Download - STEP 7 Ganas
SKENARIO
Seorang laki-laki usia 43 tahun datang ke klinik Bedah Mulut RSGM dengan
keluhan pembengkakan dan sakit pada dasar mulut sebelah kiri sejak 3 bulan yang
lalu. Dari anamnesis diperoleh awalnya pembengkakan kecil, tidak sakit tetapi
lama kelamaan membesar. Pasien sudah mencoba minum obat antibiotika dan
analgesik tetapi tetap tidak tidak sembuh. Pasien mempunyai kebiasaan merokok
20 tahun. Pemerik nbaan ekstra oral terlihat adanya pembengkakan diffuse di
daerah sub mandibular kiri. Pemeriksaan limfonodi sub mandibular kiri terasa ada
benjolan dengan diameter 3cm, palpasi terasa keras dan immobility, dan
limfonodi sub submandibular kanan tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan intra
oral diperoleh adanya indurasi pada mukosa dasar 2,5cm, dengan permukaan
ulserasi, tepi lesi berwarna kemerahan, palpasi sekitar lesi keras dan sakit. Dokter
menduga pasien menderita tumor ganas dari kelenjar getah beningyang secara
klinis diklasifikasikan T!N!Mx. dokter merujuk untuk dilakukan biopsy. Hasil
pemeriksaan HPA terlihat kumpulan folikel sel limfosit T dan B. ukuran limfosit
B ter;ihat abnormal, pleomorphism, inti hiperkromatik, dan sel sel yang
bermitosis. Pewarnaan imunohistokimia menunjukkan limfosit B yang lebih
dominan. Disimpulkan penderita mengalami tumor ganas rongga mulut yang
berasal dari limfonodi di mukosa rongga mulut dan metastasis ke limfonodi
regional.
STEP 1
1. Pleomorphism : salah satu ciri keabnormalan sel yaitu berupa perubahan betuk
dan ukuran dari sel tersebut.
2. T1N1Mx : salah satu stage kanker dimana huruf “T” melambangkan tumor dan
huruf “M” melambangkan ada atau tidaknya metastasis.
3. Indurasi : peninggian, pembesaran atau penonjolan dari tepi lesi itu sendiri.
1
4. Pewarnaan imunohistokimia : suatu uji untuk mengetahui suatu keadaan
system imun secara histologi.
5. Immobility : tidak dapat digerakkan
6. Inti hiperkromatik : intinya lebih besar, hitam dan menepi
7. Biopsy : teknik pengambilan jaringan
8. Diffuse : tidak jelas
STEP 2
1. Apa yang menyebabkan dokter mendiagnosa bahwa ini adalah tumor ganas
dari kelenjar getah bening?
2. Bagaimana penyebaran tumor ganas yang berasal dari limfonodi di rongga
mulut menuju ke limfonodi regional?
3. Mengapa tumor ganas rongga mulut tidak dapat disembuhkan dengan
antibiotic dan analgesic?
4. Bagaimana mekanisme pembengkakan yang awalnya kecil dan tidak sakit
menjadi besar dan sakit?
5. Apa yang menyebabkan indurasi pada dasar mukosa rongga mulut?
6. Apa hubungan limfosit B dengan terjadinya tumor ganas?
7. Apa penyebab dari pembengkakan diffuse?
8. Apa kaitan perbedaan pewarnaan HPA terhadap pemeriksaan tumor ganas di
rongga mulut?
9. Jaringan apa yang mengalami tumor?
10. Apa penyebab dari tumor ganas selain merokok?
11. Mengapa ketika dilakukan palpasi didapatkan bahwa immobility dan keras?
12. Mengapa terbentuk ulserasi?
13. Bagaimana pathogenesis tumor ganas karena merokok?
14. Apakah bisa penjalaran tumor dari kelenjar limfe sebelah kiri menuju kelenjar
limfe sebelah kanan?
