SURAT KETERANGAN PENGHITUNGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

BAGI ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAS’ADY ICHSAN H., SE

NIP : 19801002 201001 1 014

Pekerjaan : BENDAHARA GAJI

Unit Kerja : BKPMD PROV. SUL-SEL

Alamat : JL. BOUGENVILLE NO.5 MAKASSAR

Telah melakukan penghitungan iuran jaminan kesehatan sebesar 1% (satu persen) untuk setiap

penambahan anggota keluarga per bulan dari gaji pegawai selaku penjamin iuran yang tersebut di

bawah ini :

Nama : ANTONIA PADANDANAN DANNARI, SE, MM

Nip : 19640612 199803 2 002

Pekerjaan : PNS BKPMD PROV. SUL-SEL

Unit kerja : BKPMD PROV. SUL-SEL

Alamat : JL. BOUGENVILLE NO.5 MAKASSAR

Besaran iuran 1% (satu persen) tersebut berjumlah :

Iuran 1% : Rp. 33.632,-

Terbilang : TIGA PULUH TIGA RIBU ENAM RATUS TIGA PULUH DUA RUPIAH

Untuk pembayaran iuran jaminan kesehatan terhadap :

Nama : MINCE YULITA RACHMAN

Alamat : JL. BAJI PANGAI NO.24 MAKASSAR

Hubungan : IBU KANDUNG

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan pedaftaran sebagai peserta

program Jaminan Kesehatan Nasional.

Makassar, 25 Juli 2014

Pegawai, Bendahara Gaji

ANTONIA P. DANNARI, SE., MM HAS’ADY ICHSAN H., SENIP. 19640612 199803 2 002 NIP. 19801002 201001 1 014

Mengetahui,

Plt. Kepala Badan BKPMD Prov. Sul-Sel

H. Irman Yasin Limpo, SH. NIP. 19670824 199403 1 008