RANCANGAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG

JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 13 ayat (2), Pasal

21 ayat (4), Pasal 22 ayat (3), Pasal 23 ayat (5), Pasal 26, Pasal 27 ayat

(5), dan Pasal 28 ayat (2) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, dan ketentuan Pasal 15 ayat

(3), dan Pasal 19 ayat (5) huruf a Undang-Undang Nomor 24 Tahun

2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial perlu menetapkan

Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Pasal 4 ayat (1), Pasal 18, Pasal 28 C, Pasal 28 H ayat (1), ayat (3),

dan Pasal 34 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4456);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5256);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN PRESIDEN TENTANG JAMINAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Presiden ini yang dimaksud dengan:

1. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan untuk

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang

telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS

Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program jaminan kesehatan.

Pembahasan KemenKes RI

(19 Juli 2012)

- 2 -

3. Dewan Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disingkat DJSN adalah Dewan

yang berfungsi untuk membantu Presiden dalam perumusan kebijakan umum

dan sinkronisasi penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.

4. Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan adalah iuran yang dibayar oleh Pemerintah

bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program jaminan

kesehatan.

5. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI

Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta

program Jaminan Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.

6. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6

(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

7. Cacat total tetap adalah cacat yang mengakibatkan ketidakmampuan seseorang

untuk melakukan pekerjaan.

8. Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan/atau anggota

keluarganya.

9. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau

imbalan dalam bentuk lain.

10. Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja

dengan menerima gaji atau upah.

11. Pekerja tidak menerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha

atas risiko sendiri.

12. Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan

lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang

mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam

bentuk lainnya.

13. Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk

uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerja yang ditetapkan dan

dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-

undangan, termasuk tunjangan bagi pekerja dan keluarganya atas suatu

pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.

14. Pemutusan Hubungan Kerja yang selanjutnya disebut PHK adalah pengakhiran

hubungan kerja karena suatu hal tertentu yang mengakibatkan berakhirnya hak

dan kewajiban antara pekerja/buruh dan pengusaha berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

15. Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur

oleh peserta, pemberi kerja dan/atau pemerintah untuk program jaminan

kesehatan.

16. Iuran tambahan jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan

peserta yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima) orang.

17. Keluarga adalah suami atau istri yang sah dan 3 (tiga) anak yang menjadi

tanggungan pekerja yang terdaftar pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

- 3 -

18. Fasilitas kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan

upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun

rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau

Masyarakat.

19. Pemerintah Pusat selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik

Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan Negara Republik Indonesia

sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945.

20. Pemerintah Daerah adalah Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat

daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

21. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

kesehatan.

22. Anggota Tentara Nasional Indonesia yang selanjutnya disebut Anggota TNI adalah

personil/prajurit alat negara di bidang pertahanan yang melaksanakan tugasnya

secara matra di bawah pimpinan Kepala Staf Angkatan atau gabungan di bawah

Pimpinan Panglima TNI.

23. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disebut Anggota

POLRI adalah pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia yang

melaksanakan fungsi kepolisian.

24. Pegawai Negeri Sipil adalah pegawai negeri yang diserahi tugas dalam jabatan

negeri, atau diserahi tugas negara lainnya di lingkungan

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah.

Catt : Konfirmasi kementerian PAN

Askes:

perlu definisi pelayanan gawat darurat, pelayanan primer, sekunder, klinik,

puskesmas, klinik utama, klinik pratama, pendekatan kedokteran keluarga

BAB II

PESERTA DAN KEPESERTAAN

Bagian Kesatu

Peserta Jaminan Kesehatan

Pasal 2

Peserta jaminan kesehatan meliputi:

a. penerima bantuan iuran jaminan kesehatan;

b. pekerja penerima upah dan anggota keluarganya; dan

c. pekerja tidak menerima upah dan anggota keluarganya.

Pasal 3

- 4 -

(1) Peserta penerima bantuan iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 2 huruf a meliputi:

a. penduduk yang tergolong kelompok masyarakat fakir miskin dan tidak

mampu;

b. pekerja yang mengalami PHK lebih dari enam bulan, tetapi belum

memperoleh pekerjaan dan tidak mampu; dan

c. orang cacat total tetap dan yang tidak mampu.

(2) Penentuan kepesertaan penerima bantuan iuran jaminan kesehatan dan

status/kondisi kecacatan peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 4

(1) Peserta pekerja penerima upah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

meliputi:

a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiunnya;

b. anggota TNI dan penerima pensiunnya;

c. anggota POLRI dan penerima pensiunnya;

d. penerima upah selain Pegawai Negeri Sipil, TNI dan POLRI; dan

e. penerima pensiun bulanan bukan PNS/TNI/POLRI yang iurannya dipotong

dari penerimaan pensiun bulanannya.

untuk pekerja penerima upah dan non-penerima upah dihitung pajaknya

(2) Penerima upah selain Pegawai Negeri Sipil, TNI dan POLRI sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Pekerja formal

b. Pekerja yang bekerja pada pekerjaan informal (ex: Pembantu Rumah Tangga,

pegawai klinik, karyawan kantor notariat, dll)

Pasal 5

(1) Peserta pekerja tidak menerima upah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf c antara lain meliputi:

a. pekerja yang tidak memiliki hubungan kerja.

b. purna bhakti yang bukan penerima pensiun bulanan;

c. bukan pekerja yang mampu membayar iuran

(2) pekerja yang tidak memiliki hubungan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a adalah …..( aturan Kemenakertrans)

(3) purna bhakti yang bukan penerima pensiun bulanan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf b adalah penerima pensiun dalam bentuk lumpsum.

(4) bukan pekerja yang mampu membayar iuran sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a adalah

Pasal 6

- 5 -

Anggota keluarga pekerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b dan c

meliputi :

a. satu orang isteri atau suami yang sah dari pekerja; dan

b. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari pekerja dengan

kriteria:

1) belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun; atau

2) berusia 21 (dua puluh satu) tahun sampai 25 (dua puluh lima) tahun tetapi

masih melanjutkan pendidikan formal, tidak atau belum pernah menikah,

tidak mempunyai penghasilan sendiri dan masih menjadi tanggungan pekerja.

Bagian Kedua

Kepesertaan Jaminan Kesehatan

Pasal 7

(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dikembangkan secara

bertahap hingga mencakup seluruh penduduk.

(2) Pengembangan secara bertahap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

sebagai berikut:

a. Tahap pertama meliputi :

1) penerima bantuan iuran jaminan kesehatan,

2) pegawai negeri sipil dan anggota keluarga;

3) anggota TNI/Polri dan anggota keluarga;

4) penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil, TNI/POLRI dan anggota keluarga;

dan

5) peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek dan anggota

keluarganya

sejak tanggal 1 Januari 2014.

b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai peserta

BPJS paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pengembangan kepesertaan Jaminan

Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan

roadmap yang ditetapkan oleh Menteri.

Alt : …….. Roadmap yang merupakan lampiran dari Perpres.

Bagian Ketiga

Peserta Yang Mengalami PHK

Pasal 8

(1) Peserta yang mengalami PHK, tetap memperoleh hak manfaat jaminan kesehatan

paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran.

(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat memperpanjang status

kepesertaannya dengan membayar iuran sendiri setelah bekerja kembali.

- 6 -

(3) Dalam hal peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) secara fisik

tidak mampu bekerja kembali dan/atau tidak mampu membayar iuran, maka

yang bersangkutan berhak menjadi peserta PBI.

Usulan Kemenakertrans:

Pasal...

(1) Ketentuan peserta jaminan kesehatan yang mengalami PHK sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 8 dapat dilaksanakan apabila memenuhi persyaratan

sebagai berikut:

a. Adanya perjanjian bersama antara pengusaha dengan pekerja;

b. Adanya surat keterangan PHK dari perusahaan bahwa yang bersangkutan

mengalami PHK disertai dengan bukti alasan PHK; atau

c. Adanya putusan pengadilan hubungan industrial yang telah memenuhi

kekuatan hukum tetap.

(2) Perjanjian bersama atau surat keterangan PHK sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a dan huruf b harus diketahui oleh dinas yang bertanggung jawab di

bidang ketenagakerjaan setempat.

(3) Pada saat pekerja yang mengalami PHK melaporkan kepada dinas yang

bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan setempat sebagaimana dimaksud

pada ayat (2), yang bersangkutan harus menyampaikan surat pernyataan bahwa

yang bersangkutan belum bekerja lagi.

Pasal...

(1) Peserta jaminan kesehatan yang mengalami PHK karena tidak mampu melakukan

pekerjaan disebabkan cacat total harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Dibuktikan dengan surat keterangan dokter mengenai kecelakaan dan

kecacatan;

b. Adanya surat keterangan PHK dari perusahaan bahwa yang bersangkutan

mengalami kecelakaan kerja yang disahkan oleh instansi yang membidangi

ketenagakerjaan setempat.

(2) Dalam hal pekerja yang mengalami kecelakaan kerja sehingga tidak mampu

melakukan pekerjaan setelah melebihi waktu 12 (dua belas) bulan tidak

mengajukan permohonan PHK, maka pekerja tetap membayar iuran yang menjadi

kewajibannya.

(3) Dalam hal upah yang pekerja terima setelah mengalami cacat dan tidak mampu

melakukan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mencukupi

untuk membayar iuran yang menjadi kewajibannya, maka iuran jaminan

kesehatan yang bersangkutan ditanggung oleh pemerintah.

Pasal...

(1) Dalam hal pekerja yang mengalami PHK telah menjadi peserta PBI dan telah

bekerja kembali, maka yang bersangkutan wajib melaporkan kepada kepala desa

atau lurah setempat dengan melampirkan bukti telah bekerja termasuk besarnya

- 7 -

upah yang diterima dengan tembusan kepada Kepala instansi yang membidangi

ketenagakerjaan setempat.

Penjelasan:

Yang dimaksud dengan bukti telah bekerja kembali adalah perjanjian kerja atau

surat pengangkatan termasuk besarnya upah.

(2) Dalam hal pekerja yang di PHK dan telah menjadi peserta PBI telah bekerja

kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka yang bersangkutan wajib

membayar iuran jaminan kesehatan.

Bagian Keempat

Perubahan Status Kepesertaan

Pasal 9

(1) Perubahan status kepesertaan dari peserta PBI menjadi bukan peserta penerima

PBI atau sebaliknya tidak mengakibatkan terputusnya hak atas jaminan

kesehatan.

(2) Mekanisme perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan oleh BPJS setelah berkoordinasi dengan Kementerian/Lembaga

terkait.

BAB IV

PENDAFTARAN PESERTA

Bagian Kesatu

Pendaftaran Peserta Penerima Bantuan Iuran

Pasal 10

(1) Pemerintah mendaftarkan penerima bantuan iuran dan anggota keluarganya

sebagai peserta kepada BPJS.

(2) Pendaftaran peserta penerima bantuan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Catt: disesuaikan dengan RPP PBI

Bagian Kedua

Pendaftaran Peserta Pekerja Penerima Upah

Pasal 11

Seluruh pemberi kerja, baik yang telah menyediakan jaminan kesehatan

maupun yang belum menyediakan jaminan kesehatan bagi pekerjanya, wajib

mendaftarkan pekerjanya.

Pasal 12

- 8 -

(1) Pemerintah mendaftarkan Pegawai Negeri Sipil Pusat dan anggota keluarganya,

Anggota TNI/POLRI dan anggota keluarganya, penerima pensiun PNS Pusat, PNS

daerah, TNI/POLRI dan anggota keluarganya sebagai peserta jaminan kesehatan

per tanggal 1 Januari 2014 kepada BPJS.

(2) Pemerintah Daerah mendaftarkan Pegawai Negeri Sipil daerah dan anggota

keluarganya sebagai peserta jaminan kesehatan per tanggal 1 Januari 2014

kepada BPJS.

(3) PT Jamsostek (Persero) mendaftarkan seluruh peserta jaminan pemeliharaan

kesehatan Jamsostek sebagai peserta jaminan kesehatan per tanggal 1 Januari

2014 kepada BPJS.

(4) Setiap pemberi kerja selain Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan pemberi kerja

peserta jaminan kesehatan PT Jamsostek (Persero) sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai

peserta program jaminan kesehatan pada BPJS disertai pembayaran iuran

pertama.

Bagian Ketiga

Pendaftaran Pekerja Yang Tidak Menerima Upah

Pasal 13

Setiap pekerja yang tidak menerima upah wajib mendaftarkan dirinya dan

keluarganya secara sendiri-sendiri atau berkelompok sebagai peserta program

jaminan kesehatan pada BPJS disertai pembayaran iuran paling lambat 1 Januari

2019.

Bagian Keempat

Perubahan Data Kepesertaan

Pasal 14

(1) Peserta pekerja penerima upah wajib menyampaikan perubahan daftar susunan

keluarga kepada pemberi kerja paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak terjadi

perubahan data kepesertaan.

(2) Pemberi kerja wajib melaporkan perubahan data kepesertaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) kepada BPJS paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak

diterimanya perubahan data peserta.

(3) Peserta pekerja tidak menerima upah wajib menyampaikan perubahan daftar

susunan keluarga kepada BPJS paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak terjadi

perubahan data kepesertaan.

(4) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) meliputi

perubahan:

a. tempat kerja;

b. tempat tinggal;

- 9 -

c. jumlah dan identitas anggota keluarga dan peserta tambahan; dan

b. besarnya penghasilan.

(5) Peserta yang pindah tempat kerja atau pindah tempat tinggal masih menjadi

peserta program jaminan kesehatan selama kewajiban membayar iuran

terpenuhi.

(6) Penyampaian laporan perubahan data kepesertaan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan oleh BPJS. Catt: apakah BPJS akan diberikan kewenangan ini?

