SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubung dengan pengajuan Beasiswa PEMDA Cirebon, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Feni Rifkhoh

Nomor Pokok : 11140321000063

Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 13 Mei 1996

Semester : II ( dua )

Jurusan/Konsentrasi : Perbandingan Agama

Fakultas : Ushuluddin

Alamat : Tegal gubug lor blok 3 walisanga RT/RW 02/01Kecamatan Arjawinangun Cirebon

Telp : 089688600993

Dengan ini Menerangkan bahwa saya bukan merupakan perokok aktif dan tidak akan merokok selama masa penerimaan beasiswa PEMDA Cirebon, jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran maka saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan tidka dengan unsur paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 20 Mei 2015

Feni Rifkhoh NIM: 11140321000063