Download - TIPUS Kuretase Dan Operculectomy
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kuretase
2.1.1Definisi Kuretase
Istilah kuretase digunakan di bidang periodontik yang berarti pengerokan
dinding gingival pada poket periodontal untuk memisahkan jaringan lunak yang
sakit. Sedangkan scalling mengacu pada pembuatan deposit dari gigi/permukaan
akar dan root planning berarti smoothening akar untuk mengangkat permukaan
gigi yang terinfeksi dan nekrotik (Shantipriya, Reddy, 2008).
2.1.2 Tujuan Kuretase
Pencapaian utama dari kuretase adalah penghilangan jaringan granulasi
kronis-terinflamasi yang terbentuk di dinding lateral dari poket
periodontal. Jaringan yang selain memiliki komponen biasa seperti proliferations
fibroblastik dan angioblastic, juga berisi area peradangan kronis, potongan
kalkulus yang terlepas dan koloni bakteri (pembenaran untuk kuretase adalah
lebih dari kenyataan bahwa jaringan granulasi yang dilapisi oleh epitel dapat
menghambat atau bertindak sebagai penghalang untuk perlekatan dari serat-serat
baru (Shantipriya, et all 2008) .
Di sisi lain, kuretase juga menghilangkan semua atau sebagian besar epitel
yang melapisi dinding poket yang mendasari junctional epithelium, meskipun ada
perbedaan pendapat mengenai hal ini, tujuan kuretase masih berlaku terutama
pada fase presurgical dimana ada inflamasi gingival yang berkepanjangan, perlu
diingat bahwa kuretase tidak dapat menghilangkan faktor lokal seperti plak dan
kalkulus, untuk itu harus dilakukan scalling dan root planning untuk
menghilangkan faktor lokal tersebut (Shantipriya, et al 2008) .
2.1.3 Faktor Estetik Dalam Kuretase
Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek periodonsia
modern. Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah penyingkiran saku, tanpa
memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan. Penyusutan jaringan gingiva
yang cepat dan maksimal adalah merupakan sasaran pada penyingkiran saku.
Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis merupakan pertimbangan utama dalam
terapi, terutama untuk regio anterior maksila dan sedapat mungkin papila
interdental harus dipertahankan (Caranza,1996).
Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin harus
diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila interdental.
Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila,
dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan penyerutan akar
subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang
berada dibawah saku serta menghindari kuretase gingival. Jaringan granulasi pada
dinding lateral saku, dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus,
akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan
demikian, meskipun penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan
inflamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan
estetis pada daerah yang dirawat dipertahankan (Caranza,1996).
Teknik bedah dirancang khusus untuk menjaga papilla interdental, seperti
papilla preservation technique, memberikan hasil estetik yang lebih baik pada
rahang atas anterior disbanding dengan melakukan scalling agresif serta kuretase
pada daerah tersebut.
Tindakan pencegahan penting lain mengacu pada apical root planning ke
dasar dari pocket. Penghilangan dari junctional epithelium dan terganggunya
perlekatan jaringan ikat telah mengenai bagian non-diseased dari sementum. Root
planning pada area non-diseased ini dapat mengakibatkan penyusutan yang
berlebihan pada gingival serta meningkatnya resesi atau membutuhkan new
attachment dimana penyakit yang sebelumnya tidak ada (Caranza,1996).
2.1.4 Indikasi Kuretase
Indikasi untuk kuretase sangat terbatas. Dapat digunakan setelah scaling
dan root planing untuk tujuan berikut:
1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru (new
attachment) pada pocket infrabony dengan kedalaman sedang yang berada pada
sisi yang aksesibel dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih menguntungkan.
Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering
menyebabkan teknik ini dikontraindikasikan
2. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif)
untuk meredakan inflamasi sebelum menyingkirkan pocket dengan teknik bedah
lainnya, atau bagi pasien yang karena alas an medis, usia dan psikologis tidak
mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flap
misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan
penyingkiran pocket adalah dikompromikan dan prognosis menjadi kurang baik.
Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila teknik bedah yang sebenarnya
diindikasikan tidaka memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien
harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini.
3. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase
pemeliharaan, sebagai metode perawatan pemeliharaan pada daerah – daerah
dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman pocket, terutama pada
daerah dimana telah dilakukan bedah pocket (Carranza, 1996).
2.1.5 Jenis Kuretase
a) Kuretase gingival
Kuretase gingival adalah pembuangan tepi jaringan lunak yang meradang
pada dinding poket (gb.1)
Gambar 1 : Kuretase gingiva dengan kuret
b) Kuretase subgingiva: Kuretase yang dilakukan mulai dari apical sampai ke
epitheal attachment (gb.2)
Gambar 2 : Kuretase subgingiva
c) Kuretase inadvertent: Kuretase yang dilakukan secara tidak sengaja selama
proses scalling dan root planning
2.1.6 Prosedur dan Teknik Kuretase
2.1.6.1 Teknik Dasar (Kuretase Tertutup)
Menurut Yukna (1978) tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:
1. Anestesi: Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival,
daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.
2. Scalling dan root planning: Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil
terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum
yang lunak, scalling dan root planning diulangi kembali.
3. Penyingkiran epitel saku: Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R -
4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no.
11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh
epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku.
Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak
memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret.
Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu
dilakukan beberapa kali sapuan.
Gambar 3 Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan sapuan horizontal.
4 Penyingkiran epitel penyatu: Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada
kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati
epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista
tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi
jaringan ikat tersebut disingkirkan.
5. Pembersihan daerah kerja: Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest)
untuk menyingkirkan sisa sisa debris.
6. Pengadaptasian: Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan
gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila
papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah,
untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan
2.1.6.2 Teknik ENAP (Excisional New Attachment Prosedure)
Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Modified
Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah modifikasi dari teknik
ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S.
Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat).
Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan
menggunakan skalpel. (Manson, Eley, 1993)
Indikasi Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan
pada:
1. Poket supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan
5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang adekuat
dan tebal.
2. Poket pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan.
Kontra Indikasi Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak
dapat diindikasikan apabila:
a) Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat.
b) Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi. (Christy, Newman, 2002)
Menurut Yukna (1978) tahapan teknik ENAP adalah sebagai berikut:
1. Anestesi: Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang
sesuai.
2. Pembuatan insisi pertama: Insisi pertama adalah berupa insisi bevel
kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan vestibular
dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke
arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di
permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila
interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flep.
3. Pembuatan insisi kedua: Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui
serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat
transeptal) ke krista tulang alveolar.
4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi: Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan
dengan jalan pengkuretan.
5.Scalling dan root planning: Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan
scalling dan root planning. Dalam melakukan scalling dan root planning harus
diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke
sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.
6. Pembersihan daerah kerja: Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan
akuades atau larutan garam fisiologis.
7. Pengadaptasian: Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva
tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan
osteoplastik.
8. Penjahitan: Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka
sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 – 3 menit agar bekuan darah
yang terbentuk tipis saja.
9. Pemasangan periodontal pack: periodontal pack dipasang menutupi luka bedah,
dan dibuka seminggu kemudian.
Gambar 4. Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi. A. Daerah yang
akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep telah diposisikan; D.
Setelah penyembuhan.
Gambar 5 Excisional New Attachment Procedure
2.1.6.3 Ultrasonic Kuretase
Scaler ultrasonic digunakan untuk kuretase ultrasonic, disini getaran
ultrasonic mengganggu kontinuitas jaringan, dan epitelnya diangkat. Ini juga
mengubah fitur morfologi inti fibroblast. Metode ini telah terbukti sama
efektifnya dengan metode manual tetapi terdapat penurunan peradangan dan
pembuangan jaringan ikat yang lebih sedikit. (Shantipriya,Reddy,2008)
2.1.7 Penyembuhan Setelah Kuretase
Setelah dilakukan kuretase, gumpalan darah mengisi daerah poket, yang
sama sekali atau sebagian tanpa lapisan epitel. Perdarahan juga terjadi di dalam
jaringan dengan pembesaran kapiler dan kemudian terdapat banyak leukosit
polimorfonuklear muncul di permukaan luka, hal ini diikuti oleh proliferasi cepat
dari jaringan granulasi dengan penurunan jumlah pembuluh darah kecil sebagai
jaringan yang dewasa. Perbaikan dan epitelisasi dari sulkus umumnya
memerlukan waktu 2 sampai 7 hari, dan perbaikan junctional epithelium terjadi
paling cepat 5 hari setelah perawatan. Pembentukan serat kolagen yang belum
matang terjadi dalam waktu 21 hari. Serat gingival yang sehat secar tidak sengaja
terputus dari gigi, dan kerusakan epitel yang terjadi akan diperbaiki dalam proses
penyembuhan (Caranza,1996).
