Download - TINJAUAN PUSTAKA MEKANISME PERTAHANAN
BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama : Tn. AS
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur : 25 tahun
d. Status perkawinan : belum menikah
e. Agama : Islam
f. Tingkat pendidikan : Tamat SMA
g. Warga negara : Indonesia
h. Alamat : Musi banyuasin
II. ANAMNESIS
A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari : Tn. AN
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Musi Banyuasin
Pendidikan : Tamat MTs
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung OS
a. Sebab utama : OS sering berdiam diri
b. Keluhan utama : tidak ada
c. Riwayat perjalanan penyakit
Sejak ± 2 tahun yang lalu, pasien sering berdiam diri. Pasien tidak melakukan
aktivitas apapun. Pasien terlihat lesu, bahkan untuk makan, minum dan mandi,
pasien harus diingatkan. Pasien sulit diajak berkomunikasi. Pasien jarang
berkomunikasi dengan orang-orang disekitarnya. Pasien kemudian berobat ke RS
7
Ernaldi Bahar dan mendapatkan pengobatan untuk rawat jalan. Ketika rutin
meminum obatnya, pasien mengalami perbaikan.
±1 tahun yang lalu, pasien tidak lagi meminum obatnya karena masalah finansial.
Pasien kembali berdiam diri, duduk diam tidak beraktivitas. Pasien sering susah
tidur. Ketika lulus SMA, pasien ingin melanjutkan pendidikan ke perguruan
tinggi, akan tetapi tidak sesuai jurusan yang diinginkan. Pasien kemudian berhenti
kuliah. dan bekerja di Jawa. Pasien pernah terhipnotis dan menjadi korban
penipuan via SMS. Pasien merasa bersalah karena tidak mampu membantu
menyelesaikan permasalahan ekonomi keluarga.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah kejang saat usia 13 tahun. Riwayat asma dan konsumsi narkoba
disangkal.
e. Riwayat premorbid
- Lahir : lahir spontan, langsung menangis
- Bayi : tumbuh kembang baik
- Anak-anak : ceria, sosialisasi baik
- Remaja : ceria, sosialisasi baik
f. Riwayat perkembangan organobiologi
- Riwayat kejang (-)
- Riwayat demam tinggi yang lama (-)
- Riwayat trauma kepala (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat sakit ginjal (-)
g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang
Riwayat mengonsumsi alkohol, NAPZA, dan merokok disangkal.
h. Riwayat pendidikan
Pasien tamat SMA, namun kuliah tidak sesuai dengan keinginan
i. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja
j. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
k. Keadaan sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke
bawah.
l. Riwayat keluarga
- Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan maupun penyakit yang
sama dengan pasien.
- Pedigree:
B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI
Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 18 Maret 2015 pukul 10.00 s.d.
11.00 WIB di Poli Rumah Sakit Ernaldi Bahar, Palembang. Pemeriksa dan pasien
duduk berhadapan. Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa Indonesia
dan bahasa daerah.
Pemeriksa Pasien Interpretasi
mas siapa namanya ? (pasien tampak ragu
untuk menjawab)
Afek: Hipotimik
Kontak : atensi inadekuat
umurnya berapa ?
sekolah tamat apa mas?
agamanya apa mas ?
sudah menikah ?
baleknyo kemana mas ?
AS
25
SMA
Islam
belum
Musi Banyuasin
(pasien menjawab
dengan suara pelan,
hanya berbicara jika
ditanya, pasien menatap
pemeriksa, namun
terkadang pasien
menghindari kontak
mata dan tampak diam )
Konsentrasi: kurang
apa keluhannya mas
dateng kesini ?
galak denger suaro –
suaro dak mas?
kalo bayangan –
bayangan galak jingok
dak ?
mak mano tedoknyo,
pules dak, jam berapo
tedok semalem ?
mas?
mak mano tedoknyo,
pules dak, jam berapo
tedok semalem ?
ngapo bisa cak itu mas?
tidak ada
idak
idak
(pasien diam, tampak
melamun)
(pasien masih melamun
sampai ditegur oleh
ayahnya)
sering tebangun malem,
dak pacak tedok lagi
sudahnyo
(pasien diam, melamun
daya tilikan : buruk
halusinasi auditorik: -
halusinasi visual: -
kontak: atensi inadekuat
ado yang dipikiri yo?