Pasal 15

Mekanisme pelaporan perubahan data kepesertaan peserta untuk penerima bantuan

iuran yang dibayar pemerintah, baik perubahan data kepesertaan yang menyangkut

susunan keluarga beserta identitasnya, maupun perubahan alamat tempat tinggal

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 16

(1) Pemberi kerja wajib melaporkan dan menyampaikan surat keterangan untuk

peserta yang mengalami PHK kepada BPJS.

(2) Peserta yang mengalami PHK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah

bekerja kembali, wajib melaporkan perubahan status kepesertaannya kepada

BPJS dan pemberi kerja yang baru dengan menunjukkan kartu peserta yang

masih berlaku.

Pasal…

Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pendaftaran, verifikasi kepesertaan, dan

perubahan status kepesertaan, dan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13 dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

oleh BPJS.

Catt: akan dicari tempat yang sesuai

Bagian Keenam

Kartu Peserta

Pasal 17

(1) Kartu peserta adalah kartu yang diterbitkan oleh BPJS bagi peserta yang

digunakan sebagai identitas tunggal peserta dengan menggunakan Nomor Induk

Kependudukan.

(2) Kartu peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangya memuat

Nama, Nomor Induk Kependudukan, tempat/tanggal lahir, status dalam

keluarga (pekerja, isteri/suami, anak menurut urutan), dan alamat peserta.

- 10 -

(3) Nomor Induk Kependudukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah nomor

yang bersifat unik atau khas, tunggal dan melekat pada seseorang yang terdaftar

sebagai penduduk Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Kartu peserta dinyatakan tidak berlaku apabila:

a. peserta meninggal dunia; dan

b. peserta tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana diatur di dalam

Peraturan ini.

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberlakukan kartu peserta sebagaimana

dimaksud ayat (3) diatur oleh BPJS.

BAB V

IURAN

Bagian Kesatu

Sumber Iuran

Pasal 18

(1) Iuran jaminan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat, TNI dan POLRI baik

aktif maupun penerima pensiun, termasuk penerima pensiun PNS daerah

ditanggung bersama antara peserta dan pemerintah.

(2) Iuran jaminan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil daerah ditanggung bersama

antara peserta dan pemerintah daerah.

(3) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah selain Pegawai Negeri Sipil,

TNI dan POLRI secara bertahap ditanggung bersama antara peserta dan pemberi

kerja.

catt: akan dibahas pentahapannya

(4) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah selain Pegawai Negeri

Sipil, TNI dan POLRI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (3) dibayarkan

sampai batas usia pensiun normal yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan

perundangan.

catt:

sesudah pensiun? Ditambah ketentuannya

pekerja yang tidak menerima pensiun bagaimana? Apakah sewaktu aktif besar

iurannya lebih?

(5) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah yang tidak memenuhi

kriteria pensiun normal atau berpindah menjadi peserta penerima bantuan iuran

akan diatur lebih lanjut oleh BPJS dengan persetujuan DJSN.

catt:

ketentuan ini memberi peluang banyaknya jumlah PBI

ditinjau kembali apa perlu mengatur ini

(6) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta bukan penerima upah dan peserta bukan

pekerja yang mampu membayar iuran ditanggung oleh peserta yang

bersangkutan.

- 11 -

Iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah selain Pegawai Negeri

Sipil, TNI dan POLRI sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pada 2 (dua) tahun

pertama dibayar seluruhnya oleh pemberi kerja.

==================akhir pembahasan tanggal 16 juli 2012===================

Bagian Kedua

Besar Iuran

Pasal 20

(1) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi peserta Pegawai Negeri Sipil, baik aktif

maupun penerima pensiun adalah 5% dari gaji pokok atau uang pensiun per

bulan dengan ketentuan iuran yang ditanggung oleh Pemerintah atau

pemerintah daerah sebesar 3%, dan peserta sebesar 2%.

Penerima pensiun

(2) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi peserta TNI dan POLRI baik aktif

maupun penerima pensiun adalah 5% dari gaji pokok per bulan dengan

ketentuan iuran yang ditanggung oleh Pemerintah sebesar 3%, dan peserta

sebesar 2%.

(3) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi peserta yang tidak menerima upah dan

peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran, ditanggung oleh peserta

yang bersangkutan sebesar Rp 60.000,- (enam puluh ribu rupiah) per bulan per

keluarga.

(4) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi penerima bantuan iuran yang

ditanggung oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah sebesar Rp 60.000,- (enam

puluh ribu rupiah) per bulan per keluarga.

catt:

besarnya iuran bagi pekerja penerima upah di luar PNS/TNI/Polri belum ada

veteran/perintis kemerdekaan menurut UU No. 6/67 harus mendapat jaminan yang

sama seperti pensiunan PNS juga belum diatur

Pasal ...

(1) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah selain Pegawai Negeri Sipil,

TNI dan POLRI adalah sebesar 5% dari upah perbulan dengan ketentuan sebagai

berikut:

Comment [F1]: Iuran untuk PBI diusulkan 2 alternatif yaitu TIGHT and FLEXIBLE

Untuk premi biasa diusulkan 2 alternatif yang meningkat sesuai masa : –PBI = Rp 19, 286,- dgn Rp

22,201 –Non PBI = Rp 36,921,- dgn Rp 42, 454 –Non PBI = Rp 57, 204 .- dgn Rp

59, 413

- 12 -

a. iuran seluruhnya ditanggung oleh pemberi kerja untuk periode 1 Januari

2014 sampai dengan 31 Desember 2014.

b. Iuran yang ditanggung oleh pemberi kerja sebesar 4% dan peserta sebesar 1%

untuk periode 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015.

c. Iuran yang ditanggung oleh pemberi kerja sebesar 3% dan peserta sebesar 2%

sejak 1 Januari 2016.

(2) Iuran jaminan kesehatan bagi penerima pensiun bulanan selain Pegawai Negeri

Sipil, TNI dan POLRI adalah sebesar 5% dari uang pensiun perbulan dengan

ketentuan iuran yang ditanggung oleh pemberi kerja sebesar 3%, dan peserta

sebesar 2%

Catt: bila ini tidak mungkin karena hubungan pekerja dengan pemberi kerja telah

putus maka gunakan ketentuan seperti ayat (3)

(3) Iuran jaminan kesehatan bagi pekerja yang telah memasuki masa pensiun tetapi

tidak menerima pensiun bulanan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan

sebesar Rp 60.000,- (enam puluh ribu rupiah) per bulan per keluarga.

Catt: bagi pekerja penerima upah selain PNS dan TNI/POLRI, apakah iuran sebesar

5% dari upah ataukah dari penghasilan bersih perbulan?

Catt: Memberlakukan penambahan jumlah iuran semasa aktif untuk memperoleh

manfaat di masa pensiun, harus melalui perhitungan yang matang, termasuk

ketentuan bila pekerja meninggal atau pindah kerja sebelum masa pensiun, bila

berubah jumlah tanggungannya, dll

Pasal 21

(1) Dalam hal program jaminan pensiun sudah berjalan secara nasional maka iuran

peserta program kesehatan dipotong dari dana jaminan pensiun pekerja yang

bersangkutan.

(2) Dalam hal pekerja belum diikutkan dalam program pensiun, maka bagi peserta

jaminan kesehatan setelah memasuki usia pensiun maka iurannya dibayar oleh

yang bersangkutan yang besarnya ditetapkan oleh pemerintah.

(3) Dalam hal pekerja yang telah memasuki masa pensiun dan tidak mampu

membayar iuran, maka yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai

peserta PBI setelah memenuhi kriteria yang ditetapkan pemerintah. iurannya di

bayar oleh pemerintah.

Bagian Ketiga

Iuran untuk Anggota Keluarga Tambahan

Pasal 22

(1) Peserta Pekerja penerima upah dan perserta bukan pekerja yang mampu

membayar iuran, yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 orang, wajib

mengikutsertakan anggota keluarga yang lain atau anggota keluarga tambahan

- 13 -

dengan membayar iuran tambahan sebesar 1% dari upah per bulan per

orang, dibayar oleh peserta dan dipotong langsung oleh pemberi kerja.

(2) Peserta pekerja tidak menerima gaji atau upah yang memiliki anggota keluarga

lebih dari 5 orang wajib mengikutsertakan anggota keluarga yang lain atau

anggota keluarga tambahan dengan membayar iuran tambahan Rp 15.000,-

(lima belas ribu rupiah) per bulan per orang.

(3) Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)

terdiri dari:

a. anak ke 4 dan seterusnya,

b. ayah, ibu, dan mertua,;

c. orang-orang yang mempunyai hubungan keluarga dengan orang karena

hubungan darah, perkawinan, persusuan, pengasuhan, dan perwalian, yang

menetap dalam rumah tangga; dan/atau

d. orang yang bekerja membantu rumah tangga dan menetap dalam rumah

tangga tersebut.

Bagian Keempat

Batas upah

Pasal 23

Batas atas gaji atau upah per bulan yang digunakan sebagai dasar perhitungan

besarnya iuran adalah sebesar 2 x penghasilan tidak kena pajak (PTKP) dengan status

kawin dengan 3 orang anak.

Bagian Kelima

Pembayaran Iuran

Pasal 24

(1) Pemberi kerja wajib melunasi iuran jaminan kesehatan setiap bulan berdasarkan

seluruh jumlah pekerja pada bulan tersebut, dan dibayarkan paling lambat

tanggal 5 (lima) bulan berjalan kepada BPJS.

(2) Iuran jaminan kesehatan yang ditanggung peserta diperhitungkan langsung dari

upah bulanan peserta/buruh bersangkutan, dan penyetorannya kepada BPJS

dilakukan oleh pemberi kerja langsung ke rekening BPJS.

(3) Keterlambatan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

dikenakan denda dan ditanggung sepenuhnya oleh pemberi kerja.

(4) Besarnya denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebesar 1 % per bulan

dengan denda maksimal 10 %.

(5) Iuran jaminan kesehatan yang belum dibayar dan denda keterlambatan

membayar iuran merupakan utang pemberi kerja kepada BPJS.

(6) Pembayaran iuran bagi peserta pekerja bukan penerima upah dilakukan oleh

peserta yang bersangkutan, dapat dibayarkan setiap bulan atau secara berkala

dan dibayar dimuka.

Comment [F2]: Perlu disepakati

Comment [F3]: Perlu disepakati

- 14 -

(7) Mekanisme dan besaran denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bagi iuran

yang dibayar pemerintah disesuaikan dengan mekanisme anggaran.

Bagian Keenam

Peninjauan Besaran iuran

Pasal 25

Besarnya iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 20 dan Pasal 21,

ditinjau paling lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

Bagian Ketujuh

Kelebihan dan Kekurangan Iuran

Pasal 26

(1) BPJS menghitung kelebihan atau kekurangan iuran jaminan kesehatan sesuai

dengan gaji atau upah peserta.

(2) Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), BPJS memberitahukan secara tertulis kepada pemberi

kerja dan atau peserta selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterimanya

iuran.

(3) Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.

Bagian Kedelapan

Pengembangan Mekanisme Penarikan Iuran

Pasal 27

(1) BPJS wajib mengembangkan mekanisme penarikan iuran yang efektif dan efisien

bagi peserta pekerja tidak menerima upah, yang terlambat membayar iuran.

(2) Peserta yang lalai membayar iuran wajib sesegera mungkin memenuhi

kewajibannya membayar iuran beserta denda keterlambatan.

(3) Dalam hal peserta lalai membayar iuran dan setelah dilakukan teguran atau

peringatan tertulis oleh BPJS peserta tetap tidak membayar iuran, maka BPJS

dapat menghentikan sementara penjaminan bagi peserta dan atau anggota

keluarganya.

Catt: Mungkinkah BPJS bekerjasama dengan credit card dalam rangka memastikan

penagihan/pembayaran.

BAB VI

MANFAAT JAMINAN

Usulan Askes:

Bab Manfaat Jaminan:

- 15 -

1. Manfaat dasar

2. Manfaat khusus pelayanan pencegahan

3. pelayanan kesehatan yang dijamin

4. Pelayanan dengan urun biaya

5. Pelayanan yang tidak dijamin

6. Pengembangan jenis pelayanan yang dijamin

7. Koordinasi manfaat

Bab Penyelenggaraan:

1. Prosedur pelayanan kesehatan dan obat

2. Kelas standar pelayanan

3. Penyediaan obat dan bahan medis habis pakai

4. Pelayanan dalam keadaan gawat darurat

5. Pelayanan dalam keadaan tidak ada faskes

Bab Faskes:

1. Tanggung jawab ketersediaan faskes

2. Kerjasama BPJS kesehatan dengan faskes

3. Asosiasi faskes

4. Pola dan besaran pembayaran faskes

Bab Kendali Mutu dan Kendali Biaya:

1. Kendali mutu

2. Kendali biaya

Bab Kelembagaan:

1. Lembaga penilaian teknologi kesehatan

2. Dewan pertimbangan medik

Bagian Kesatu

Manfaat Dasar

Pasal 28

(1) Setiap peserta memperoleh manfaat pemeliharaan Jaminan kesehatan. dan

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Usulan Askes:

Setiap peserta memiliki hak untuk memperoleh jaminan atas manfaat dasar

kesehatan pada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

(2) Manfaat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak terikat dengan besaran

iuran yang dibayarkan.

Manfaat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak terikat dengan besaran iuran

yang dibayarkan, kecuali manfaat akomodasi rawat inap yang dibedakan

berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.

(3) Manfaat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan kesehatan

perorangan yang komprehensif sesuai dengan kebutuhan medis.

- 16 -

Manfaat dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis peserta yang meliputi

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk obat dan alat medis habis pakai

yang

Bagian Kedua

Penyelenggaraan

Askes:

Definisi pelayanan primer, sekunder, tersier perlu dimasukkan dalam KU

Pasal 29

(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada peserta, baik rawat jalan maupun

rawat inap, harus dilakukan secara berjenjang melalui pelayanan kesehatan

tingkat pertama (primer), pelayanan kesehatan tingkat kedua (sekunder) dan

pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tersier) dengan mengikuti sistem rujukan

sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.

(2) Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primer) adalah pelayanan kesehatan yang

bersifat non-spesialistik dan sebagai penyaring rujukan utama berperan

sebagai gate keeper, yang dalam hal ini dapat diberikan oleh Puskesmas atau

Balai Kesehatan Masyarakat dan jejaringnya, klinik pratama, praktik

dokter umum dan/ atau praktik dokter keluarga.

(3) Pelayanan kesehatan tingkat kedua (sekunder) adalah pelayanan kesehatan yang

bersifat spesialistik, yang dalam hal ini dapat diberikan oleh Puskesmas dan

Balai Kesehatan Masyarakat yang menyediakan praktik dokter spesialis,

klinik utama, rumah sakit.

Catt:

BUKD: puskesmas merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama

(4) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tersier) adalah pelayanan kesehatan yang

bersifat sub-spesialistik, yang dalam hal ini dapat diberikan oleh rumah sakit.

(5) Pelayanan di rumah sakit bagi peserta jaminan kesehatan harus atas dasar

rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam kasus keadaan

darurat tidak diperlukan rujukan.

(6) Fasilitas kesehatan lainnya akan ditetapkan dalam Peraturan Menteri

Kesehatan

Pasal 30

(1) Rawat jalan tingkat pertama bagi penerima PBI diberikan di puskesmas

atau puskesmas pembantu

(2) Rawat jalan tingkat pertama bagi peserta pembayar iuran diberikan di

puskesmas atau puskesmas pembantu, praktik dokter umum atau dokter

keluarga, dan klinik yang bekerja sama dengan BPJS.

Comment [a4]: bila definisi belum jelas, jangan dicantumkan dahulu, untuk ODC juga, pelayanan non-spesialistik, perlu dikonfirmasi ke

BUK.

Comment [a5]: perlu

konfirmasi ke BUK batasan pelayanan Balkesmas primer atau sekunder

Comment [a6]: penambahan

ayat baru yang berisi: “faskes lainnya akan ditetapkan dalam permenkes”

Comment [a7]: perlu

ditambahkan pada pasal pembayaran, kapitasinya dibedakan antara PBI dan non PBI

Comment [a8]: untuk pelayanan tingkat pertama sesuaikan dengan pasal 32

- 17 -

Pasal 31

Kelas perawatan untuk rawat inap bagi peserta, terdiri dari:

a. Bagi Peserta PBI dan anggota keluarganya di ruang perawatan Kelas III

b. Bagi Pegawai Negeri Sipil Golongan I, Golongan II dan Anggota TNI/POLRI yang

setara beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas II

c. Bagi Pegawai Negeri Sipil Golongan III, Golongan IV dan Anggota TNI/POLRI yang

setara beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas I

d. Bagi peserta bukan penerima bantuan iuran dengan upah bulanan sampai dengan

satu kali Rp3.500.000 (tiga juta lima ratus ribu rupiah) PTKP di ruang

perawatan kelas II dan disesuaikan setiap 2 (dua) tahun.

e. Bagi peserta bukan penerima bantuan iuran dengan upah bulanan lebih dari satu

kali Rp3.500.000 (tiga juta lima ratus ribu rupiah) PTKP di ruang perawatan

kelas I. Dan disesuaikan setiap 2 (dua) tahun.

f. Bagi peserta bukan penerima upah yang membayar iuran sendiri dengan

penghasilan dibawah Rp3.500.000 (tiga juta lima ratus ribu rupiah)

dirawat di ruang perawatan kelas II

g. Bagi peserta bukan penerima upah yang membayar iuran sendiri dengan

penghasilan di atas Rp3.500.000 (tiga juta lima ratus ribu rupiah) dirawat

di ruang perawatan kelas I

Bagian Ketiga

Manfaat Khusus Pelayanan Pencegahan

Pasal 32

(1) Peserta pembayar iuran yang berusia diatas 40 tahun diberikan manfaat

khusus pelayanan pencegahan berupa pemeriksaan kesehatan rutin (medical

check up) pelayanan screening minimal tiap tiga tahun.

(2) Pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up) Pelayanan screening

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk pengurangan faktor risiko

dan deteksi dini dan pengenalan kesehatan.

(3) Untuk jenis penyakit yang termasuk kedalam pelayanan screening akan

diatur dalam peraturan BPJS

Bagian Keempat

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin

Pasal 33

(1) Pelayanan yang diberikan dalam jaminan kesehatan bersifat pelayanan

kesehatan perseorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,

dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

(2) Pelayanan kesehatan promotif dan preventif perorangan diberikan

terintegrasi oleh provider yang bekerja sama dengan BPJS.

(3) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

- 18 -

a. pelayanan kesehatan yang diberikan pada jenjang pelayanan kesehatan

tingkat pertama, meliputi:

1. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi dokter;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi oleh dokter gigi meliputi

penambalan, pencabutan, perawatan syaraf gigi dan pembersihan

karang gigi;

3. Tindakan medis baik yang bersifat operatif maupun non operatif

sederhana dalam rangka diagnosis dan atau pengobatan

a) Penjahitan luka, pembersihan luka, balut, insisi, eksisi dan

tindakan medis layanan primer lainnya; dan

b) Alveolektomi, insisi dan eksisi.

c) Insisi dan eksisi

4. Pemberian obat/resep dokter sesuai dengan kebutuhan medis peserta

dalam rangka pelayanan primer maupun rujuk balik. peserta yang

disediakan oleh fasilitas kesehatan yang telah dibayar secara

kapitasi, atau DRG dan atau obat yang masuk dalam daftar dan Plafon

Harga obat yang dijamin yang ditetapkan oleh Menteri DJSN.

5. Pelayanan KIA termasuk pertolongan persalinan normal, pemeriksaan ibu

hamil, pemeriksaan bayi/anak balita dan pemberian imunisasi dasar.

Bagian Kelima

Pelayanan Kesehatan dengan Urun Biaya

Pasal 34

(1) Pelayanan kesehatan dengan urun biaya adalah pelayanan kesehatan yang

dapat menimbulkan penyalahgunaan/moral hazard dengan tujuan untuk

pengendalian biaya.

(2) Urun biaya sebagaimana di maksud pada ayat (1) diberlakukan pada pelayanan

kesehatan dasar dan pelayanan rawat jalan pada pelayanan kesehatan

lanjutan berupa kewajiban peserta membayar sejumlah uang untuk setiap kali

pengobatan.

(3) Jumlah uang untuk setiap kali pengobatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

ditetapkan oleh BPJS atas persetujuan DJSN.

(4) Pembayaran Urun biaya dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dan

hanya berlaku untuk kelompok peserta bukan penerima bantuan iuran.

(5) Bagi kelompok peserta penerima bantuan iuran tidak dikenakan Urun biaya.

Bagian Keenam

Pengembangan Jenis Pelayanan yang Dijamin

Pasal 38

(1) Pengembangan jenis pelayanan kesehatan yang dijamin dengan menggunakan

Teknologi harus disesuaikan dengan kebutuhan medis sesuai hasil penilaian

teknologi kesehatan (Health Technology Assessment (HTA)).

Comment [a9]: istilah dasar dan lanjutan disesuaikan dengan

pasal sebelumnya.

- 19 -

(2) Penggunaan jenis pelayanan kesehatan hasil pengembangan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh BPJS.

Bagian Ketujuh

Pelayanan yang Tidak Dijamin

Pasal 35

(1) Jenis pelayanan yang tidak dijamin:

a. Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti prosedur sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 28;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan fasilitas

pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS, kecuali kasus gawat

darurat;

c. Kecelakaan akibat kecelakaan kerja dan penyakit atau cedera yang

diakibatkan karena hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri kecuali rawat inap

dan/atau rawat jalan di luar negeri yang biayanya lebih murah daripada

biaya pengobatan yang sama di dalam negeri;

e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik;

f. kondom;

g. Check up dan atau general check up bagi peserta berusia kurang dari 40

tahun;

h. Sirkumsisi tanpa indikasi medis;

i. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

j. Usaha meratakan gigi (ortodonsi);

k. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat, dan/atau zat

adiktif lainnya;

l. Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja

menyakiti diri sendiri, hobi yang membahayakan diri sendiri;

m. pengobatan alternatif dan tradisional, akupuntur, shin she, chiropractic, yang

belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (Health

Technology Assessment/HTA);

n. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai eksperimen;

o. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu;

p. Obat di luar daftar dan Plafon Harga Obat SJSN;

q. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan langsung dengan manfaat

jaminan kesehatan yang diberikan, yaitu:

1. Biaya perjalanan/transportasi;

2. Biaya sewa ambulans kecuali untuk untuk rujukan dari jenjang

pelayanan kesehatan tingkat dua ke jenjang pelayanan kesehatan tingkat

tiga;

3. Biaya pengurusan jenazah;

4. Biaya pembuatan VER (visum et repertum);

5. Biaya fotokopi;

6. Biaya telekomunikasi; dan

7. biaya kartu berobat untuk rumah sakit.

- 20 -

r. Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan kerja

dan kecelakaan lalu lintas yang diatur oleh pemerintah.

(2) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin yaitu pelayanan kesehatan yang

dilakukan di luar negeri, dikecualikan untuk rawat inap dan rawat jalan peserta

yang sedang melakukan perjalanan dinas atau peserta yang dirujuk ke luar

negeri karena tidak adanya fasilitas kesehatan di Indonesia.

(3) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin yaitu check up dan atau general check

up, tidak berlaku untuk pemeriksaan rutin peserta yang berasal dari TNI dan

POLRI

Bagian Kedelapan

Pelayanan Dalam Keadaan Gawat Darurat

Pasal 36

(1) Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh

pelayanan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat.

(2) Prosedur penggantian biaya layanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) diatur lebih lanjut oleh BPJS atas persetujuan DJSN

(3) Biaya yang timbul akibat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

ditagihkan langsung oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada BPJS.

(4) Fasilitas pelayanan kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya kepada

peserta.

(5) BPJS memberikan pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan setara

dengan tarif yang berlaku di fasilitas pelayanan kesehatan yang ditunjuk.

(6) Kriteria kegawatdaruratan ditetapkan Tim Penilai Teknologi Kesehatan (Health

Technology Assessmen (HTA)) yang dibentuk oleh BPJS bersama DJSN.

Bagian Kesembilan

Pelayanan Dalam Keadaan Tidak Ada Fasiltas Kesehatan Yang Memenuhi Syarat

Pasal 37

(1) Dalam keadaan belum ada fasilitas pelayanan kesehatan yang memenuhi syarat

guna memenuhi kebutuhan pelayanan yang dijamin, BPJS wajib memberikan

kompensasi penggantian biaya berobat dengan ketentuan jumlah maksimum

tertentu dan/atau mengirimkan tenaga kesehatan dan/atau perbekalan

kesehatan yang diperlukan.

(2) Kompensasi penggantian biaya berobat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dapat mencakup biaya rawat jalan rawat jalan tingkat pertama, kedua maupun

ketiga.

Bagian Kesepuluh

Penyediaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

Pasal 38

- 21 -

(1) Pelayanan obat dan bahan habis pakai untuk peserta jaminan kesehatan pada

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat dua dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat tiga maupun pelayanan

gawat darurat berpedoman pada Daftar dan plafon Harga Obat SJSN.

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah obat generik yang

bioavailability dan bio-equvalent-nya tidak berbeda dengan obat originator-nya

kecuali obat yang diperlukan tidak ada dalam bentuk generik atau

padanannya/golongan sejenis yang kurang lebih sama.

(3) Ketersediaan obat dan bahan medis habis pakai merupakan tanggung jawab

BPJS.

(4) Proses ketersediaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menyangkut

penunjukan distributor yang dapat menjamin memenuhi kebutuhan peserta.

(5) BPJS menyiapkan Daftar dan Plafon Harga Obat untuk dikonsultasikan ke DJSN

dan selanjutnya ditetapkan Menteri.

(6) DJSN melaksanakan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan Daftar dan

Plafon Harga Obat SJSN.

(7) Dalam menjalankan fungsinya sebagaimana dimaksud pada ayat (6), DJSN

membentuk tim khusus monitoring yang terdiri dari unsur DJSN, BPJS dan

perguruan tinggi.

(8) Evaluasi terhadap Daftar dan Plafon Harga Obat ditinjau setiap 1 (satu) tahun

sekali.

Bagian Kesebelas

Koordinasi Manfaat

Pasal 39

(1) BPJS mengintegrasikan manfaat yang dibayarkan oleh lebih dari satu program

jaminan/asuransi, sehingga manfaat yang diterima oleh peserta dapat diperoleh

dari semua sumber dan tidak melebihi biaya medis yang diperkenankan.

(2) Koordinasi manfaat dimaksud khusus untuk pelayanan kesehatan akibat

kecelakaan lalu lintas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) huruf s.

(3) Ketentuan tentang koordinasi manfaat akan diatur lebih lanjut oleh BPJS

bersama DJSN.

BAB VII

PROSEDUR PELAYANAN

Bagian Kesatu

Prosedur Pelayanan Kesehatan

Pasal 40

- 22 -

(1) Untuk memperoleh pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan kartu

peserta jaminan kesehatan.

(2) Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama peserta harus

terdaftar di salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama (primer)

setempat.

(3) Dalam hal diperlukan pemeriksaan tingkat lanjutan bagi peserta, fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat pertama harus memberikan surat rujukan kepada

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang ditunjuk.

(4) BPJS menempatkan tenaga di tiap rumah sakit untuk melakukan otorisasi rawat

inap

(5) Dalam hal tidak ada petugas BPJS di rumah saki untuk melakukan otorisasi,

rumah sakit meminta otorisasi kepada BPJS untuk peserta yang membutuhkan

rawat inap.

(6) Mekanisme otorisasi rawat inap diatur bersama antara BPJS dengan fasilitas

pelayanan kesehatan.

Bagian Kedua

Prosedur Pelayanan Obat

Pasal 41

Fasilitas kesehatan wajib menjamin peserta yang dirawat mendapatkan obat-obatan

yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis dalam waktu yang dibutuhkan tanpa

harus menebus dari luar

Bagian Keempat

Mutu Pelayanan

Pasal 42

Untuk pelayanan kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap berlaku kompensasi

jasa medis atau gaji yang sama bagi tenaga pemberi pelayanan tanpa memandang

kelas pelayanan.

BAB VIII

FASILITAS KESEHATAN

Bagian Kesatu

Tanggung Jawab Ketersediaan

Pasal 43

(1) Pemerintah pusat dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan

fasilitas pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan.

- 23 -

(2) Dalam hal penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) di atas tidak dapat terpenuhi, pemerintah dapat memberikan

kesempatan kepada masyarakat untuk turut berperan serta.

Bagian Kedua

Fasilitas Kesehatan Pelaksana Program Jaminan Kesehatan

Pasal 44

(1) Fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana program jaminan kesehatan adalah

fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, pemerintah daerah dan atau

swasta yang menjalin kerjasama dengan BPJS.

(2) Fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah dan pemerintah daerah wajib

bekerjasama dengan BPJS.

(3) Fasilitas pelayanan kesehatan milik swasta dapat menjalin kerjasama dengan

BPJS setelah melalui proses seleksi.

(4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan membuat

perjanjian tertulis antara BPJS dengan fasilitas pelayanan kesehatan.

(5) Fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah dan atau swasta dapat menjalin

kerjasama dengan BPJS setelah melalui proses seleksi.

(6) Fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat bekerja sama dengan BPJS, antara

lain:

a. Rumah sakit pemerintah dan atau swasta; termasuk milik TNI/POLRI;

b. Puskesmas/dokter keluarga/dokter praktik umum/klinik

c. Dokter spesialis/dokter subspesialis;

d. Klinik;

e. Laboratorium;

f. Apotik; dan

g. Fasilitas kesehatan lainnya.

(7) Fasilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah fasilitas yang diakui dan

memiliki izin dari instansi pemerintah yang bertanggung jawab di bidang

kesehatan.

(8) Dalam hal disuatu wilayah fasilitas kesehatan yang ada belum mencukupi,

fasilitas kesehatan swasta yang ditunjuk oleh BPJS wajib bersedia melakukan

kerjasama dengan BPJS dengan menerima besarnya pembayaran sesuai

ketentuan pelaksanaan program jaminan kesehatan ini.

Bagian Ketiga

Pelayanan Kedokteran Keluarga

Pasal 45

(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama meliputi upaya pelayanan promotif,

preventif, kuratif dan rehabilitatif sesuai dengan kemampuan pelayanan dengan

pendekatan sistem pelayanan kedokteran keluarga.

- 24 -

(2) Untuk menjamin terlaksananya pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan mekanisme

pembiayaan secara prabayar dengan besaran nilai nominal kapitasi per peserta

berdasarkan unit cost yang rasional.

(3) Besaran biaya kapitasi untuk setiap wilayah ditetapkan atas kesepakatan

asosiasi fasilitas kesehatan atau asosiasi profesi kesehatan dengan BPJS dengan

mengacu pada besaran maksimum dan minimum yang ditetapkan oleh Menteri.

(4) Untuk pertama kalinya peraturan ini menentukan biaya kapitasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) di atas, minimal sebesar Rp. 3.000. (tiga ribu) rupiah per

peserta per bulan untuk puskesmas dan Rp 7.000 per kapita per bulan untuk

dokter keluarga.

(5) Dalam upaya mencapai pelayana kesehatan yang berkualitas, organisasi profesi

dan Kementerian Kesehatan wajib memberikan pelatihan kepada pelaksana

pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Bagian Keempat

Asosiasi Fasilitas Kesehatan

Pasal 46

(1) Asosiasi fasilitas kesehatan untuk dokter praktik pribadi (solo practice) adalah

Ikatan Dokter Indonesia dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia sebagaimana

dimaksud dalam UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

(2) Asosiasi fasilitas kesehatan untuk rumah sakit dan fasilitas kesehatan yang lain

di luar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) diatur lebih

lanjut dengan peraturan menteri.

Bagian Kelima

Seleksi Fasilitas Kesehatan Pelaksana Program Jaminan Kesehatan

Pasal 47

(1) Proses seleksi dilakukan oleh BPJS berdasarkan kriteria yang terstandar,

transparan dan akuntabel yang ditetapkan oleh DJSN.

(2) Dalam melakukan seleksi BPJS dapat melakukan kerja sama dengan pihak lain

yang memiliki kompetensi yang sesuai kebutuhan.

(3) seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan

mempertimbangkan standar pelayanan yang berlaku di fasilitas pelayanan

kesehatan dan kesesuaian biaya pelayanan yang berlaku di setiap wilayah.

(4) Biaya pelayanan yang berlaku di setiap wilayah ditetapkan berdasarkan

kesepakatan antara BPJS dengan asosasi fasilitas pelayanan

(5) Fasilitas pelayanan kesehatan yang lulus seleksi melakukan kontrak kerjasama

dengan BPJS yang sifatnya sama untuk satu wilayah layanan yang sama.

Bagian Keenam

- 25 -

Besaran dan Waktu Pembayaran

Pasal 48

(1) Besarnya pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan ditentukan

berdasarkan kesepakatan BPJS dengan asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan

berdasarkan asas kendali mutu, kendali biaya dan kecukupan pendanaan untuk

kelangsungan program jaminan kesehatan.

(2) Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran biaya sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), DJSN bersama-sama Menteri memutuskan rentang besaran pembayaran

atas program jaminan kesehatan yang diberikan.

(3) BPJS wajib membayar fasilitas pelayanan kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak klaim diterima.

Bagian Ketujuh

Pola Pembayaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pasal 49

(1) BPJS melakukan pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat

pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar

difasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

(2) BPJS melakukan pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat dua

dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat tiga berdasarkan pola DRG (Diagnosa

Related Group) atau tarif kelompok diagnosis terkait.

(3) Evaluasi atas kapitasi dan DRG ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun

sekali oleh Menteri bersama DJSN.

BAB IX

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Bagian Kesatu

Kendali Mutu

Pasal 50

Pelayanan kesehatan yang diberikan merupakan pelayanan standar, baik mutu

maupun jenis pelayanan dalam rangka menjamin kesinambungan program dan

kepuasan peserta, tanpa memandang kelas perawatan.

Pasal 51

(1) Kebijakan pengembangan sistem pelayanan kesehatan, kendali mutu pelayanan

dan pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas

jaminan kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

- 26 -

(2) Kendali mutu pelayanan kesehatan dilakukan oleh BPJS dengan melibatkan

fasilitas pelayanan kesehatan melalui program audit medik.

(3) Program kendali mutu pelayanan dalam bentuk tinjauan pemanfaatan secara

regular merupakan bagian dari kontrak antara BPJS dan fasilitas pelayanan

kesehatan.

Bagian Kedua

Kendali Biaya

Pasal 52

(1) Menteri menetapkan standar biaya pelayanan kesehatan yang menjadi acuan bagi

mekanisme penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.

(2) Dalam pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya BPJS membentuk Badan

Pertimbangan Medis (Medical Advisory Board).

(3) Badan Pertimbangan Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas

melakukan penilaian terhadap:

a. Pemanfaatan pelayanan kesehatan yang berlebihan atau sebaliknya;

b. Ketidaktepatan diagnosis dan prosedur terapi dan intervensi;

c. Pengobatan dan peresepan yang tidak rasional; dan

d. Perujukan yang tidak tepat

(4) Badan Pertimbangan Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) secara berkala

melaporkan hasil penilaian kepada BPJS.

(5) BPJS wajib menindaklanjuti hasil penilaian Badan Pertimbangan Medis.

BAB X

PENANGANAN KELUHAN

Pasal 53

(1) Semua pengaduan keluhan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian

secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke

pihak yang menyampaikan.

(2) Dalam hal peserta tidak mendapatkan pelayanan kesehatan dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh BPJS, peserta dapat menyampaikan

keluhan kepada BPJS.

(3) Dalam hal peserta dan/atau fasilitas pelayanan kersehatan tidak mendapatkan

pelayanan yang baik dari BPJS, dapat menyampaikan keluhan kepada DJSN.

(4) Penanganan keluhan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib ditanggapi BPJS

paling lambat 30 hari kerja sejak keluhan diterima.

(5) Penanganan keluhan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib ditanggapi DJSN

paling lambat 30 hari kerja sejak keluhan diterima.

BAB XI

- 27 -

PENYELESAIAN SENGKETA

Pasal 54

(1) Dalam hal terjadi sengketa antara peserta dengan fasilitas pelayanan kesehatan

atau antara peserta dengan BPJS atau antara BPJS dengan fasilitas pelayanan

kesehatan atau antara BPJS dengan asosiasi fasilitas kesehatan, maka sengketa

diselesaikan oleh Dinas Kesehatan setempat melalui proses mediasi.

(2) Apabila proses mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat

diselesaikan maka dapat ditempuh proses hukum

BAB XII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 55

(1) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan peraturan presiden ini

dilakukan oleh Menteri dan DJSN dengan melibatkan organisasi profesi dan/atau

asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan tugas dan fungsi masing-

masing.

(2) Pembinaan dan pengawasan didaerah dilakukan oleh pemerintah daerah, dengan

melibatkan organisasi profesi dan/atau asosiasi fasilitas pelayanan kesehat sesuai

dengan tugas dan fungsi masing-masing.

BAB XIII

KETENTUAN LAIN LAIN

Bagian Kesatu

Pelayanan kesehatan di Lingkungan TNI dan POLRI

Pasal 60

(1) BPJS membentuk unit khusus yang menangani Jaminan kesehatan anggota TNI

dan POLRI yang mempunyai kekhususan tersendiri.

(2) Unit khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menentukan manfaat

tambahan bagi peserta TNI dan POLRI.

Bagian Kedua

Jasa untuk Tenaga Pelayanan Kesehatan

Pasal 56

(1) Dalam rangka mengoptimalkan pelayanan medis, maka diberikan kompensasi jasa

medis.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Menteri

dengan mempertimbangkan usulan dari asosiasi fasilitas kesehatan dan asosiasi

profesi.

Bagian Ketiga

Comment [F10]: Berdasarkan ketentuan Pasal 57 huruf c dan Pasal 60 ayat (2) huruf b UU BPJS, bahwa Program Pelayanan Kesehatan tertentu bagi operasional TNI dan POLRI akan diatur dalam Perpres tersendiri, oleh karena itu Pasal ini dianggap sdh tidak diperlukan lagi .

Comment [F11]: Perlu

ditambahkan persentase jasa medis

- 28 -

Pemberlakuan Daftar dan Plafon Harga Obat SJSN dan Prosedur Pelayanan Obat

Pasal 57

(1) BPJS pelaksana program jaminan kesehatan wajib melakukan sosialisasi langsung

secara rutin dan terprogram tentang pelaksanaan peraturan presiden ini kepada

seluruh masyarakat dan pemangku kepentingan.

(2) BPJS pelaksana program jaminan kesehatan wajib melakukan upaya proaktif

terhadap validitas data-data kepesertaan khususnya data PBI agar sesuai dengan

kelompok sasaran yang membutuhkan.

(3) Penerimaan Fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah yang menjadi

pelaksana pelayanan kesehatan untuk peserta program jaminan sosial, dilaporkan

pada kantor kas daerah (tidak secara fisik), untuk dicatat dan dana tersebut dapat

digunakan langsung untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan keperluan

kegiatan-kegiatan lainnya.

(4) Pemerintah berwenang mengatur lebih lanjut dana-dana bantuan sosial dari

masyarakat dan dana coorporate social responsibility BUMN/BUMD dan

perusahaan swasta dalam rangka mengoptimalkan pelayanan kesehatan peserta

jaminan kesehatan, untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pada

kasus-kasus khusus yang tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan yang

dijamin dalam peraturan presiden ini.

BAB XIV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 58

(1) Untuk program jaminan kesehatan yang saat ini sudah berjalan, jenis pelayanan

kesehatan yang dijamin harus disesuaikan dengan ketentuan peraturan presiden

ini paling lama dua tahun sejak ditetapkan.

(2) Untuk program jaminan kesehatan yang saat ini sudah berjalan, kelas perawatan

rawat inap harus disesuaikan dengan ketentuan peraturan presiden ini secara

bertahap.

(3) Bagi pemberi kerja yang telah menyelenggarakan jaminan kesehatan sendiri

kepada karyawannya wajib menyesuaikan dengan ketentuan peraturan presiden

ini secara bertahap.

(4) Untuk memenuhi rasa keadilan pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan dan

standar pelayanan kesehatan yang sama menurut peraturan perundangan yang

berlaku secara bertahap, program jaminan kesehatan menyesuaikan pada kelas III

Perawatan rumah sakit pemerintah.

(5) Peserta program jaminan kesehatan dapat menggunakan kelas yang lebih tinggi

dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih

antara biaya yang dijamin BPJS dengan biaya yang harus dibayar akibat

peningkatan kelas perawatan atau dibayar oleh BPJS sebagai manfaat tambahan

- 29 -

yang diberikan BPJS berdasarkan tata-kelola pembiayaan yang diatur secara

khusus oleh masing-masing BPJS.

BAB XV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 59

Dengan berlakunya Peraturan Presiden ini, maka pelaksanaan program jaminan

kesehatan yang dilaksanakan berdasarkan peraturan yang ditetapkannya sebelum

diundangkannya Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional harus menyesuaikan dengan Peraturan Presiden ini.

Pasal 60

Peraturan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal ....................................

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Deputi Sekretaris Kabinet

Bidang Hukum,

ttd

Dr. M. Iman Santoso