Download - Suspek All
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 17 BULAN DENGAN SUSPEK KEGANASAN
HEMATOLOGI
LAPORAN KASUS DISKUSI JAGA
Nama : An. Y A RJenis kelamin : laki-lakiUmur : 17 Bulan Alamat : Garung idul RT 7 Rw 1
KudusAgama : Islam Tanggal Masuk : 18 Juni 2014
DATA DASAR
18 Juni 2014 jam 23.00• Kel. Utama: perut membesar (Rujukan RSUD Kudus
dengan pansitopenia)• RPS:Ibu pasien mengeluhkan perut anak semakin membesar,
anak tampak sesak daripada biasanya, pucat(+), nafsu makan menurun, mimisan (-), perdarahan gusi(-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), lebam-lebam dikulit tanpa sebab(-), bila anak luka berdarah perdarahan mudah berhenti , BAB dan BAK tak ada keluhan anak dibawa berobat ke dokter dikatakan kembung
3 minggu SMRS 1 minggu SMRS
ANAMNESIS
Anak demam tidak tinggi, demam naik turun, perut semakin membesar, nafsu makan semakin menurun, anak tampak lebih pucat anak dibawa ke RSUD Kudus dirawat selama 2 hari , setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan pansitopenia anak dirujuk ke RSDK
•Riwayat pengobatan OAT sejak 3 bulan yang lalu
RPD
•Riwayat anggota keluarga tidak ada yang menderita keganasan
RPK
•Kesan soaial ekonomi kurang
RSE
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat kehamilan : Lahir dari ibu G1P0A0, hamil 9 bulan. ANC (+) 6 kali di bidan, minum vitamin (+), penyakit kehamilan kencing manis, asma dan hipertensi disangkal, minum obat-obatan atau jamu tanpa resep dokter selama hamil disangkal. Riwayat sakit panas ataupun perdarahan selama hamil disangkal.
Riwayat kelahiranLahir ditolong bidan, spontan, aterm, langsung menangis, tidak sesak, tidak biru-biru, tidak kuning, BBL 4000 gr, PB 50 cm. Kesan bayi cukup bulan, bayi bugar.
Riwayat pasca lahir
Setelah lahir anak rutin dibawa ke Bidan/ puskesmas, keadaan baik, tidak ada riwayat kuning, kejang, biru-biru, ataupun sesak nafas
Riwayat Makan MinumASI : lahir sampai 1 bulan.
Usia 2 – saat ini : susu formula 8 x 90 cc susu SGM II
Usia 6 bulan – 9 bulan : bubur nasi lauk saring 3 x 2 sendok makan
Usia 9 bulan - sekarang : nasi 3 x 1 sendok makan, sayur bening, lauk tahu tempe
Kesan :
• ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas kurang
Riwayat ImunisasiHepatitis B : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)
Polio : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)
BCG : 1x (1 bulan, scar (+))
DPT : 3x (2,3,4 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Riwayat PerkembanganSaat ini anak sudah dapat berjalan, berlari, naik turun tangga,
menyusun balok 2 susun, bicara 2 sukukata, mengetahui orangtuanya
Kesan: perkembangan sesuai usia
Riwayat Pertumbuhan
Berat Lahir : 4 kg
Berat bulan lalu : 11 kg
Berat saat ini : 10,5 kg
TB saat ini : 80 cm
Kesan:
Cross sectional : Berat badan normal,
Perawakan pendek, Gizi baik
Longitudinal : normal growth
Pemeriksaan fisik
18 Juni 2014• Anaklaki-laki 17 bulan BB 10,5 kg PB 80 cm• KU : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) ,
pucat(+)• TV : HR : 124 x/menit;