mas? ngapo dak tedok
semalem?
lagi)
banyak pikiran
mikiri apo be mas? dak pacak bantu-bantu
keluarga aku, aku tu
nyusahi keluargaku bae
III. PEMERIKSAAN
A. STATUS INTERNUS
1) Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis
Frekuensi nadi : 81 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Frekuensi napas : 20 x/menit
B. STATUS NEUROLOGIKUS
C. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
a. Sensorium : Compos Mentis
b. Perhatian : atensi tidak adekuat
c. Sikap : kooperatif
d. Inisiatif : ada, kurang
e. Tingkah laku motorik : normoaktif
f. Ekspresi fasial : wajar
g. Verbalisasi : jelas
h. Cara bicara : lancar
i. Kontak psikis
Kontak fisik : ada, adekuat
Kontak mata : ada, tidak adekuat
Kontak verbal : ada, adekuat
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
a. Keadaan afektif
Afek : tampak sedih
Mood : hipotimik
b. Hidup emosi
Stabilitas : stabil
Dalam-dangkal : normal
Pengendalian :
terkendali
Adekuat-Inadekuat : adekuat
Echt-unecht : echt
Skala diferensiasi : normal
Einfuhlung : bisa
dirabarasakan
Arus emosi : normal
c. Keadaan dan fungsi intelektual
Daya ingat : sulit dinilai
Daya konsentrasi : kurang
Orientasi orang/waktu/tempat : baik
Luas pengetahuan umum : sesuai
Discriminative judgement : baik
Discriminative insight : baik
Dugaan taraf intelegensi : baik
Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada
d. Kelainan sensasi dan persepsi
Ilusi : tidak ada Halusinasi : tidak ada
e. Keadaan proses berpikir
Psikomotilitas : cepat
Mutu : baik
Arus pikiran
- Flight of ideas : tidak
ada
- Inkoherensi : tidak
ada
- Sirkumstansial : tidak
ada
- Tangensial : tidak
ada
- Terhalang(blocking): tidak
ada : ada
- Terhambat (inhibition): ada
- Perseverasi : tidak
ada
- Verbigerasi : tidak
ada
Isi pikiran
- Waham : tidak ada
- Pola Sentral : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada
- Perasaan inferior : tidak ada
- Kecurigaan : tidak ada
- Rasa permusuhan/dendam: tidak ada
- Perasaan berdosa/salah : tidak ada
- Hipokondria : tidak ada
- Ide bunuh diri : tidak ada
- Ide melukai diri : tidak ada
- Lain-lain :tidak ada
Pemilikan pikiran
- Obsesi : tidak ada
- Aliensi : tidak ada
Bentuk pikiran
- Autistik : tidak
ada
- Simbolik : tidak
ada
- Dereistik : tidak
ada
- Simetrik : tidak
ada
- Paralogik : tidak
ada
- Konkritisasi : tidak
ada
- Overinklusif : tidak
ada
f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan
- Hipobulia : ada
- Vagabondage : tidak ada
- Stupor : tidak ada
- Pyromania : tidak ada
- Raptus/Impulsivitas : tidak ada
- Mannerisme : tidak ada
- Kegaduhan umum : tidak ada
- Autisme : tidak ada
- Deviasi seksual : tidak ada
- Logore : tidak ada
- Ekopraksi : tidak ada
- Mutisme : tidak ada
- Ekolalia : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
g. Kecemasan : tidak ada
h. Dekorum
- Kebersihan : kurang
- Cara berpakaian : kurang
- Sopan santun : cukup
i. Reality testing ability
RTA tidak terganggu
D. PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F 32.1 Episode depresi berat
Aksis II : tidak ada kelainan
Aksis III : tad
Aksis IV : masalah pekerjaan dan ekonomi
Aksis V : GAF scale 50-41
V. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Gangguan Bipolar
VI. TERAPI
a. Psikofarmaka
Kalxetin 20 mg
b. Psikoterapi
Suportif
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah.
- Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan rutin kontrol
setelah pulang dari perawatan di rumah sakit.
Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir
yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.
Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat
membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
Sosial-budaya
- Terapi kerja berupa memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi
atau pekerjaan yang disukai pasien dan bermanfaat.
- Terapi rekreasidapat berupa berlibur atau bepergian ke suatu daerah
yang disenangi pasien.
Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran
agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan
amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam