Download - Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
1/23
TIM KENDALI MUTU DAN KENDALIBIAYA
PROVINSI SUMATERA UTARA
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
2/23
Kendali Mutu & Kendali Bia
(TKMKB)P!"in#i Sum Utaa dan P!" NAD
dilanti$ %ada tanal ' De#eme *+,
!le- Ketua TKMKB Pu#at di Medan.
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
3/23
QUALITY OF CARE FRAMEWORK
A%a$a- %elayanan D. Ayu
emutu/Ba aimana menilain a/
•Structure: the attributes of setting where care is
delivered•Process: whether or not good medical practicesare followed
•Outcome: impact of the care on health status
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
4/23
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
5/23
UU N! ,* Ta-un**,
Tentan S0SN
SISTEM KENDALI MUTU DANBIAYA
Pa#al ,
(') Badan Penyelenaa 0aminan S!#ial meneman$an #i#tem %elayanan $e#e-atan1 #i#tem $endali mutu%elayanan1 dan #i#tem %emayaan %elayanan$e#e-atan untu$ menin$at$an e2#ien#i dan e3e$ti"ita#
Pen4ela#an Pa#al ,
(') Dalam %enemanan %elayanan $e#e-atan1Badan Penyelenaa 0aminan S!#ialmenea%$an #i#tem $endali mutu dan $endaliiaya tema#u$ menea%$an iuan iaya untu$men5ea- %enyala-unaan %elayanan$e#e-atan.
5
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
6/23
TKMKB
Pemen$e# 6+7*+' %a#al '8
• Kendali mutu dan $endali iaya %ada tin$at 9a#ilita# Ke#e-atandila$u$an !le- 9a#ilita# Ke#e-atan dan BP0S Ke#e-atan.
Pemen$e# 6+7*+' %a#al ': ayat + &
• Penyelenaaan $endali mutu dan $endali iaya !le- BP0SKe#e-atan #eaaimana dima$#ud dalam Pa#al '8 dila$u$anmelalui;
a. %emenu-an #tanda mutu 9a#ilita# Ke#e-atan<
. %emenu-an #tanda %!#e# %elayanan $e#e-atan< dan
5. %emantauan te-ada% luaan $e#e-atan Pe#eta.• Dalam an$a %enyelenaaan $endali mutu dan $endali iaya
#eaaimana dima$#ud %ada ayat (+)1 BP0S Ke#e-atanmementu$ tim $endali mutu dan $endali iaya yan tedii daiun#u !ani#a#i %!3e#i1 a$ademi#i1 dan %a$a $lini#.
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
7/23
TKMKB(Pemen$e# 6+7*+' %a#al ': ayat '1,)
• Tim $endali mutu dan $endali iaya mela$u$an;
a. S!#iali#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan dalammen4alan$an %a$ti$ %!3e#i #e#uai $!m%eten#i<
. Utili>ati!n e"ie= dan audit medi#< dan7atau
5. Peminaan eti$a dan di#i%lin %!3e#i $e%ada tenaa$e#e-atan.
• Pada $a#u# tetentu1 tim $endali mutu dan $endaliiaya #eaaimana dima$#ud %ada ayat () da%atmeminta in3!ma#i tentan identita#1 dian!#i#1
i=ayat %enya$it1 i=ayat %emei$#aan dan i=ayat%en!atan Pe#eta dalam entu$ #alinan73!t!$!%ie$am medi# $e%ada 9a#ilita# Ke#e-atan #e#uai
$eutu-an.
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
8/23
Kendali Kendali mutu dan $endali iayadalam %!am 0KN men4aditanun4a=a;
+. Mentei Ke#e-atan. 9a#ilita# Ke#e-atan
'. BP0S Ke#e-atan
Pemen$e# N! 6+ Ta-un*+'
Tentan 0KN
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
9/23
9
PMK 6+7*+' %a#al ''1 '61':E LIE LII
E LIE LII
Mementu$ Tim Kendali
Mutu danKendaliBiaya
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
10/23
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya PelayananKe#e-atan dalam P!am 0aminan Ke#e-atan Na#i!nal
+. #!#iali#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan dalam
men4alan$an %a$ti$ %!3e#i #e#uai $!m%eten#i<2. utilization review dan audit medi#< dan7atau'. %eminaan eti$a dan di#i%lin %!3e#i $e%ada tenaa
$e#e-atan.