2
STEP 3
1. Karena diskenario disebutkan bahwa telah mengalami metastasis ke kelnjar
limfe regional yang merupakan dari ciri tumor ganas. Dokter menduga bahwa
pasien terkena tumor ganas karena pembengkakan yang awalnya kecil tersebut
dan tidak sakit, lama – lama membesar dan terasa sakit, selain itu progres dari
pertumbuhan tumor tersebut relatif cepat, yaitu 3 bulan serta setelah
melakukan anamnesis pada pasien, dikatakan bahwa setelah pemberian obat
antibiotic dan analgesikpasien tidak mengalami penyembuhan/ pengurangan
penyakit sehingga dapat diduga kuat jika ini merupakan tumor ganas.
2. Tumor ganas memiliki ciri dapat bermetastasi. Metastasi tersebut dapat terjad
memlalui tiga jalur, yaitu melalui pembuluh darah, sistem limfatik, dan rongga
tubuh.
3. Analgesic merupakan obat penghilang nyeri namun tidak untuk meredakan
rasa sakit yang berkepanjangan.
Antibiotik adalah obat yang menghentikan atau memperlambat pertumbuhan
bakteri. Sedangkan tumor dapat dihentikan atau disembuhkan dengan cara
diambil jaringan tumornya. Namun tumor ganas sulit disembuhkan karena
sudah bermetastasis.
4. Rasa sakit dapat timbul apabila sel-sel tumornya telah merusak spina neural.
5. Indurasi adalah peninggian atau pembengkakan. Pembengkakan tersebut
disebabkan karena adanya pertumbuhan sel yang berlebih (abnormal).
6. Adanya perubahan secara HPA dari Limfosit B baik dari segi jumlah, bentuk,
dan susunan sel yang dapat terlihat secara mikroskopis, sebagai tanda adanya
suatu kelainan berupa tumor, atau telah adanya perubahan dari struktur normal
sel.
7. Karena sudah bermetastasis dan berinfiltratif ke jaringan sekitar dan tidak
memiliki kapsul sehingga batasnya diffuse.
8. Dibahas di Step 7
9. Jaringan yang mengalami tumor adalah limfonodi mukosa ronga mulut
didasar mulut sebelah kiri
3
10. Radiasi, seseorang yang terkena paparan radiasi terus menerus dapat
menyebabkan tumor ganas.
Herediter, seseorang dengan anggota keluarga yang memiliki riwayat
memiliki penyakit tumor akan lebih besar kemungkinan untuk terkena tumor
Nutrisi. Seseorang yang sering memakan makanan junk food akan lenih besar
kemungkinan terkena tumor
11. Pada skenario terjadi immobility atau tidak terjadi pergeseran ketika dilakukan
pemeriksaan palpasi disebabkan karena jaringan penyusunya adalah
jaringan ikat fibrous dan bukan berisi cairan dan tidak dapat bergeser atau
bergerak. Adanya immobility dapat disebabkan karena tumor tersebut sudah
mengalami invasif ke jaringan sekitarnya, sehingga pada pemeriksaan teraba
tidak dapat digerakkan. Saat dilakukan palpasi, lesi teraba keras. Hal ini
disebabkan karena tumor tersebut mengandung stroma fibrous yang sangat
padat.
12. Kemungkinan karena lapisan basal dari epitel mengalami kerusakan. Sel-sel
basal bertugas untuk membentuk keratin. Sehingga ketika sel-sel basal
mengalami kerusakan tidak akan terbentuk keratin dan menyebabkan ulserasi.
13. Di bahas di step 7
14. Bisa menyebar pada limfonodi submandibular sebelah kanan, tergantung dari
faktor penyebab yang mengakibatkan arah metastasis dari tumor tersebut ke
arah kiri maupun ke rah kanan.
