaktror atau penyimpanan tank. Muncul pada
48 jam setelah terpapar radiasi. Gejala adalah terdiamnya sistem saraf otonom.
Total radiasi tubuh adalah lebih dari 2 Sv (1 Sievert = 1 joule/kg) memberikan
gejala yang semuanya dapat dilihat. Jaaringan yang paling sensitif terhadap
radioaktif adalah pergerakan sel-tulang, saluran pencernaan, dan organ reproduksi.
Dengan peningkatan paparan tubuh ke radiasi, semakin meningkat jumlah
irgan dan jaringan yang rusak. Setelah terpapar radiasi 1 Sv atau kurang gejala
neuromuscular terlihat seperti fatigue, apatis, disorientasi,sakit kepala, agitation,
dam hipotensi biasanya diikuti dengan syok hipotensi. Dengan semakin tingginya
dosis dari radiasi (0,5 Sv – 2,0 Sv)
Simptom dari penyakit gastrointestinal meliputi anorexis nervosa, mual,
muntah, diare, dan dehidrasi. Jika korban terkena radiasi tingkat tinggi yaitu
>50sv akan merusak sistem saraf pusat di dalam pembengkakan cerebral dan
pendarahan yg sering disertai dampak fatal.
36
Gambar 5.15. supresi sumsum tulang pada trauma radiasi.
Dari segi klinis tentang sakit akut yang disebabkan oleh radiasi, terdapat 3
fase klasik, fase prodormal dengan mual dan muntah, periode laten beberapa hari
bahkan minggu, dan fase kritis dengan demam tinggi, infeksi, manifestasi, dan
sakit yang cukup parah, dll
Diagnosis
Sangat sedikit dari kecelakaan akibat radiasi yang terjadi dan terlalu sedikit
physician yang memiliki pengalaman terhadap pasien yang terpajan radiasi
berlebih. Mereka tidak mempelajari teknik diagnosis atau tata laksana, dan
mereka percaya bahwa tidak ada keurgensian dari kasus pasien seperti ini.
37
Physician pertama yang melihat seorang pasien yang terkena kecelakaan
akibat radiasi memiliki peran krusial. Hal tersebut menjadi sangat penting dari
seluruh informasi dari detail dari paparan berlebih. Orang yang mempunyai
informasi tersebut harus diwaspadai cepat. Nomor telpon dan lokasi harus didata
di beberapa hari ke depan, bisa juga ditambhkan. Koleksi dari spesimen biologi
setelah sebuah kecelakaan dapat menjadi penting. Setiap rumah sakit ruang gawat
darurat harus dilakukan secara manual pada pertolongan pertama dari cedera
radiasi.
Respon klinik
Klinikal respons lebih penting dibanding dengan pengukuran dosis dan
estimasi dari kerasnya cedera. Dosis fisik lebih kurang optimal untuk banyak
cedera, terutama karena terlampau mustahil untuk mengestimasi durasi dari
paparan sesuai dengan keakuratan rasional.
38
Gambar 5.16. A. eritema, nekrosis dan ulserasi pada trauma radiasi. B. Gambaran histologinyaMual dan muntah akibat paparan radiasi biasanya mulai antara 20 menit
dan 3 jam. terlihat muntah, merupakan indikasi dari paparan tingkat tinggi.
Muntah psycogenic, tidak terekspos dari kerasnya dan dekatnya orang tersebut
dengan kecelakaan. Diare, yang cepat dan eksplosive, terutama disertai darah,
juga merupakan indikasi dosis tinggi, biasanya diare merupakan symptom yang
kurang mampu digunakan untuk menilai derajat dari cedera dibandingkan dengan
muntah yang disebabkan oleh respons emosional. Kehilangan cairan yang serius,
protein, dan elektrolit, kadang2 sel darah merah.
39
Kulit berubah terlihat 24 jam. Inisiasi minimal reaksi adalah erythema dan
pembengkakan kulit atau melepuh. Ini mengubah kembali ke normal atau
peningkatan ke thrombosis pembuluh darah, nekrosis, dan ulserasi.
Menyembuhkan ulcer sangat lambat, scar adalah avscular dan cendeeung untuk
dihancurkan. Setelah setahun berubah menjadi malignan, yaitu biasanya basal atau
squamose karsinoma. Destruksi dari limpatik kadangkadang menjurus ke
lymphoedema dengan episode berulang dari lymphangitis dan cellulitis.
Kehilangan rambut juga terjadi seiring dengan lokal radiasi. Conjunctivitis dengan
inisial lakrimasi sering boros dengan dosis lebih lebar dari paparan keratitis bisa
terjadi dengan kecemasan.
Hasil laboratorium
Nilai laboratorium biasanya haemotological dan cytogenic, baik untuk
digunakan. Pengurngan lymphosit adalah indikator terkini dan terbaik dari tingkat
cedera. Yang paling penting dari penuntun untuk terapi selanjutnya
membutuhkan level dari granulosit yang meningkat sekitar 15 hari setelah
paparan, ini merupakan prognosis baik.
Biopsi sumsum tulang, study tentang haematopoiesis dan terlihat aberasi
kromosom bisa dijadikan nilai diagnostic.
Untuk kecelakaan ini dimana sumber radiasi meliputi komponem neutron, penting
untuk mendirikan rasio neutron gamma dan penilaian dari peningkatan
radioactivity. Pengujian radiasi dapat terlihat dari sample darah, bagian dari tubuh,
rambut, kuku. Penilaian dari aktivasi logam di tubuh seperti berlian, jam tangan,
koin, dll juga dapat dinilai.
40
Gambar 5.17. respon limfosit pada radiasi.
Tatalaksana
Seseorang dengan kehilangan area kulit dapat diobati untuk pembakaran
suhu. Eksisi dan mengukir kulit kadang kadang dibutuhkan untuk menghindari
penyembuhan lambat dan perubahan malignant. Beberapa laboratorium, difollow
41
up perminggu secara haematological studies untuk 5 minggu ke bagian cedera
yang penting.
Korban yang telah terpapar radiasi serius membutuhkan koreksi dari
kehilangan cairan dengan infus untuk keseimbangan elektrolit, plasma, dan
transfusi darah. Tatalaksana symptomatic untuk muntah dan diare bisa membantu,
asupan nutrisi sangat penting juga.
Yang berat dan pertolongam hidup dari cedera radiasi harus ditangani oleh
unit spesialis. Satu tujuan penting adalah untuk menjaga pasien agar tetap hidup
untuk 5 minggu, ketika sumsum tulang kembali pulih. Sebuah unit ideal untuk
mengobati yang mempunyai fasilitas untuk pengobatan dari cedera sumsum
tulang, seperti pusat haematology aktif dan institusi spesialis kanker. Pasien
dengan leukimia dan limpoma karena kemoterapi ekstensif dan pengobatan
radiasi, muncul gambar yang sama dengan total cedera di tubuh.
2 masalah berat harus diselesaikan setelah paparan radiasi ke seluruh tubuh
terinfeksi dan perdarahan. Teknik kultur harus diselesaikan untuk mendeteksi
orgsnisme mungkin menjadi penting. Banyak pathogen harus diobati dengan
antibiotik spesifik. Isolasi, menggunakan fasilitas lingkungan lapisan steril . Sel
darah putih dan transfusi platelet dan immune globulin merupakan asupan yang
baik selama masa pengurangan dari sumsum tulang. Transplantasi alogenik
sumsum tulang dan sel dari hati fetus dicoba dengan beberapa cedera radiasi
terhadap seluruh tubuh.
42
Kimia
Agen racun yang larut air tidak dapat penetrasi kulit tidak sedikit lapisan
kulit menjadi rusak. Kulit terlihat larut lemak absorpsi perkutan.bagaimanapun
jika substabsi tersebut merupakan racun mereka akan muncul di ceders dan juga
berakibat untuk racun sistemik . Beberapa reaksi kimia akan menjadi lebih
beracun ketika terabsorpsi di kulit dibanding diabsropsi via rute oral, seperti
detoksifikasi di liver menggunakan bypassed. Bagaimanapun, kulit terdiri dsri
banyak enzim metabolisme yang juga beroperasi di liver,
Dermal toxicology merupakan cakupan luas, terdiri dsri cedera lokal ke
seluruh lapisan dsri kulit sebaik seperti efek sistemik setelah paparan akut dan
kronik terhadap agen racun. Judul ini akan fokus tentang non imunologikal reaksi
kulit setelah paparan akut terhadap kulit ke agen kulit di waktu tenang.
Rute terdering dari paparan terhadap agen racun pada kecekakaan besar
adalah inhalasi gas.
Epidemiologi dan sifat alami dari kejadian kimia
Hanya 2-4% pasien dengan luka bakar luas menderita luka bakar dari zat
kimia. Padahal ini, 15-20% luka bakar berasal dari industri dan kira-kira 1 % nya
adaalah luka bakar non industri. Korban sebagian besar adalah dewasa laki laki
pada umur yang sudah bekeerja. Kebanyakan termasuk dalam kurang dari 5 %
dari total luas permukaan tubuh. Hampir siapa saja dapat mengalami cedera ini
wajah dan leher adalah daerah yang paling umum terkena.
43
Zat kimia yang termasuk di rangkum dari literatur literatur dan di
tunjukkan pada tabel 5.6 . zat kimia yang termasuk pada cedera kulit adalah asam
( 40% ), produk inorganik (30%), basa (20%), dan produk organik (10%).
Luka bakar akibat zat kimia pada anak anak dibagi kedalam 5 kategori
berdasarkan mekanisme dari aksi dan atau agen zat kimia yang biasanya terdapat
dirumah.
Dehidrasi dan denaturasi biasanya disebabkan oleh asam kuat. Zat yang
menyebabkan pembengkakan biasanya menyebabkan lepuhan dengan melepaskan
amina jaringan. Zat yang korosif menyebabkan denaturasi dari protein dan ulkus.
Faktor dan kepentingan dari jenis-jenis cedera
Faktor berikut penting pada keragaman dari cidera lokal yang non alergi :
1. Jumlah dari agen racun
2. Konsentrasi dari larutan
3. Durasi dari pajanan, dan
4. Jika pajanan dibawah tekanan
5. Interaksi dari zat dengan air yang menghasilkan reaksi eksotermik besar
yang menyebabkan trauma termal.
6. Interaksi atau reaksi kimia antara dua atau beberapa zat yang
menghasilkan peningkatan racun.
Mekanisme dari racun yang merusak kulit
Usaha untuk mengklasifikasi mekanisme dari biokimia menghasilkan
perbedaan jenis lesi kulit berdasarkan pencapaian praktikal dibandingkan
pencapaian secara scientifi.
44
Iritasi adalah mekanisme yang paling serng ditemukan. Bertdasarkan oecd
guidelines for testing of chemical, iritasi kulitdidefinisikan sebagai hasil dari
perubahan infalamasi yang reversibel pada kulit tergantung pemakaian dari zat
tersebut.
Korosi didefinisikan sebagai cidera jaringan irreversibel tergantung aplikasi
dari zat tersebut. Korosi dimanifestasikan dengan ulserasi dan nekrosis dari sel
dengan pembentukan skar yang tidak teratur.
Sebuah zat mungkin hanya bisa memberikan iritasi sedangkan zat yang lain
seperti pajanan yang lama atau konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan
korosi.
Mekanisme biokimia seringkali tidak tercirikan dengan baik. Biasanya
iritasi mirip dengan luka bakar termal pada epidermis dan dermis superfisial.
Kerusakan akibat zat korosif mirip seperi luka bakar dermal atau luka bakar tebal.
Reaksi inflamasi pada kulit terkadang meghasilkan nyeri pembentukan lepuhan
dan kehilangan cairan; pada kerusakan yang luas hal ini bisa menyebabkan syok
sirkulatori. Infeksi dan episode septik dapat terjadi pada cedera korosif.
Tambahan untuk prinsip umum untuk mekanisme cidera non alergi lokal
yang berbeda adalah ciri ciri dari lesinya berdasarkan sifat alami dari material
toksik :
1.Ketika (asam hidroklorik, asam nitrik ) yang kuat mengalami kontak dengan
kulit yang lembab menyebabkan reaksi eksotermik. panas yang dihasilkan akan
menyebabkan luka bakar termal pada bagian atas cidera korosif. Luka bakar
akibat zat kimia terutama asam biasanya menyebabkan permukaan keras yang
45
kering dari nekrosis koagulasi. Permukaan yang keras ini menghentikan
masuknya zat asam lebih dalam pada kulit.
2. Basa (sodium, potassium atau amonium hidroksida) menghasilkan “luka bakar
yang lebih lembut” dan mempunyai kecenderungan untuk masuk dalam ke kulit.
Alasan hal ini adalah basa berkombinasi dengan lemak dan protein, menghasilkan
pencairan nekrosis. Banyak amina yang alifatik bekerja sama seperti basa.
3. Beberapa peroxida dan kromatte memiliki sifak pengoksidasi yang
menghasilkan kerusakan tipe korosif tapi mereka tidak masuk lebih dalam pada
lapisan kulit seperti basa.
4. Cedera kulit lokal yang terlihat setelah pajanan dari produk petroleum dan
hidrokarbon lainnya disebakan oleh sifat pengurai lemak dari agen ini. Biasanya
lesinya hanyalah iritasi tetapi setelah pajanan yang lama muncul korosi. Putih atau
5. Fosfor putih atau kuning akan terbakar diudara akan menghasilkan trauma
termal dalam.
6. Fungsi sitotksik yang lebih spesifik dapat di observasi contohnya cedera lokal
pada ceder kulit setelah paparan agen alkylasi. Beberapa cedera tertunda untuk
beberapa jam dan digambarkan dengan lepuhan yang mengandung cairan yang
kekuningan. Gambar 5.18 kasus kasus yang berat juga menunjukkan tanda tanda
dari keracunan sistemik yang disebabkan oleh penyerapan dari agen racun senya
kt dari sasam hidrofolik dapat memberikan gejala ketika terpapar kekulit (fig.
5.19).
7. Ionplorida juga seperti itu walaupun begitu tingkat penetrasinya kelapisan
lebih dalam ke tubuh (nonan et.all 1994). Berikut ini beberapa ion yan bereaksi
46
dengankalsium dan magnesium untuk membentuk cairan garam insolubel,
pengendapan garam kalsium melalui melalui metabolism seluler menghasilkan
kematian sel. Hal tersebut juga dipercaya bahwa ion potassium berhubungan dan
berkontribusi untuk nyeri yang hebat dimana dikarakteristikan dari paparan kulit
terhadap asam hydrofluoric. Hal ini merupakan resiko dari hipokalsemia sistemik.
8. Paparan terhadap kulit misalnya creosote dan giant hogweed akan menginduksi
kulit menjadi reaksi fototoksik ketika terpapar sinar ultraviolet yang merupakan
komponen dari sinar matahari. Peningkatan reaktifitas dari jaringan target
terhadap radiasi ultraviolet merupakan reaksi non imunologis. Tingkat reaksi
tersebut berdasarkan kedua hal yaitu paparan terhadap agen toksik dan paparan
terhadap sinar ultraviolet. Kemerahan dan pembengkakan sering terjadi, dan
kadang-kadang terjadi kulit melepuh.
9. Akhirnya, paparan terhadap kulit harus dipilah apakah itu sengatan ataupun
racun. Reaksi kulit secara local adalah kasus yang paling sering berhubungan
dengan aktifitas enzimatik karena injeksi dari racun. Enzin di eropa menambahkan
venom racun untuk instansi protease dan hialuronidase. Kedua reaksi dan
keracunan sistemik mungkin terjadi secara tersendiri. Local reaksi beragam
bentuk mulai dari kemerahan dan pembengkakan sampai terjadi hemolisis dan
nekrosis. Kadang-kadang sampai diperlukan eksisi dan transplantasi .
Diagnosis
Kerusakan lokal
Kerusakan local pada kulit yang paling sering terlihat secara langsung
setelah kulit terpapat agen toksik. Kadang-kadang gejala dari kerusakan local bisa
47
tidak terlihat dan injuri local akan terlihat selanjutnya Phenol dan cairan seperti
Phenol merupakan zat anastesi diperlukan untuk kulit dan zat tersebut bisa
menutupi gejala dari iritasi local dan rasa nyeri. Hal ini juga akan terjadi setelah
kulit mengalami kontak dengan cairan asam hidrofluorik dengan konsentrasi
rendah dimana hal ini akan menginisiasi gejala dari local ataupun keracunan
sistemik. Nekrosis seluler dan gejala lain mungkin tidak terlihat sampai beberapa
jam kemudian ketika ion florida sudah masuk kedalam kulit dan berinteraksi
dengan membrane seluler dari ion klasium. Asam kuat hidrofluorik disisi lain juga
menyebabkan lesi pada kulit.
L. KERACUNAN SISTEMIK
Keracunan sistemik diikuti dengan absorbs dari toksik pada kulit. Material
toksik sering terjadi kontak setelah masuk dan bertemu dengan substansi lipid
seperti organo pospat. Agen toksik memeasuki kulit dengan tingkat yang
berbeda-beda berdasarkan kemampuannya larut dalam lemak. Bahan organic yang
ada bertindak sebagai fesikel untuk beberapa industry kimia yang mungkin bisa
menghambat absorbs pada kulit. Kerusakan pada pertahanan kulit inflamasi
ataupun penyebab lain. Peningkatan aliran darah local kemudian akan
meningkatkan penyerapan zat kimia.
Gejala keracunan sistemik setelah adanya penyerapan pada kulit biasanya
terjadi dalam interval menit, jam ataupun hari tergantung dari organ target dan
tipe kerusakannya. Gejala awal berasal dari system saraf pusat (eksitasi, konfulsi
dan koma). Gejala lain yang berasal dari system sirkulasi darah (aritmia, fibrilasi
ventrikel dan syok) dan hemolisis atau metahemoglobinemia. Gejala dari sum-48
sum tulang, ginjal dan kerusakan hatisecara umum masih tidak ditemukan sampai
beberapa hari setelah terpapar. Hasil yang fatal biasanya terjadi berdasarkan
komplikasi sepsis dan kegagalan beberapa organ.
Hal tersebut sepenuhnya penting untuk menetukan sesegera mungkin
substansi apa yang terlibat didalamnya. Hal ini digunakan untuk menentukan
agen-agen toksik, terutama penting saat kulit mengalami kontak dimana berguna
untuk mencegah atau meminimalisir kerusakan local dan mencegah keracunan
sistemik. Antidotum universal tidak bisa digunakan, penggunaan terapi antidotum
harus di gunakan untuk indikasi yang spesifik (lihat pada penatalaksanaan
spesifik).
Pajanan pada mata
Mata bisa terpapar oleh gas, serbukan-serbukan, ataupun debu dimana hal
tersebut yang paling sering menyebabkan cidera mat. Percikan dari cairan ke mata
juga mungkin terjadi, terutama pada kecelakaan industrial. Cidera mata sering
terjadi bersamaan dengan cidera kulit, cidera saluran pernafasan atau keracunan
sistemik (Winemaker, et al 1992).
Biasanya zat toksik yang mengiritasi menyebabkan bola mata
mengeluarkn cairan, cidera epitel kornea atau keratitis. Effek dari kejadian
tersebut bisa terjadi langsung ataupun tertunda. Beberapa zat menyebabkan iritasi
yang cukup berat secara tiba-tiba, efek lainnya yaitu kerusakn yang bersifat
reversible, dan beberapa memberikan progress ke kerusakan yang cukup parah
(Rozenbaum et al 1991, Winemaker et al 1992). Semua kasus korosif pada mata
harus di evaluasi oleh seorang optalmologis.
49
Inhalasi dan ingesti
Inhalasi dari iritan dan gas beracun dan ingesti dari zat korosif, oksidatif atau
koagulatif akan didiskusikn dilain pembahasan.
Gambar 5.18.trauma kulit lokal setelah kegagalan injeksi agen toksik pada pasien dengan kanker
50
Gambar 5.19.kecelakaan kerja industri dengan asam hidroflorik.
Penatalaksanaan Umum
Penatalaksanaan dari kejadian-kejadian yang menyebabkan keracunan zat
kimia dilakukan berdasarkan empat prinsip utama. Hal tersebut terbagi dalam
berbagai derajat, bersdasarkan keparahan pajanan , penetrasi dan karakteristik dari
agen toksik. 4 prinsip tersebut adalah :
51
1. Kecepatan dalam membuang agen toksik untuk mencegah kerusakan local
ataupun penyerapan toksik kedalam tubuh.
2. Terapi simptomatik
3. Terapi antidotum
4. Upaya dalam mengeliminasi racun
Gambar 5.20. seorang laki-laki 17 tahun dengan trauma inhalasi gas industri disertai luka trauma pada 27% bagian tubuhnya.
52
Membuang zat toksik dengan cepat
Paparan kulit. Hal yang vital dalam langkah ini yang bertujuan untuk
membatasi dan meminimalisir kerusakan jaringan dan penyerapan ke kulit yaitu
mengguyur dengan jumlah air yang banyak sesegera mungkin. Ada beberapa hal
yang menjadi kontraindikasi untuk step ini yaitu metalik Potassium dan sodium
bisa meledak dan menyembukan api jika ada kontak dengan air. Maka langkah
yang dilakukan dalam hal ini yaitu dengan cara mengkovernya dengan minyak.
Guyuran air harus melihat beberapa situasi dimana hal tersebut bisa
memproduksi panas dan menjadi zat korosif. Irigasi harus tetap dilanjutkan
sampai beberpa jam kedepan. Jumlah air yang sedikit dalam asam kuat akan
menyebabkan reaksi eksoterm yang membutuhkan jumlah air yang banyak untuk
menetralisir panas yang di produksi.
Bagian tubuh yang terpapar dengan fosfor putih yang ada diudara harus
tetap berada dalam air sampai bisa dilakukan pencucian dan debridement.
Tidak ada indikasi khusus untuk menetralisir asam maupun basa yang
terpapar kekulit dengan menggunakan asam lemah maupun basa lemah.
Paparan pada mata. Mengguyur mata yang terekspos dengan zat toksik
harus dilakukan sesegera mungkin dengan air. Untuk irigasi selanjutnya,
diberikan cairan salin fisiologis sebagai pilihan pertama.
Terapi simptomatik.
Terapi simptomatik itu penting. Penanganan dari fungsi vital seperti
menghindari obstruksi jalan nafas, membantu Ventilasi, menggantikan kehilangan
cairan, dan lain-lain adalah hal yang diperlukan pada penanganan pasien yang
53
keracunan. Penghilang nyeri terkadang diperlukan. Pajanan bahan kimia pada
mata biasanya menyebabkan nyeri, dan menyebabkan blefarospasme. Maka
korbannya perlu bantuan untuk menjaga kelopak mata terbuka. Anestesi topikal
akan memfasilitasi irigasi mata yang cukup dan membuat pasien lebih nyaman.
Terapi antidotum
Terapi antidotum sangat efektif untuk mengurangi kematian dan kecacatan
pada beberapa kasus keracunan. Antidotum universal tidak ada. Terapi antidotum
seharusnya hanya digunakan untuk indikasi yang spesifik, dan maka didiskusikan
pada hubungan denagn agen racun spesifik yang di rangkum dibawah ini.
Penanganan dari eliminasi racun
Hal ini adalah ukuran spesial yang di laksanakan pada rumah sakit dan
berhubungan dengan agen racun yang aktual.
Penanganan Spesifik
Yang paling umum adalah termasuk asam (yang paling umum adalah asam
sulfur) dan basa (soda kaustik adalah yang paling umum).
Beberapa zat kimia tidak hanya menyebabkan cidera luka bakar tapi disebabkan
karena ansorbsi melalui kulit ke sirkulasi, efek racun general, termasuk efek pada
hati (atrofi kuning akut) dan ginajl (gagal ginjal). Seperti bahan kimia seperti
fenol (asam karbolik), cresols (asam cressylic), metil bromade, asam kromik dan
formik, dan jenis bahan kimia organik lainnya. Luka bakar yang luas dari asam
dan basa juga dapat menyebabkan asidosis ataupun alkalosis.
54
Penanganan dari luka bakar zat asam atau basa
Larutan buffer fosdat spesial, dapat digunakan secara lokal pada kulit
sebagaimana digunakan sebagai larutan pencuci mulut atau larutan irigasi mata.
Ini dipakai pad apermukaan dan diulangi menggunakan kasa selama 20 menit atau
sampai zat kimia nya ternetralkan berdasarkan indikator pH-nya.
Formula dari larutan buffer adalah :
- Asam potasium fosfat (monobasic), KH2PO4 30g.
- Sodium fosfat diabasic, Na2HPO4 220g
- Air 1 liter
- Larutkan dengan penanganan panas. Saring, cek ph 6,8-7,0.
Asam Hidroflorik
Asam Hidroflorik digunakan pada pengetsaan kaca, barang tembikar dan
industri elektronik, pembersih jendela, dan lain-lain. Sangat sakit, luka bakar
dalam dapat di tangani, terutama pada jari dan tangan. Pasta dari 50% magnesium
oksida dengan gliserol atau gel kalsium glukonat (2,5%) dapat di pakai dan
dioleskan untung periode yang lebih panjang sampai tidak terdapat sakit. Untuk
jenis yang lebih berat dan untuk yang gagal memberikan perbaikan pada
penggunaan gel, cairan kalsium glukonat 10% dapat di suntikan didalam luka
bakar. Zat lainnnya yang telah direkomendasikan termasuk Cetavlon, hyamine,
Zephiran, dan senyawa amonium quarternary lainnya.
Asam kromik
Asam kromik digunakan untuk industri piring. Zat ini dapat menyebabkan
jaringan kulit nekrosis. Zat ini terkadang terserap dan menyebabkan gagal ginjal.
55
Eksisi dan grafting kulit mungkin di perlukan. Ulkus kronik yang timbul dapat
menjadi buruk, memerlukan waktu yang lama untuk sembuh bahkan untuk yang
ukurannya kecil.
Penanganan dari luka bakar akibat zat kimia inorganik
Banyak zat-zat kimia inorganik yang memiliki resiko potensial yang
digunakan pada industri. Beberapa juga merupakan zat yang berbahaya.
Fosfor
Zat fosfor akan terus membakar jika terkena udara. Maka luka bakar ini
harus di jaga pada keadaan tertutup basah sampai partikel dari fosfor telah
menghilang, yang mana dapt dilakukan dengan gunting tang metal steril dan
larutan buffer sodium bikarbonat 1% . Sebagai test akhir untuk menentukan
lokasi dari partikel fosfor sisa, pasien di tempatkan pada ruangan yang gelap
dimana ciri-ciri dari fosfor dapat terlihat. Sabun tembaga sulfat juga
direkomendasikan sebagai pertolongan pertama yang portabel. Larutan tembaga
sulfat 2% dan larutan sodium bikarbonat 5% pada hidroksietil selulosa1% dapat
juga di gunakan. Jika larutan tembaga sulfat digunakan, ini harus di cuci dari luka
sebelum diserap dan menyebabkan hemolisis.
Sodium dan potasium sianida
Terbakarnya kulit dapat disebabkan oleh lelehan dari sianida namun
biasanya hanya memberikan cidera panas. Terkadang efek racun terjadi dari
keracunan sianida. Henti napas dan koma bisa terjadi pada kasus ini. Oksigen dan
bantuan ventilasi sering kali diperlukan. Keracunan sianida dapat dtangani dengan
sodium thiosulfat 0,15 gr/ml. Pada orang dwasa diberikan 100 ml secara perlahan
56
melalui intravena. Jumlah ini diulang. Pada anak-anak diberikan jumlah dari 10-
80 ml tergantung pada umurnya.
Metalik sodium dan potassium c
Zat ini dapat meledak dan terbakar menjadi apai jika kontak dengan air
dan harus di simpan didalam minyak petroleum. Luka bakar harus ditangani
dengan pembilasan cepat dari zat-zat beracun dengan forcep setelah dilapisi
dengan minyak
Penganganan pada luka bakar akibat zat kimia organik
Fenol
Pada konsentrasi diatas 5 % fenol bersifat korosif pada kulit. Pada
konsentrasi yang lebih rendah zat ini sangat cepat diserap melalui kulit dan
membran mukosa. Area luka bakar itu tahan nyeri dan perkiraan dari dalamnya
lesi tidak pasti. Penyerapan lebih lanjut, efek racun pada sentral nervus sistem ,
ginjal, hati dan sel darah merah dapat terjadi. Penanganan pertama termasuk
pelepasan dari pakaian yang terkontaminasi dan pembilasan dengan air dalam
jumlah yang banyak. Bilas secepat mungkin dengan poliethyline glikol 400 atau
gliserol paling minimal 10 menit. Pada kasus luka bakar yang luas cairan
intravena dan penanganan dari asidosis metabolik diperlukan. Jika dalam pada
gagal nafas bantuan ventilasi diperlukan.
Lisol, cresol dan cresilic acid
Zat kimia ini memiliki efek yang sama seperti fenol dan harus ditangani
dengan cara yang sama.
57