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup RR : 30 x/menit ; Suhu : 38,0o C axiler
• Kepala : LK 42 cm (mikrosefal) • Mata : mata cekung (-/-)
conjunctiva anemis (-), skera ikterik (-)• Hidung : nafas cuping (-), sekret (-)
• Telinga : Discharge (-)• Mulut : Sianosis (-), Faring : tonsil T1-T1,
hiperemis (-), sekret (+) palatoskisis (+), sudah terpasang NGT
• Leher : Pembesaran nnll -/-• Dada : Simetris, retraksi (-)
jantung : BJ I-II Normal, bising (-)
paru : SD vesikuler +/+ +/+
ST : hantaran +/+ +/+
ronchi +/+ +/+• Abdomen : agak cembung, supel, BU(+) menurun,
turgor kembali cepat
hepar/lien tak teraba• Ekstremitas tidak ada kelainan
Pemeriksaan Harga Normal
Hb 11,00 – 13,00 g% 12,5
Lekosit 6.000-18.000 /mmk 19.700
Trombosit 150 – 400 ribu/mmk 267.000
Hematokrit 36,0 – 44,0 % 36,9
Eritrosit 3,80 – 5,2 juta/mmk 4,6 juta
MCH
MCV
MCHC
23 – 31 pg
77 – 101 fl
29 – 36 g/dl
27,1
80,0
33,9
ASSESSMENT
I. Diare akut Dehidrasi Tidak Berat Dd/- osmotik dd/ virus dd/ rotavirus
bakteri dd/ E coli
- sekretorikII. Febris 1 hari Dd/ IRA atas dd/ bronkopneumoniaIII. Riwayat gizi buruk, Gizi baik perawakan pendekIV. PalatoskisisV. Global developmental delayVI. Mikrosefal Dd/ primer dd/ infeksi dd/ TORCH sekunder dd/ malnutrisi
Rencana Pemecahan Masalah
DIARE AKUT DEHIDRASI TIDAK BERAT
> Ip Dx : S : -
O : Feses Rutin, Sudan 3
> Ip Tx :
-Rehidrasi 75 cc/kg selama 4jam infus RL 400 dalam 4 jam 25 tpm
po: 200 cc oralit dalam 4 jam
evaluasi tiap jam, bila tanda dehidrasi(-) ganti Inf. D5 ½ NS 480/20/5 tpm
- Paracetamol syrup 120 mg (1cth) tiap 4-6 jam (bila t≥38˚c)
- Zinc 20mg/ 24 jam (10-14 hari)
- Oralit 50-100cc tiap muntah / diare
Rencana Pemecahan Masalah• Ip Mx:
- Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, syok
- Evaluasi jumlah diare, muntah• Ip Ex :
- Penjelasan tentang kondisi diare dan muntah pada anak, harus diberikan pengganti cairan berupa infus dan oralit
- Penjelasan tentang tanda dehidrasi, supaya orang tua mampu mengenali adanya tanda dehidrasi pada anak, misal mata cekung, ubun-ubun cekung (bila belum menutup), tampak kehausan saat minum atau malas minum, jumlah air kencing yang berkurang
- Penjelasan pada orang tua tentang pentingnya menjaga kebersihan mulai dari mencuci tangan sebelum dan setelah makan, bermain, atau kegiatan lain juga kebersihan dalam penyajian makanan maupun susu formula
- Penjelasan tentang cara menurunkan demam
Rencana Pemecahan Masalah > Ip Ex :
- Penjelasan tentang cara menurunkan demam
Rencana Pemecahan Masalah
Febris 1 hari
Dd/ IRA atas
Dd/ Bronkopneumonia
> Ip Dx : S : -
O : rontgen torax
> Ip Tx :
-injeksi ampicillin 200 mg/6 jam (iv)
Rencana Pemecahan Masalah
Palatoskisis
> Ip Dx : S : -
O : -
> Ip Tx :
-konsul bedah plastik
Rencana Pemecahan Masalah
Gizi baik perawakan pendek
> Ip Dx : S : -
O : -
> Ip Tx :
-raber divisi nutrisi dan penyakit metabolik
Rencana Pemecahan Masalah
global developmental delay
> Ip Dx : S : -
O : -
> Ip Tx :
-konsul rehabilitasi medik
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN