SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SITI AISYAHAlamat : Dsn. Krajan Ds. Bubuk Kec. Rogojampi Kab. BanyuwangiPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwasanya di Dusun Krajan kami BELUM ADA saluran Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM).

Demikian pernyataan kami dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bubuk, 22 Juli 2011Yang Membuat Pernyataan

(SITI AISYAH)

Mengetahui.Ketua RW 02 Dusun Krajan

(Drs. AKWAN)