SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialisasi

Kepada Yth. :

1. Dekan Fakultas Kedokteran USU2. Ketua TKP-PPDS FK USU3. Ketua Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran USUdiMedan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRPTT/NRP :

Tempat/ Tgl.Lahir :

Pekerjaan :

Asal FK/ Lulusan Thn :

Alamat sekarang :

No. Telepon/ HP :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya member kesempatan kepada saya mengikuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu……………………… pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang dibutuhkan.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Juli 2014

Pemohon,

(………………………………..)