SURAT PERNYATAAN MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARSYAD

Tempat, Tanggal Lahir : Woro, 2 Desember 1969

Agama : Islam

Alamat : Kp, Rawa Badung, Rt 06/07 Kel, Jatinegara

Kec, Cakung Jakarta–Timur

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURHAYATI ABAS

Tempat, Tanggal Lahir : Bima, 17 Maret 1969

Agama : Islam

Alamat : Kp, Rawa Badung, Rt 06/07 Kel. Jatinegara

Kec. Cakung Jakarta–Timur

Adalah benar-benar istri saya sejak kami menikah tahun 1994 Sampai dengan sekarang dan

telah di karuniai seorang putra yang bernama ISFAN BIMANTARA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung

jawabkan sampai dimeja pengadilan.

Jakarta,10 november 2011

Saya yang bersangkutan

(NURHAYATI ABAS) (ARSYAD)Isteri Suami

Mengetahui,

Ketua Rt 06/07

(SAIFUL BAKRI)