SURAT PERNYATAAN MENIKAHKAN

Yang bertandatangan di bawah ini kaka kandung/wali nikah dari H.SITI BADRIAH binti

DULMANAN untuk menerangkan bahwa:

Nama : H.SITI BADRIAH binti DULMANA

Tempat tanggal lahir : LEBAK 10-JUNI-1977

Agama : ISLAM

Alamat : Kp.panyandungan RT 004 RW 001 Des.Binong Kec.Maja

Kab.Lebak

Telah saya nikahkan dengan seorang laki-laki

Nama : SUHARYANTO

Tempat tanggal lahir : JAKARTA 28-SEPTEMBER-1970

Agama : ISLAM

Alamat : JL.KAKAP X NO.145 RT 003 RW 003 Des.Karawaci baru

Kec.Karawaci

PADA HARI : SABTU

TANGGAL : 04-04-2015

TEMPAT : RUMAH H.SITI BADRIAH

Surat pernyataan ini saya buat di karenakan

1. Adik saya di cerai / di talak hanya dengan cara lisan, sehingga belum bisa membuat surat

nikah dikarenakan belum mendapatkan Akta cerai /Surat janda dari pengadilan ,dan yang

ke

2. Mantan suami yang bersangkutan sudah menikah lagi dengan perempuan lain yang

masih satu Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya dan kepada pihak yang

berwenang agar maklum adanya.

Saksi-saksi Nikah Binong,05 April 2015

1. S

2. S

Yang membuat pernyataan wali nikah/kaka

kandung H.siti badriah

Mengetahui

Pj.Kepala Desa Binong

Dedih Wahyudi