BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN

a. Nama : Tn. AS

b. Jenis kelamin : laki-laki

c. Umur : 25 tahun

d. Status perkawinan : belum menikah

e. Agama : Islam

f. Tingkat pendidikan : Tamat SMA

g. Warga negara : Indonesia

h. Alamat : Musi banyuasin

II. ANAMNESIS

A. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari : Tn. AN

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 56 tahun

Alamat : Musi Banyuasin

Pendidikan : Tamat MTs

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan pasien : Ayah kandung OS

a. Sebab utama : OS sering berdiam diri

b. Keluhan utama : tidak ada

c. Riwayat perjalanan penyakit

Sejak ± 2 tahun yang lalu, pasien sering berdiam diri. Pasien tidak melakukan

aktivitas apapun. Pasien terlihat lesu, bahkan untuk makan, minum dan mandi,

pasien harus diingatkan. Pasien sulit diajak berkomunikasi. Pasien jarang

berkomunikasi dengan orang-orang disekitarnya. Pasien kemudian berobat ke RS

7

Ernaldi Bahar dan mendapatkan pengobatan untuk rawat jalan. Ketika rutin

meminum obatnya, pasien mengalami perbaikan.

±1 tahun yang lalu, pasien tidak lagi meminum obatnya karena masalah finansial.

Pasien kembali berdiam diri, duduk diam tidak beraktivitas. Pasien sering susah

tidur. Ketika lulus SMA, pasien ingin melanjutkan pendidikan ke perguruan

tinggi, akan tetapi tidak sesuai jurusan yang diinginkan. Pasien kemudian berhenti

kuliah. dan bekerja di Jawa. Pasien pernah terhipnotis dan menjadi korban

penipuan via SMS. Pasien merasa bersalah karena tidak mampu membantu

menyelesaikan permasalahan ekonomi keluarga.

d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah kejang saat usia 13 tahun. Riwayat asma dan konsumsi narkoba

disangkal.

e. Riwayat premorbid

- Lahir : lahir spontan, langsung menangis

- Bayi : tumbuh kembang baik

- Anak-anak : ceria, sosialisasi baik

- Remaja : ceria, sosialisasi baik

f. Riwayat perkembangan organobiologi

- Riwayat kejang (-)

- Riwayat demam tinggi yang lama (-)

- Riwayat trauma kepala (-)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat sakit ginjal (-)

g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang

Riwayat mengonsumsi alkohol, NAPZA, dan merokok disangkal.

h. Riwayat pendidikan

Pasien tamat SMA, namun kuliah tidak sesuai dengan keinginan

i. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerja

j. Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah.

k. Keadaan sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke

bawah.

l. Riwayat keluarga

- Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan maupun penyakit yang

sama dengan pasien.

- Pedigree:

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 18 Maret 2015 pukul 10.00 s.d.

11.00 WIB di Poli Rumah Sakit Ernaldi Bahar, Palembang. Pemeriksa dan pasien

duduk berhadapan. Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa Indonesia

dan bahasa daerah.

Pemeriksa Pasien Interpretasi

mas siapa namanya ? (pasien tampak ragu

untuk menjawab)

Afek: Hipotimik

Kontak : atensi inadekuat

umurnya berapa ?

sekolah tamat apa mas?

agamanya apa mas ?

sudah menikah ?

baleknyo kemana mas ?

AS

25

SMA

Islam

belum

Musi Banyuasin

(pasien menjawab

dengan suara pelan,

hanya berbicara jika

ditanya, pasien menatap

pemeriksa, namun

terkadang pasien

menghindari kontak

mata dan tampak diam )

Konsentrasi: kurang

apa keluhannya mas

dateng kesini ?

galak denger suaro –

suaro dak mas?

kalo bayangan –

bayangan galak jingok

dak ?

mak mano tedoknyo,

pules dak, jam berapo

tedok semalem ?

mas?

mak mano tedoknyo,

pules dak, jam berapo

tedok semalem ?

ngapo bisa cak itu mas?

tidak ada

idak

idak

(pasien diam, tampak

melamun)

(pasien masih melamun

sampai ditegur oleh

ayahnya)

sering tebangun malem,

dak pacak tedok lagi

sudahnyo

(pasien diam, melamun

daya tilikan : buruk

halusinasi auditorik: -

halusinasi visual: -

kontak: atensi inadekuat

ado yang dipikiri yo?

mas? ngapo dak tedok

semalem?