Tim KendaliMutu dan
$endali Biaya
Terdiri dari:• Organisasi Profesi,• Akademisi
• Pakar klinis
Tugas
o Dibentuk oleh
BPJS Kesehatan,o Bersifat
indeenden
PMK 6+7*+' %a#al ':
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
11/23
!!
HTA(Health
Technology Assessment
)
CA(Clinically Advisory)
TKMB(Tim Kendali
Mutu & Biaya)
!M(e"an
!e#tim$an%anMedi)
Bata#an Dientu$ !le-MenteiKe#e-atan
Dientu$ !le-MenteiKe#e-atan
INDEPENDEN denan%emiayaan$eiatan !le- BP0SKe#e-atan
-Dientu$ !le-BP0S Ke#e-atan
- Su%%!tin BP0SK
Stu$tu Tin$at Pu#at Tin$at Pu#at +. T$. Pu#at. T$. Di"i#i
Rei!nal'. T$. ?aan
- T$. Pu#at- T$. Di"i#i
Rei!nal
A$ti"ita# Memei$an%enilaiante$n!l!i
$e#e-atan
Memei$ane$!menda#i
te$ait denan
%ema#ala-ante$ni# medi#%elayanan$e#e-atan
Ra%at Rutin;+. E"alua#i mutu
%elayanan
$e#e-atan' Audit Medi* +,ialiai &
!em$inaanetia di#i%lin%!3e#i
@ Second Opinion@ Medical
Judgement
@ ClaimInvestigation
@ Utilizationeview
Kean!taan
Ditun4u$ !le-
KementeianKe#e-atan RI
Oani#a#i
P!3e#i &A$ademi#i
Oani#a#i P!3e#i1
Pa$a Klini#1 danA$ademi#i
Pa$a Klini#
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
12/23
' Tim Kendali Mutu d
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
13/23
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
14/23
Tim TeniKendali Mutu &
Biaya
Tedii ;K!mite Medi$RS
+TRUKTUR !RO+E+ OUTCOME
• Ca$tu $eiatan ta$teata#
• Mela$u$anPemantauan dane"alua#i %eman3aatan%elayanan $e#e-atan
• Meminta in3!ma#itentan identita#1dian!#i#1 i=ayat%enya$it1 i=ayat%emei$#aan dani=ayat %en!atan%e#eta dalamentu$
#alinan73!t!$!%i#eam medi
Meanime Ke#.a TimKendali Mutu & Biaya
Kant,# Ca$an%
La%!an untu$
dia4u$an #eaaia-an7matei a%atdi tin$at 5aan
SK K?
e an me e# a m
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
15/23
Tim K,,#dinaiKendali Mutu &
BiayaBP0S Ke#e-atan
Tin%at Ca$an%
Tedii dai;PB IDI1 PDI1 IBI1 IAI1
PPNI ?aan
Ke#e$etaiatan ;BP0S Ke#e-atan K?
+TRUKTUR !RO+E+ OUTCOME
Ra%at utin (min 'ulan #e$ali 1 a%aila#e=a$tu =a$tudiutu-$an da%atdila$#ana$an).
Matei Ra%at ;+.E"alua#i iaya %el$e#
BP0S Ke#e-atan.Mela$u$an Audit Medi#'.E"alua#i dan e"ie=
e$ala #tanda
%elayanan medi#(termasu! clinical
pathwa" )#.Utilization eview.S!#iali#a#i
$e=enanan tenaa$e#e-atan dalam
men4alan$an %a$ti$!3e#i #e#uai
!Medical "udgementuntu$ $a#u#$-u#u#ema#ala-.
'La/,#anE-aluai BiayaPel$e# %eti=ulan
*!#,0lee1atan%e#eta BP0S
2Kine#.a FailitaKee1atan
.a#il Audit
Medi8.La%!an
e an me e# a mKendali Mutu & Biaya
Kant,# Ca$an%
SK K?
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
16/23
Tim Kendali Mutu &Biaya
BP0S Ke#e-atanTin%at i-ii
Re%i,nal
Te#di#i da#i3+. IDI Cilaya-. PB IDI1 PDI1 IBI1
IAI1 PPNI Cilaya-'. Pa$a Klini#
Ke#e$etaiatan ;BP0S Ke#e-atanDi"i#i Rei!nal
+TRUKTUR !RO+E+ OUTCOME
Ra%at utindila$#ana$an $alidalam #eta-un.
Matei Ra%at ;
+. Mema-a# -a#ile"alua#i di tin$at?aan dan ma#ala-lain dai an!ta Tim.
. Audit Medi# !le- TimKendali Mutu di tin$atRei!nal
'. S!#iali#a#i $e=enanantenaa $e#e-atandalam men4alan$an%a$ti$ %!3e#i #e#uai$!m%eten#i
. TKMKB dalammen4alan$an
me$ani#me $e4ada%at e#inei
+.Tenaa$e#e-atanmen4alan$an
/#ati /#,4ei #e#uai$e=enanandan$!m%eten#inya.
.a#il e-aluai%elayanan$e#e-atan
'.Penyele#aianaudit medi
2Uulane$i.aan
Meanime Ke#.a TimKendali Mutu & Biaya
i-ii Re%i,nal
SK Di"e
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
17/23
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
18/23
Di"i#i Rei!nal?aan
Pe#eta menda%at$an
Pelayanan Ke#e-atan
TKMB
Tin$at?aan
TKMB Tin$at Di"i#i
Rei!nal
TKMB Tin$at Pu#at
D a t a
E $ # t e
n a
l
D a t a
E $ # t e
n a
l
ALUR KER0A TIM KENDALI MUTU & BIAYAPELKES 0KN
S!l"edP!lem
S!l"edP!lem
S!l"edP!lem
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
19/23
#!#iali#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan #e#uai %!3e#i
• In"entai#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan; #tanda$!m%eten#i1 PNPK1 PPK1 PPM1 Ped!man A#u-anKe%ea=atan1 Ped!man A#u-an Pe#alinan1 dll.
• Mend!!n %!"ide (9KTP & 9KTL) memuat
SOP75lini5al %at-=ay eda#a$an PNPK1 PPK1 PPM• Pela$#anaan #!#iali#a#i;
# K!!dina#i dan #i$!ni#a#i TKMKB %u#at1 %!%in#i1 $au%aten$!ta
# Kla#i2$a#i #a#aan #!#iali#a#i; 9KTP & 9KTL
# Pen4ad=alan #!#iali#a#i # Taet dan %enta-a%an $eiatan #!#iali#a#i (3!$u# di ta-un
%etama)
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
20/23
Pela$#anaan Utili>ati!nRe"ie=
• Mela$u$an $a4ian $!n#e% & %ed!man UR BP0S
• Te$ni$ mela$#ana$an UR; # Tida$ mela$u$an #eluu- %!#e# UR
# Meminta7menda%at$an data atau indi$at!%entin #e5aa %ei!di$ dai tim UR BP0S
# Menanali#a data atau indi$at! UR
• Tinda$ lan4ut;
# K!!dina#i TKMKB # Site "i#it dan in"e#tia#i
# Audit Medi$
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
21/23
Pela$#anaan Audit Medi$
• Mela$u$an $a4ian $!n#e% & %ed!man audit medi$
• Te$ni$ mela$#ana$an audit medi$; # Ba-an ea#al dai anali#i# UR1 DPM1 P!"ide1
Pa#ien7ma#yaa$at
# ?a#e analy#i# e%ed!man %ada uideline; PNPK1 PPK1PPM1 dll
# K!!dina#i denan %!"ide dan atau $!mite medi$untu$ menda%at$an data tama-an
#Mementu$ ad-!5 a-li
• Tinda$ lan4ut; # Memuat %utu#an
# Memuat e$!menda#i
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
22/23
-
8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
23/23
un tu k per ha t iann
ya
Ada
%etanyaan /
HO$AS
TE$&M A'
AS&H