SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Tempat Tanggal Lahir : Alamat : No. KTP :

Memberikan kuasa kepadaNama : Alamat :No.KTP :

Untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Gigi dari Konsil Kedokteran Indonesia atas nama pemberi kuasa.Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya. 

Tanggal, Yang Diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa 

( ) ( )