2.1.8 Klinis Penampilan Setelah Scalling dan Kuretase
Segera setelah scalling dan kuretase gingival muncul perdarahan dan
berwarna merah terang. Setelah satu minggu tampilan gingival berkurang atau
menurun karena pengurangan ketinggian untuk pergeseran apical pada posisi
margin gingival. Gingiva juga sedikit lebih merah dari biasanya tapi lebih baik
dari hari sebelumnya.
Setelah dua minggu dan dengan kebersihan mulut yang tepat oleh pasien,
warna normal, konsistensi, tekstur permukaan, dan kontur dari gingival tercapai
dan margin gingival ini juga disesuaikan dengan gigi (Caranza,1996).
2.2 Operculectomy
2.2.1 Definisi Operculectomy
Operkulum adalah yang flap padat berserat yang mencakup sekitar 50 %
dari permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada
mandibula. Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectomy, operculectomy
dilakukan dengan menggunakan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting
(Balaji, 2007).
Gambar 6: (1) Operculectomy pada bagian distal molar ketiga
(2) Keadaan gigi molar ketiga setelah dilakukan operculectomy
2.2.2 Tujuan Operculectomy
Operculectyomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih
memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan
utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang
menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. Flap periodontal diinsisi
menggunakan pisau periodontal atau electrosurgical. Insisi dilakukan mulai dari
anterior sampai ke perbatasan anterior ramus dan dibawa ke bawah dan ke depan
ke permukaan distal mahkota sedekat mungkin ke tingkat CEJ, yang akan
mendeteksi jaringan lebar yang tajam. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan
jaringan distal gigi. Serta flap pada permukaan oklusal. Penggoresan yang hanya
dilakukan pada bagian oklusal flap meninggalkan poket distal yang dalam, yang
mengundang kekambuhan pericoronitis akut (Bathla, 2011).
2.2.3 Indikasi Operculectomy
Indikasi operculectomy adalah tertutupnya sebagian gigi molar tiga rahang
bawah oleh operculum, dimana molar tiga ini masih memiliki tempat yang cukup
untuk erupsi.
2.2.4 Prosedur Operculectomy
Menurut Manson (1993), langkah-langkah melakukan operculectomy
adalah sebagai berikut:
1. Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta
komplikasi toksisitas sistemik yang ditimbulkan.
2. Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum
dengan aliran air hangat atau aquades steril.
3. Usap dengan antiseptik
4. Operkulum/pericoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler
dan debris di bawah operkulum dibersihkan
5. Irigasi dengan air hangat/aquades steril
6. Cek poket periodontal yang ada untuk mengetahui apakah tipe poket (false
pocket atau true pocket). Lakukan probing pada semua sisi.
7. Anastesi daerah yang ingin dilakukan operkulektomi. Anastesi tidak perlu
mencapai sampai tulang, hanya sampai periosteal.
8. Melakukan operkulektomi (eksisi periodontal flap) dengan memotong bagian
distal M3. Jaringan di bagian distal M3 (retromolar pad) perlu dipotong untuk
menghindari terjadinya kekambuhan perikoronitis. Ambil seadekuat mungkin.
Penjahitan dilakukan jika trauma terlalu besar atau bleeding terlalu banyak.
Teknik operkulektomi yang lain dapat dilakukan secara partial thickness
mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat insisi
partial thickness flap dengan meninggalkan selapis jaringan. Partial thickness
flap adalah flap yang dibuat dengan jalan menyingkap hanya sebagian
ketebalan jaringan lunak yakni epitel dan selapis jaringan ikat, tulang masih
ditutupi jaringan ikat termasuk periosteum. Indikasi untuk dilakukannya
teknik ini adalah flap yang akan ditempatkan ke arah apikal atau operator
tidak bermaksud membuka tulang. Setelah dilakukan flap dapat dilakukan
eksisi seluruh jaringan retromolar pad kemudian menyatukan flap bukal dan
lingual dengan melakukan penjahitan.
9. Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril.
10. Keringkan agar periodontal pack yang akan diaplikasikan tidak mudah lepas.
11. Aplikasikan periodontal pack.
Penggunaan periodontal pack bukan medikasi, namun menutupi luka
(dressing) agar proses penyembuhan tidak terganggu. Dressing periodontal
dulu mengandung zinc-oxide eugenol, namun sekarang kurang disukai karena
dapat mengiritasi. Karena alasan itu, sekarang ini digunakan bahan dressing
periodontal bebas eugenol. Dalam mengaplikasikannya harus hati-hati
sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental
karena di situlah letak retensinya. Pada daerah apikal, periodontal pack
diaplikasikan jangan melebihi batas epitel bergerak dan epitel tak bergerak
dan mengikuti kontur. Pada daerah koronal jangan sampai mengganggu
oklusi. Dengan demikian, retensi periodontal pack menjadi baik.
12. Instruksikan pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya
(kalau tidak ada keluhan, satu minggu kemudian). Pada kunjungan berikutnya,
pack dibuka dan dievalusi keadaannya.
Pembuatan flap pada operculectomy akan menghasilkan hasil yang bagus
apabila menggunakan electrosurgical scalpel dan radioscalpel loop:
1 . Pisau bedah yang electrosurgical: keuntungan dari menggunakan pisau bedah
yang electrosurgical adalah :
a . Tidak ada keharusan untuk menerapkan tekanan untuk memotong jaringan
sebagai dengan sebuah pisau bedah yang biasa dan karena itu , jaringan dapat
memotong lebih akurat karena tidak terdapat atau geser lateral pergerakan flap.
b . Pendarahan dalam area ini berkurang dan visibilitasnya meningkat oleh karena
koagulasi kapiler yang kecil
2. Radiosurgical loop: Metode ini adalah metode yang paling efisien
untuk menghilangkan jaringan fibrous padat pada mucoperiosteal adalah dengan
menggunakan loop radiosurgical. Loop radiosurgical ditempatkan di bawah flap
sejauh mungkin di posterior dan kadang-kadang turun di sekitar permukaan distal
gigi. sekarang ini diterapkan dan loop dipindahkan ke atas. Hal ini menyebabkan
pemotongan sebagian besar jaringan. Setelah flap dihilangkan, jaringan gigi
dipersiapkan untuk menghilangkan kripta distal. Loop ditempatkan di puncak
jaringan sekitar ½ cm distal ke mahkota dan pemotongan dilakukan ke bawah
sehingga jaringan direncanakan ke bawah menuju garis gingiva. Hal ini
membantu erupsi yang tepat dari gigi jika diposisikan dengan benar (Balaji, SM,
2007).
Gambar 7: Operculectomy dengan menggunakan radioscalpel loop
DAFTAR PUSTAKA
1. Yukna RA. 1978. Longitudinal evaluation of the Excisional New Attahment
Procedure in humans, J Periodontal; 49: 142-4.
2. Carranza FA Jr.1996. Gingival curettage,in: Carranza FA Jr & Newman
MG(eds), Clinical Periodontology, 8th edition, Philadelphia, WB Saunders Co., ,
p: 451-465
3. Shantipriya, Reddy. 2008. Essentials of Clinical Periodontology and
Periodontics Second Ed. New Delhi: Ajanta Offset & Packagings Ltd.
4. Bathla, Shalu.2011. Periodontics Revisited.new Delhi: Jaypee Brother medical publisher
5. Balaji, SM. 2007. Textbook of oral and maxillofacial surgery. India: Elsevier
6. Manson, jd., Eley, BM. 1993. Buku ajar periodonti. Edisi 2. Jakarta: Hipokrates