PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI CIPARI 02

Jalan Banyupanas No. 7 Cipari Kecamatan Cipari

C I L A C A P Kode Pos 53262

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D )

1. Pejabat yang memberi perintah : SETYOWATI, A.Ma.Pd.

NIP. 196612041988062001

2. Nama / NIP Pegawai yang

diperintahkan mengadakan

perjalanan dinas

: Nama

NIP

: SUGONDO

: -

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan

dari Pegawai yang diperintahkan

: Jabatan

Pangkat/ Golongan

: Ketua Komite

:

4. Perjalanan Dinas yang

diperintahkan

: Dari

Ke

Transportasi menggunakan :

: SDN Cipari 02

: Pendopo Kab. Cilacap

: Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas yang

direncanakan

: Selama

Dari tanggal

s/d tanggal

: 1 hari

: 01 Desember 2011

: 01 Desember 2011

6. Maksud mengadakan perjalanan : Rakor Peningkatan Kinerja Komite Sekolah

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban

Pasal Anggaran

: Sekolah

: APBS

8. Keterangan : Lihat sebelah

Cipari, 30 November 2011

Kepala Sekolah

SETYOWATI, A.Ma.Pd.

NIP. 19661204 198806 2 001

KETERANGAN :

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat

Kedududukan

Pegawai yang

diberi perintah

Berangkat Kembali

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

SDN Cipari 02 01-12-2011

SETYOWATI, A.Ma.Pd.

196612041988062001

01-12-2011

SETYOWATI, A.Ma.Pd.

196612041988062001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat

Kedududukan

Pegawai yang

diberi perintah

Berangkat Kembali

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

……………. …………….

..............................

...............................

.................................

…………….

...................................

………………………….

…………………………