lagi)

banyak pikiran

mikiri apo be mas? dak pacak bantu-bantu

keluarga aku, aku tu

nyusahi keluargaku bae

III. PEMERIKSAAN

A. STATUS INTERNUS

1) Keadaan Umum

Sensorium : Compos mentis

Frekuensi nadi : 81 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Frekuensi napas : 20 x/menit

B. STATUS NEUROLOGIKUS

C. STATUS PSIKIATRIKUS

KEADAAN UMUM

a. Sensorium : Compos Mentis

b. Perhatian : atensi tidak adekuat

c. Sikap : kooperatif

d. Inisiatif : ada, kurang

e. Tingkah laku motorik : normoaktif

f. Ekspresi fasial : wajar

g. Verbalisasi : jelas

h. Cara bicara : lancar

i. Kontak psikis

Kontak fisik : ada, adekuat

Kontak mata : ada, tidak adekuat

Kontak verbal : ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

a. Keadaan afektif

Afek : tampak sedih

Mood : hipotimik

b. Hidup emosi

Stabilitas : stabil

Dalam-dangkal : normal

Pengendalian :

terkendali

Adekuat-Inadekuat : adekuat

Echt-unecht : echt

Skala diferensiasi : normal

Einfuhlung : bisa

dirabarasakan

Arus emosi : normal

c. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat : sulit dinilai

Daya konsentrasi : kurang

Orientasi orang/waktu/tempat : baik

Luas pengetahuan umum : sesuai

Discriminative judgement : baik

Discriminative insight : baik

Dugaan taraf intelegensi : baik

Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi : tidak ada Halusinasi : tidak ada

e. Keadaan proses berpikir

Psikomotilitas : cepat

Mutu : baik

Arus pikiran

- Flight of ideas : tidak

ada

- Inkoherensi : tidak

ada

- Sirkumstansial : tidak

ada

- Tangensial : tidak

ada

- Terhalang(blocking): tidak

ada : ada

- Terhambat (inhibition): ada

- Perseverasi : tidak

ada

- Verbigerasi : tidak

ada

Isi pikiran

- Waham : tidak ada

- Pola Sentral : tidak ada

- Fobia : tidak ada

- Konfabulasi : tidak ada

- Perasaan inferior : tidak ada

- Kecurigaan : tidak ada

- Rasa permusuhan/dendam: tidak ada

- Perasaan berdosa/salah : tidak ada

- Hipokondria : tidak ada

- Ide bunuh diri : tidak ada

- Ide melukai diri : tidak ada

- Lain-lain :tidak ada

Pemilikan pikiran

- Obsesi : tidak ada

- Aliensi : tidak ada

Bentuk pikiran

- Autistik : tidak

ada

- Simbolik : tidak

ada

- Dereistik : tidak

ada

- Simetrik : tidak

ada

- Paralogik : tidak

ada

- Konkritisasi : tidak

ada

- Overinklusif : tidak

ada

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

- Hipobulia : ada

- Vagabondage : tidak ada

- Stupor : tidak ada

- Pyromania : tidak ada

- Raptus/Impulsivitas : tidak ada

- Mannerisme : tidak ada

- Kegaduhan umum : tidak ada

- Autisme : tidak ada

- Deviasi seksual : tidak ada

- Logore : tidak ada

- Ekopraksi : tidak ada

- Mutisme : tidak ada

- Ekolalia : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

g. Kecemasan : tidak ada

h. Dekorum

- Kebersihan : kurang

- Cara berpakaian : kurang

- Sopan santun : cukup

i. Reality testing ability

RTA tidak terganggu

D. PEMERIKSAAN LAIN

a. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan

c. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 32.1 Episode depresi berat

Aksis II : tidak ada kelainan

Aksis III : tad

Aksis IV : masalah pekerjaan dan ekonomi

Aksis V : GAF scale 50-41

V. DIAGNOSIS DEFERENSIAL

Gangguan Bipolar

VI. TERAPI

a. Psikofarmaka

Kalxetin 20 mg

b. Psikoterapi

Suportif

- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi

masalah.

- Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan rutin kontrol

setelah pulang dari perawatan di rumah sakit.

Kognitif

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir

yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

Keluarga

Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat

membantu dan mendukung kesembuhan pasien.

Sosial-budaya

- Terapi kerja berupa memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi

atau pekerjaan yang disukai pasien dan bermanfaat.

- Terapi rekreasidapat berupa berlibur atau bepergian ke suatu daerah

yang disenangi pasien.

Religius

Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran

agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan

amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam