Kortikosteroid topikal intranasal pada anak-anak berusia 4-11 tahun dengan gigih otitis media bilateral dengan efusi di SD peduli: acak placebo terkontrol

buta ganda

ABSTRAKTujuan Untuk menentukan efektivitas klinis kortikosteroid topikal intranasal pada anak-anak dengan bilateral otitis media dengan efusi .Desain ganda plasebo acak buta terkontrol .Pengaturan 76 Medical Research Council Praktik Umum Praktek Kerangka penelitian di seluruh Amerika Kingdom, antara 2004 dan 2007 .Peserta 217 anak usia 4-11 tahun yang telah di setidaknya satu praktek yang tercatat episode otitis media atau masalah telinga terkait dalam 12 bulan sebelumnya , dan dengan otitis media bilateral dengan efusi dikonfirmasi oleh perawat penelitian menggunakan otoscopy ditambah micro – tympanometry ( B / B atau B/C2 , dimodifikasi jenis Jerger ) .Intervensi furoate mometasone 50 mg atau plasebo semprot diberikan sekali sehari ke setiap lubang hidung selama tiga bulan .Hasil utama mengukur Proporsi anak-anak sembuh dari otitis media bilateral dengan efusi dinilai dengan tympanometry ( C1 atau tipe A ) pada satu bulan ( akhir primer point) , tiga bulan , dan sembilan bulan , efek samping ; tiga bulan gejala buku harian .Results 41 % (39/ 96) dari kelompok steroid topikal and45 % (44/ 98) dari kelompok placebo sembuh dalam satu atau kedua telinga pada satu bulan (perbedaan mendukung plasebo 4,3 % (Interval kepercayaan 95 % -9,3 % menjadi 18,1 %) . Poisson regresi dilakukan dengan penyesuaian untuk empat sudah ditentukan kovariat ( keparahan klinis , P = 0,003 ; atopi , P = 0,67 , usia , P = 0,92 , musim , P = 0.71) . The disesuaikan risiko relatif pada satu bulan adalah 0,97 ( 95% confidence Interval 0,74-1,26 ) . Pada tiga bulan , 58 % dari topical kelompok steroid dan 52 % dari kelompok plasebo sembuh (risiko relatif 1,23 , 0,84-1,80 ) . Gejala buku harian tidak berbeda antara kedua kelompok , dan tidak ada kerugian yang signifikan dilaporkan .Kesimpulan steroid topikal tidak mungkin menjadi pengobatan yang efektif untuk otitis media dengan efusi di praktek umum . Tingginya tingkat resolusi alami terjadi dengan 1-3 bulan .

PENDAHULUANOtitis media dengan efusi , koleksi cairan di belakang gendang telinga tanpa tanda-tanda inflamasi , 1 sering disebut " glue ear " ketika hadir selama enam minggu . Ini adalah presentasi semakin umum dalam perawatan primer dan mungkin adalah alasan paling umum untuk operasi di anak-anak.23 Otitis media dengan efusi dapat menyebabkan kehilangan pendengaran yang signifikan , terutama ketika kedua telinga yang terpengaruh , dan memiliki dampak penting pada anak-anak hidup dan development.4 Pada usia 4 tahun , kira-kira 80 % dari anak-anak akan memiliki sebuah episode dari otitis media dengan efusi , yang sebagian besar tekad alami dengan durasi rata-rata enam sampai 10 minggu , hanya 10 % dari episode bertahan setahun atau lagi.5 - 7 Namun beberapa kasus tidak menyelesaikan dengan cepat dan tetap penyebab untuk perhatian ,

memberikan kontribusi untuk tingkat rujukan variabel dan operasi ( grommet ) di antara satu dan lima per 1.000 anak setiap year.3

Sebuah kajian terbaru oleh Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence menemukan terbukti efektif perawatan medis untuk otitis media dengan efusi yang dapat diterapkan dalam perawatan primer , di mana sebagian besar anak-anak yang seen.8 Karena kondisi mungkin biasanya akan diharapkan untuk menyelesaikan secara alami , menunggu waspada atau pengawasan aktif selama tiga bulan sekarang mapan klinis recommendation.8 - 10 monitoring Aktif anak-anak tersebut dapat dilakukan dalam primer atau sekunder peduli , meskipun pertanyaan telah diminta apakah dokter umum memiliki teknik untuk aktif pemantauan atau apakah penggunaan tympanometry dalam hal ini pengaturan akan menyebabkan over- referral.11 Selama periode tersebut mengantisipasi resolusi alami , temporising medis manajemen sering diberikan , termasuk off – lisensi menggunakan kortikosteroid topikal intranasal . alasan untuk penggunaan steroid topikal termasuk bukti awalefektivitas dan kurangnya efektivitas terbukti perawatan lain yang biasa diberikan seperti antibiotik , dekongestan , dan antihistamin , yang berhubungan dengan beberapa potensi bahaya dan kelemahan , 8 beberapa di antaranya yang utama seperti resistensi antibiotik . Autoinflation tidak efektivitas terbukti , dan mencapai kerjasama sulit dengan children.12 termuda

Kortikosteroid topikal intranasal memiliki bukti kemanjuran dari beberapa uji klinis kecil ,13 - 15 serta alasan teoritis untuk mendukung evaluasi lebih lanjut . antiinflamasi efek pada ruang pasca- nasal , peritubal yang jaringan limfatik , dan melanggar kelenjar gondok memiliki semua telah suggested.16 17 Meskipun steroid oral mungkin memiliki beberapa manfaat dalam otitis media dengan efusi , mereka digunakan untuk kondisi kronis kambuh masa kanak-kanak adalah umumnya dilarang oleh kemungkinan parah istimewa dan retardasi pertumbuhan effects.18 19 Dengan demikian , meskipun banyak dokter mungkin menggunakan kortikosteroid intranasal dalam preferensi untuk steroid oral untuk keselamatan alasan ,19 - 21 penelitian yang lebih diperlukan untuk membuat mereka efektivitas klinis ketika diberikan sebagai tambahan untuk aktif pemantauan di kohort yang terkena anak-anak .

METODEDesain penelitian dan pesertaPenelitian ini merupakan plasebo secara acak buta ganda controlled trial dari 217 anak-anak dengan riwayat otitis media dan tympanometrically dikonfirmasi otitis bilateral Media dengan efusi . Kami secara acak anak-anak untuk menerima baik mometason nasal spray ( n = 105 ) atau plasebo semprot hidung ( n = 112 ) , diberikan untuk jangka waktu tiga bulan untuk menilai efektivitas mungkin dalam pelayanan kesehatan setting.913 Kami memilih mometasone karena profil keamanan yang disukai di children.21 22 Tujuh puluh enam praktek di Medical Research Council Praktik Umum Kerangka Penelitian aktif anak-anak direkrut ke dalam studi antara tahun 2004 dan 2007. Penelitian perawat merekrut anak usia 4-11 tahun dengan menggunakan kedua prosedur audit dan dalam praktek arahan . Anak-anak diidentifikasi dari audit memiliki salah satu atau lebih episode tercatat otitis Media dalam 12 bulan atau sejarah sugestif sebelumnya otitis media dengan efusi , seperti berbicara atau bahasa keterlambatan atau masalah

pendengaran . semua anak diidentifikasi sebagai klinis " beresiko " untuk otitis media dengan efusi kemudian diundang untuk screening tympanometric untuk mendiagnosa dan mengkonfirmasi otitis bilateral saat ini Media dengan efusi . Kami mengeluarkan anak-anak dari penelitian jika mereka memiliki melewati tympanometry ( yaitu, memiliki setidaknya satu tympanometrically telinga normal ( A atau C1 ) yang dapat digunakan untuk mendengar ) atau memiliki sejumlah besar lilin atau tympanograms uninterpretable . Kami juga dikecualikan anak-anak berisiko tinggi penyakit berulang untuk rujukan whomearly diindikasikan ( anak-anak dengan bibir sumbing , sindrom Down , primer ciliary dyskinesia , sindrom Kartagener , dan immunodeficiency negara ) , serta anak-anak dengan grommet dalam drum atau perforasi , anak dirujuk atau terdaftar untuk operasi telinga , mereka yang masalah-masalah pembangunan tentang pertumbuhan mereka ada , mereka yang sering atau epistaksis berat , dan orang-orang yang hipersensitif terhadap mometasone atau yang telah menerima steroid sistemik dalam tiga bulan sebelumnya atau kemungkinan besar akan membutuhkan mereka ( misalnya , untuk asma tidak terkontrol ) . Kami melakukan tidak termasuk anak-anak berusia di bawah 4 , karena pekerjaan percontohan menyarankan bahwa anak-anak muda tidak memadai mematuhi mengambil semprotan hidung . ProsedurAnak-anak diidentifikasi melalui rutin bulanan prosedur audit , dan surat undangan dikirim kepengasuhnya . Lainnya dirujuk langsung ke studi oleh dokter umum , perawat , atau petugas kesehatan setiap kali seorang anak disajikan dengan dugaan otitis Media dengan efusi . Sebanyak 2.185 anak telah penuh persetujuan yang diberikan dan menghadiri janji praktek dengan perawat penelitian untuk otoscopy dengan tympanometric skrining , untuk menentukan apakah otitis media bilateral dengan efusi hadir (gambar 1 ) klasifikasi Amodified Jerger . digunakan untuk mengkonfirmasi efusi ( tabel 1 ) 23 24 ; ini telah digunakan dalam studi sebelumnya otitis mediadengan efusi dalam perawatan primer . 25 Anak-anak dalam pertama tahun penelitian memiliki periode tiga bulan aktif pemantauan ( menunggu waspada ) jika mereka gagal pertama penyaringan ( B / B atau B/C2 jenis ) ( n = 281 ) dan diundang untuk dimasukkan ke dalam studi utama di kedua skrining hanya jika mereka gagal untuk kedua kalinya ( n = 72 ) . A perubahan protokol disepakati dan disahkan oleh data monitoring dan etika komite mengakibatkan aktif periode pemantauan tiga bulan yang dijatuhkan untuk sisa masa studi , untuk allowchildren dengan sejarah dan kegagalan tympanometric bilateral kesempatan untuk diacak ( 50:50 ) pada layar pertama gagal . ini diperbolehkan perekrutan lebih cepat dan juga mengambil rekening preferensi keluarga anak-anak dan umpan balik dari merekrut perawat . Semua perawat penelitian dihadiri setidaknya satu pelatihan penuh hari dengan instruksi dalam tympanometric , audiometri , otoscopic , dan teknik pengiriman semprot , bersama dengan penggunaan kuesioner dan protokol penelitian . percobaan dukungan termasuk tympanometry Helpline faks untuk individu Rekomendasi membaca dan menafsirkan tympanograms di mana hal ini diminta atau sulit, ini juga menjabat sebagai pelatihan yang berkelanjutan dalam metode . Starkey Laboratorium disediakan kalibrasi rutin tangan diadakan MTP10 micro - tympanometers dan tindak lanjut saran . Perawat daerah Medical Research Council juga menyediakan tambahan kontrol lokal dan kualitas dukungan selama penelitian . Pada penilaian awal , perawat juga

dilakukan menyapu Audiometri ( lulus / gagal ) pada tingkat pendengaran 25dB 0,5 , 1 , 2 , 3 , dan 4 KHz ( fungsi dari MTP10 ) . Orangtua menyelesaikan standar internasional ukuran fungsional dari status kesehatan secara khusus dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan dampak otitis media dengan efusi selama tiga bulan sebelumnya ( OM8 - 30 ) . Ini mencakup kesehatan global dan delapan domain utama dampak pada anak dan keluarga - gejala pernapasan , masalah telinga , dilaporkan kesulitan pendengaran , bicara dan bahasa , pola tidur , prospek sekolah , dan kualitas orang tua dari orang tua life.426 juga diberi pertama gejala diary prospektif untuk penyelesaian atas bulan berikutnya . Schering Plough Corporation disediakan identic semprotan hidung dengan tampilan yang sama , bau , dan rasa . ini terkandung baik 140 50 mg dosis furoate mometasone atau 140 dosis air suling , dengan eksipien identic ( juga dengan bau mawar beraroma samar ) . hidung semprotan diberi label dengan pengacakan pasiennomor kode dan disediakan dalam wadah yang sama . itu kode yang dihasilkan komputer secara eksternal dan blok acak di set empat , masing-masing berisi dua aktif dan dua semprotan plasebo hidung , dan dikirimkan langsung oleh Schering Plough untuk praktek berpartisipasi . masing-masing kode acak pasien ditempatkan dalam individu disegel amplop dan dikirim sebagai satu set untuk universitas; ini juga tersedia untuk berpartisipasi dalam praktek-praktek terjadi diduga reaksi samping yang serius . Tidak ada yang serius kejadian buruk yang dilaporkan , dan semua amplop tetap belum dibuka selama penelitian . Orang tua diberi semprotan dengan instruksi untuk anak untuk mengambil semprot sekali ke setiap lubang hidung sekali sehari selama satu bulan . Dosis pertama telah didemonstrasikan oleh perawat , dan kemudian anak itu ditempatkan miring ke belakang di pangkuan orang tua dalam posisi kepala diperpanjang seperti yang direkomendasikan oleh pemasok ( untuk mencapai lebih baik ruang pasca- nasal ) . Instruksi Plain juga disediakan , termasuk untuk priming dan pembersihan semprot . Anak didorong untuk memberikan semprotan sedapat mungkin . Pada tujuh hari , orang tua menerima dukungan percobaan panggilan telepon dengan pertanyaan non - direktif untuk memperkirakan kepatuhan dan mendorong kepatuhan . Pada satu bulan setelah kunjungan awal , semprotan yang dikumpulkan untuk menimbang dan tambahan dua bulan kursus semprot hidung diberikan harus diambil dalam cara yang sama , membuat kursus tiga bulan total . Gejala buku harian dikumpulkan dan yang baru diberikan selesai dua bulan lagi ' . Hasil studi Ukuran hasil primer adalah proporsi anak-anak sembuh dari otitis media bilateral dengan efusi , dinilai dengan kriteria tympanometric pada satu bulan ( proporsi anak-anak dengan setidaknya satu telinga dengan A atau tipe C1 rekaman ) , karena anak-anak dengan bilateral otitis media dengan efusi dianggap berada di risiko yang lebih besar dibandingkan dengan kecacatan pendengaran yang baik di satu telinga . Kami menggunakan anak-anak daripada telinga untuk hasil , karena telinga tidak variabel independen . Tympanometry memberikan ukuran yang lebih obyektif daripadalaporan orangtua . Ukuran hasil lainnya termasuk tympanometric menyembuhkan pada tiga bulan dan sembilan bulan setelah awal . Beberapa data jangka panjang untuk intervensi non – bedah tersedia dari trials.27 klinis Kami menggunakan buku harian berbasis gejala dan tingkat keparahan skor mencatat mingguan selama tiga bulan sebagai estimasi baik hari terkena dampak

( misalnya , hari dengan sakit telinga ) atau keparahan pada Likert –type sisik ( seperti yang digunakan dalam penelitian lain ) , 28 29 termasuk untuk adenoidal gejala . Efek samping yang tercatat sebesar satu dan tiga bulan , dan kepatuhan diukur . Langkah-langkah lain termasuk OM8 - 30 skor pada tiga dan sembilan bulan .Perhitungan DayaPerhitungan protokol asli dibutuhkan 388 anak-anak , berdasarkan probabilitas 0,05 dari tipe 1 error ( α ) dan probabilitas 0,2 dari kesalahan tipe 2 ( β ) , dengan asumsi 21 % resolusi tympanometric ( untuk tipe A -a ketat definisi obat ) pada satu bulan di steroid topical kelompok versus 10 % pada kelompok plasebo , 13 dan dengan asumsi tingkat putus sekolah 15 % . Namun, Teknologi Kesehatan Penyandang dana penilaian setuju untuk mengizinkan untuk tipe C1 sebagai disembuhkan sebelum sidang dimulai ,23 - 25 dan kami sesuaimerevisi perhitungan daya asli dengan masyarakat Data prevalensi pada A dan C1 types.7 Kami membutuhkan 240 anak-anak , dengan asumsi tingkat putus sekolah 15 % dan 3 % uninterpretable Tingkat untuk α 0,05 dan β dari 0,2 , dengan asumsi 28 % resolusi tympanometric di steroid topical kelompok dan 12 % pada kelompok plasebo . A 15-16 % perbedaan dalam hasil tympanometric , berdasarkan salah satu Perbedaan risiko bulan dalam studi Tracy , 13 menunjukkan suatu efek berpotensi signifikan tetapi lebih kecil dari 7-8 % padahasil gejala ( nilai prediksi positif dari tympanometry untuk gangguan pendengaran 0.49 ) .30 Sidang bawah direkrut karena penundaan dengan persetujuan etika , restrukturisasi keuangan jaringan praktek perekrutan , dan beberapa gangguan dalam pengiriman batch persediaan placebo . Oleh karena itu kita meminta komite etika pemantauan data, pada rekomendasi dari komite sidang steering setelah per terminasi protokol perekrutan ( April 2007) , apakah pendanaan lebih lanjut untuk perpanjangan siding diperlukan untuk memungkinkan kita untuk merekrut ke direvisi Target perhitungan daya . The statistik independen disarankan terhadap ini, karena tidak ada kesempatan ada yang utama Temuan akan dibalikkan .Analisis StatistikKami melakukan analisis terhadap niat untuk mengobati dasar ( yang adalah , menurut kelompok yang dialokasikan ) . Kami menggunakan SPSS versi 12 dan Stata versi 9 . Kami melakukan analisis sensitivitas pada sampel penelitian , termasuk dan tidak termasuk pemantauan aktif kelompok sebelum pengacakan , dan tidak menemukan signifikan perbedaan untuk tympanometric utama hasil pada satu dan tiga bulan , jadi kami selanjutnya gabungan populasi ini dalam analisis utama. Kami menghitung perbedaan dalam dikotomis utama hasil pengobatan , proporsi anak-anak yang dibersihkan efusi bilateral pada satu bulan , sebagai perbedaan tingkat .Kami menggunakan multivariat regresi Poisson , dengan kuat varians error , 31 untuk menghitung risiko relatif terkendali untuk pembaur potensial pra - tertentu dan efek pengubah . Ini adalah musim ( Januari, Februari , atau Berbaris versus sisa tahun ) , usia di bulan ( kontinu) ,riwayat atopik ( ya, tidak ) , dan dasar klinis keparahan didefinisikan sebagai komponen utama pertama penanda keparahan baseline ( frekuensi dilaporkan telinga masalah dalam 12 bulan sebelumnya , kehadiran di operasi untuk masalah telinga selama 12 bulan , usia episode pertama dari otitis media , pembacaan tympanogram ( B / B vs B/C2 ) , dan OM8 - 30 faktor adenoidal score) . hasil Wepresent sebagai risiko relatif disesuaikan dengan Interval kepercayaan 95 % .

Kami menguji efek modifikasi dengan memasukkan interaksi antara pengacakan kelompok dan usia , atopi , dan keparahan klinis dasar dalam model regresi Poisson dan pengujian untuk signifikansi interaksi . Kami menganalisis tympanometric sekunder hasil dikotomis pada tiga dan Sembilan bulan terhitung untuk hasil utama , dengan menggunakan Poisson model regresi dengan hasil dinyatakan sebagai relative risiko dengan interval kepercayaan 95 % . Kami menganalisis orangtua melaporkan gejala normalitas residual , dan kami menggunakan tes non - parametrik karena data yang condong untuk semua

HASILProfil percobaan menunjukkan aliran peserta seluruh periode penelitian (gambar 1 ) . Dalam pemantauan aktif kelompok , 77,4 % ( 961/1242 ) anak-anak tidak dilibatkan oleh layar tympanometry pertama karena otitis bilateral Media dengan efusi tidak dikonfirmasi dan 55 % (109/ 197) dikeluarkan setelah tiga bulan karena otitis media bilateral dengan efusi tidak bertahan . Dalam tanpa pemantauan aktif , 79,7 % ( 683/857 ) dikeluarkan karena otitis media bilateral dengan efusi tidak dikonfirmasi . Secara keseluruhan, 261 anak-anak bertemu dengan Kriteria studi dan 217 diacak – 72 dengan pemantauan aktif sebelumnya dan 174 tanpa . Tabel 2 menunjukkan bahwa pembaur potensial sama-sama didistribusikan antara kelompok , tetapi dengan sedikit lebih anak laki-laki pada kelompok plasebo ( 56 % v 44 % ) , yang menyatakan bahwa pengacakan efektif secara keseluruhan . Tingkat retensi adalah tinggi 93 % ( 201 ) pada satu bulan , 84 % ( 182 ) pada tiga bulan , dan 73 % ( 158 ) pada usia sembilan bulan . pada satu bulan , 7 % ( 16 ) anak-anak yang hilang untuk menindaklanjuti tapi lebih 3 % ( 7 ) kehilangan data tympanometric , yang tidak kooperatif , atau memiliki tympanograms uninterpretable . Kami berasumsi bahwa semua data yang hilang yang hilang secara acak dan disensor mereka dalam analisis ( tanpa imputasi ) .Temuan UtamaPada satu bulan , proporsi anak-anak yang dibersihkan dari efusi dalam setidaknya satu telinga adalah 41 % ( 39 / 96 ) pada kelompok steroid topikal dan 45 % (44/ 98) di kelompok plasebo . Perbedaan risiko dalam mendukung placebo adalah 4,3 % ( 95% confidence interval untuk -9,3 18,1 ) (tabel 3 ) . Risiko relatif adalah 0,91 ( 95% confidence Interval 0,65-1,25 ) . Kami menganalisis efek dari kohort perekrutan yang berbeda , pengawasan aktif dibandingkan tidak ada pengawasan aktif , pada setiap titik waktu hasil ( satu , tiga , dan sembilan bulan ) dengan menggunakan uji χ2 , dan itu tidak signifikan . Kami melakukan analisis regresi Poisson pada empat kovariat : usia sebagai variabel kontinu ( P = 0,92 ) , musim ( P = 0.71) , atopi ( P = 0,67 ) , dan keparahan klinis ( P = 0,003 ) . Resiko relatif disesuaikan dengan empat kovariat pada satu bulan untuk hasil utama adalah 0,97 ( 0,74-1,26 ) ( tabel 3 ) . Analisis sekunder pada tiga bulan menunjukkan bahwa 58 % dari kelompok steroid topical dan 52 % dari kelompok plasebo telah diselesaikan ( disesuaikan risiko relatif 1,23 , 0,84-1,80 ) . Pada sembilan bulan , 56 % dari kelompok steroid topikal tetap jelas dalam setidaknya satu telinga , tetapi 65 % dari kelompok plasebo tetap jelas ( disesuaikan risiko relatif 0,90 , 0,58-1,41 , mendukung plasebo ) . Interaksi antara kelompok perlakuan dan usia ( P = 0.57) , kelompok perlakuan dan atopi ( P = 0,24 ) , dan

kelompok perlakuan dan keparahan klinis ( P = 0.89 ) yang tidak signifikan , menunjukkan bahwa efek pengobatan kelompok tidak secara signifikan dipengaruhi oleh usia , atopi , atau keparahan klinis . Secara keseluruhan , kami menemukan risiko rendah masing-masing anak tidak sembuh - 57 % pada satu bulan , menurun oleh lebih 60 % pada tiga bulan dan 60 % pada sembilan bulan ( proporsi mereka yang tersisa yang belum terselesaikan di seluruh 0,18 , 0,13-0,26 ) (gambar 2 ) . Tingkat rujukan ke telinga , spesialis hidung , dan tenggorokan rendah pada 15/102 ( 15 % ) untuk kelompok yang aktif dan 17/112 ( 15 % ) untuk placebo kelompok di sembilan bulan , 60 % dari arahan ini adalah dianggap tepat sesuai dengan yang disarankan Medis Kriteria Research Council . Efek samping , meskipun relatif kecil , termasuk batuk , tenggorokan kering , epistaksis , menyengat andnasal ( tabel 4 ) . Secara total , 48 kejadian buruk yang dicatat oleh tiga bulan dalam kelompok steroid topikal dibandingkan dengan 33 merugikan kejadian pada kelompok kontrol , signifikansi statistik adalah tidak meraih gejala apapun . Sidang dilaporkan kesulitan ( P = 0,08 ) dan hari-hari dengan otalgia ( P = 0,46 ) dari buku harian pada tiga bulan tidak berbeda secara signifikan antara kelompok pada tiga bulan . Baik total OM8 - 30 skor atau nilai untuk salah satu dari delapan subskala berbeda secara signifikan antara lengan . Lulus / gagal hasil pada sapuan Audiometri ( gagal pada dua atau lebih frekuensi pada 25 tingkat pendengaran dB dalam lebih baik telinga ) tidak berbeda antara kelompok : 63 % (52/ 83) dari anak-anak dirawat dibandingkan 58 % (47/ 81) dari mereka yang placebo kelompok gagal pada tiga bulan , seperti yang dilakukan 59 % (44/ 74) dibandingkan 51 % (34/ 67) pada usia sembilan bulan . Kami dievaluasi penyembunyian pada anak-anak dan orang tua ( wali ) , dan prediksi dari kelompok yang benar tidak lebih baik daripada kesempatan . Lebih dari 80 % orang tua ( wali ) pada kelompok plasebo berpikir anak-anak mereka menerima pengobatan aktif . kepatuhan dilaporkan sangat baik atau sangat baik di 95/99 ( 96 % ) anak-anak pada kelompok steroid topikal dan 93/103 ( 90 % ) di kelompok plasebo pada satu bulan dan 79/90 ( 88 % ) dan 78/89 ( 88 % ) pada tiga bulan . Analisis kepatuhan menurut kelompok umur menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna untuk hasil utama pada satu dan tiga bulan ( Fisher uji 0,04 , uji χ2 untuk trend P = 0.40 ) .

PEMBAHASANTemuan utama menunjukkan bahwa penggunaan tiga bulan dari topical kortikosteroid intranasal pada anak-anak berusia 4-11 tahun tampaknya tidak lebih baik dibandingkan plasebo dalam meningkatkan cukai efusi otitis media pada satu , tiga , dan Sembilan bulan , atau dalam meningkatkan gejala penting terkait hasil . Ini adalah penting dan di bawah – diteliti bidang kesehatan anak , sebagai bukti penggunaan menjanjikan intervensi non - bedah untuk otitis media dengan efusi kurang . Otitis media dengan efusi adalah umum masalah kronis terlihat pada perawatan primer , yang ada pengobatan yang efektif ada di pengaturan ini dan yang sering menyebabkan rujukan dan operasi . Penelitian ini perawatan primer di seluruh Inggris adalah ganda terbesar blind placebo acak terkontrol topical kortikosteroid intranasal pada anak-anak dengan otitis media dengan efusi dari setiap pengaturan kesehatan , melainkan lebih besar dari hanya percobaan sebelumnya terkontrol secara acak dari primer perawatan yang dievaluasi antibiotics.25 tarif Tindak lanjut yang tinggi , dan kami tidak menyalahkan hasil yang hilang

( yang akan memberikan bahkan lebih konservatif temuan dari analisis ini sehingga tidak akan mengubah kesimpulan ) . Sehingga hasilnya harus relevan dan digeneralisasikan untuk sebagian besar anak-anak terlihat di NHS . Penelitian ini menggunakan hasil obyektif yang dievaluasi keberhasilan dalam kliring efusi bilateral pada satu bulan . Meskipun beberapa penelitian kecil telah menyarankan kemanjuran untuk steroid topikal hidung , dan mereka sering digunakan offlicence untuk kondisi ini , keberhasilan belum meyakinkan ditunjukkan dalam literature.18 risiko tersebut Perbedaan ( diukur pada anak-anak daripada telinga ) adalah 4,3 % ( 95% confidence interval untuk -9,3 18,1 ) dalam mendukung plasebo . Temuan utama menunjukkan bahwa disesuaikan risiko relatif kurang dari 1 pada satu dan sembilan bulan , menunjukkan bahwa plasebo tidak lebih baik dalam jangka pendek dan jangka panjang . Penelitian ini telah menunjukkan bahwa ketika pengawasan aktif Skema ( kadang-kadang disebut menunggu waspada ) digunakan dalam perawatan primer , hampir setengah dari anak-anak akan spontan membersihkan cairan dari setidaknya satu dari telinga mereka dengan segera setelah satu bulan , dan dengan demikian sangat mengurangi risiko disability.5 – 7Kemungkinan alasan untuk sidang negatifSalah satu alasan yang mungkin untuk hasil yang negatif adalah bahwa sampel perawatan primer tidak cukup berat untuk menunjukkan manfaat pengobatan . Namun , kami memilih sampel dari anak-anak atas dasar episode khas gejala yang hadir di NHS , anak-anak memiliki terlihat rata-rata dua kali dalam sebelumnya 12 bulan untuk otitis media atau masalah telinga terkait ( mencerminkan prevalensi ) .2 Kasus yang dikonfirmasi lebih lanjut dengan kriteria tympanometric obyektif , dengan tinggi positif nilai prediktif 88 % dari tympanogram B untuk efusi yang sebenarnya . Anak-anak harus memiliki baik B / B atau B / C2 untuk memasuki sidang ( yang tympanometrically terburuk 5 % dari populasi umum anak-anak ) .7 Ketika kita menambahkan kriteria lebih ketat untuk ketekunan - gagal pada dua kesempatan ( B / B , B/C2 ) tiga bulan terpisah sebelum pengacakan - analisis sensitivitas pada lebih gigih sampel menunjukkan tidak ada perbedaan pada tympanometric yang hasil pada satu dan tiga bulan . Total berarti disesuaikan OM8 - 30 skor seluruh gejala / domain dampak menunjukkan keparahan dasar klinis untuk tinggi . Dibandingkan dengan yang belum dipublikasikan sekunderperawatan Pengadilan Rejimen Alternatif untuk Lem Pengobatan Telinga ( TARGET ) , sampel kami adalah 0,24 SD kurang parah dibandingkan anak-anak yang terlihat di Inggris departemen telinga , hidung , dan tenggorokan pada subskala perkembangan ( P = 0,014 ) dan lebih buruk pada kesehatan fisik subskala ( tidak bermakna ) . Ketika deviasi standar untuk perbedaan antara theUK ( TARGET ) perawatan sekunder sampel dan skor dari sampel kami telah disesuaikan dengan pemodelan bertingkat , perbedaan sebesar 0,04 SD adalah tidak signifikan . Total skor rata-rata untuk sampel kami juga lebih tinggi dari itu untuk sebagian Eurotitis sekunder sampel perawatan ( M Haggard ( kelompok studi MRC OM ) , komunikasi pribadi , 2008) .32 Meskipun sekunder populasi perawatan mungkin demikian dapat berspekulasi untuk mendapatkan beberapa manfaat karena bias spektrum , 14 ini tampaknya kelompok tidak mungkin , dan risiko seperti mereka dengan fitur atopic tidak prediktor hasil dalam sidang ini . Jika kepatuhan telah miskin dalam penelitian ini , hal ini mungkin telah menjelaskan temuan negatif . Namun, perawat terlatih penelitian disampaikan kualitas dikendalikan intervensi dan kepatuhan yang

dilaporkan adalah sangat tinggi - lebih dari 90 % pada satu bulan dan mendekati 90 % bahkan oleh tiga bulan , yang lebih tinggi daripada yang diantisipasi ( dan didukung oleh data pada botol bobot ) .33 Meskipun kemungkinan bahwa kepatuhan suboptimal kontribusi terhadap temuan negatif ini tetap , kepatuhan dalam pengaturan percobaan ini cenderung lebih tinggi dari yang di praktek klinis rutin . Sidang mungkin belum cukup bertenaga ( tipe 2 error ) , mengingat bahwa kita menemukan tak terduga tingkat kejadian yang tinggi dari 45 % pada kelompok kontrol . ini berarti bahwa studi ini memiliki kekuatan untuk mendeteksi hanya 20 % perbedaan dari 45 % menjadi 25 % . Namun, mengingat ukuran efek yang diamati , perbedaan maksimum untuk manfaat apapun yang diberikan oleh batas kepercayaan 95 % pada 9,3 % . Orang bisa berargumen bahwa ini adalah penting secara klinis dan bahwa beberapa anak mungkin manfaat . Namun, klinis interpretasi temuan ini menunjukkan bahwa dalam hal gejala penting seperti gangguan pendengaran , ini perbedaan maksimal menguntungkan pada tympanometry kira-kira setengahnya ( 4,6 % ) karena tympanometry hanya lemah memprediksi mendengar level.30 Kami menemukan tidak ada efek pada salah satu hasil yang kontinu beberapa langkah-langkah kami menganalisis , seperti hari-hari dengan gejala , meskipun sejarah tidak memiliki kepekaan untuk mendeteksi pendengaran loss.34 Hasil utama tympanometric adalah kuat ukuran yang obyektif berlaku dengan pelatihan yang tepat dan dukungan dalam perawatan primer . Ia menambahkan kekakuan untuk kondisi yang diagnosis berdasarkan riwayat dan otoscopy sendiri memiliki sensitivitas cukup rendah dan spesifisitas , 8 seperti yang terjadi dalam sampel perawatan primer mana rutin over- resep lebih sedikit likely.2 Inggris dokter umum yang terampil dalam otoscopy pneumatik , tapi tympanometry layak , memberikan positif tinggi nilai prediktif , dan berguna untuk menilai alami resolusi atau respon terhadap pengobatan . Tingkat Mendengar sebagai suatu hasil yang obyektif , meskipun klinis penting , yang bermasalah untuk perawatan primer penelitian karena standar emas Audiometri nada murni sangat sulit untuk melakukan andal dalam praktek perawatan primer , terutama pada anak-anak muda dan di mana biasa tingkat tinggi kebisingan latar belakang membatalkan temuan . Untuk alasan ini, kami tidak menganggap itu sebagai diandalkan sebagai hasil penelitian .

KESIMPULANTemuan utama mendukung plasebo pada satu dan Sembilan bulan memberikan bukti bahwa kortikosteroid topikal intranasal tidak mungkin menjadi cara yang efektif untuk mengobati anak-anak dengan otitis media bilateral dengan efusi. Penelitian telah menunjukkan kelayakan pengawasan aktif dalam praktek umum, khususnya dengan tingkat resolusi tinggi alami terjadi setelah sesedikit satu bulan masa tindak lanjut.