4
Neoplasia Ganas
Jaringan Keras Jaringan Lunak Kelenjar Limfe
HPAKLINIS
Pemeriksaan
Patogenesis
Pra-Ganas Ganas
Repair Apoptosis, Nekrosis
Zat – Zat Karsinogen
Mutasi Gen
Dysplasia
STEP 4
5
STEP 5
1. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan etiologi dan pathogenesis
dari tumor ganas rongga mulut
2. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan klasifikasi tumor ganas
rongga mulut
3. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan klasifikasi TNM system
4. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskanmacam – macam biopsy
5. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan gambaran klinis dan HPA
dari tumor ganas rongga mulut
6. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan klasifikasi tumor ganas
rongga mulut pada kelenjar limfe
STEP 7
1. Etiologi dan pathogenesis Tumor Ganas rongga mulut
1.1 Etiologi Tumor Ganas Rongga Mulut
a. Rokok
Rokok merupakan gabungan dari bahan-bahan kimia. Satu batang rokok
yang dibakar, akan mengeluarkan 4000 bahan kimia. Rokok menghasilkan suatu
pembakaranyang tidak sempurna yang dapat diendapkan dalam tubuh ketika
dihisap. Secara umum komponen rokok dapat dibagi menjadi dua golongan besar,
yaitu komponen gas (92%) dan komponen padat atau partikel (8%).Komponen
gas asap rokok terdiri dari Karbonmonoksida, Karbondioksida, Hidrogen sianida,
Amoniak, oksida dari Nitrogen dan senyawa Hidrokarbon. Partikel rokok terdiri
dari tar, nikotin, benzantraccne, benzopiren, fenol, cadmium, indol,karbarzol dan
kresol. Zat-zat ini beracun, mengiritasi dan menimbulkan kanker (karsinogen).
Nikotin merupakan komponen yang paling banyak dijumpai di dalam rokok.
6
Benzopiren merupakan salah satu golongan hidrokarbon polisiklik.
Hidrokarbon jenis ini termasuk karsinogen yang paling poten. Benzopiren akan
terbentuk pada pembakaran suhu tinggi tembakau pada perokok sigaret. Hasil
aktif utama banyak hidrokarbon adalah epoksida yang membentuk ikatan kovalen
dengan molekul dalam sel terutama DNA, sehingga akan menyebabkan mutasi
gen, dan dapat pula mengakibatkan kesalahan pengkodean gen selama fase
transkripsi dan replikasi.
Asap rokok merupakan radikal bebas. Radikal bebas adalah senyawa
oksigen reaktif yang merupakan senyawa dengan elektron yang tidak
berpasangan. Asap rokok merupakan radikal bebas yang berasal dari sumber
eksogenus. Radikal bebas memiliki sifat reaktivitas tinggi, karena kecenderungan
menarik elektron dan dapat mengubah suatu molekul menjadi suatu radikal oleh
karena hilangnya atau bertambahnya satu elektron pada molekul lain. Radikal
bebas akan merusak molekul yang elektronnya ditarik oleh radikal bebas tersebut
sehingga menyebabkan kerusakan sel, gangguan fungsi sel, bahkan kematian sel.
Molekul utama di dalam tubuh yang dirusak oleh radikal bebas adalah DNA,
lemak dan Protein Dengan bertambahnya usia maka akumulasi kerusakan sel
akibat radikal bebas semakin mengambil peranan, sehingga mengganggu
metabolisme sel, juga merangsang mutasi sel, yang berakibat pada kanker bahkan
kematian
Panas akibat merokok, menyebabkan perubahan vaskularisasi dan sekresi
kelenjar ludah.akibatnya barier pertahanan yang diperantarai oleh saliva menjasi
menurun, mulutmenjadi kering dan mudah terkena iritasi. Rangsangan asap rokok
yang lama . dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa mulut.
b. Virus
Golongan virus DNA :
1. Human papilloma virus (HPV)
2. Epstein-Barr viru (EBV)
3. Virus hepapatitis B (HBV)
4. Cytomegalovirus (CMV)
7
Virus DNA mengandung DS-DNA yang dapat berintegrasi sebagian atau
seluruhnya dengan kromosom sel pejamu. Mereka dapat bergabung dalam waktu
yang lama. Pada perpaduan yang lama ini menimbulkan mutasi sehingga terjadi
neoplasma.
Virus HPV merupakan virus DNA. Informasi genetiknya terdiri atas 7 gen
E (early), dan 2gen L (late) yang mengkode protein kapsid. Virus ini termasuk
golongan virus yang tidak berenvelop.
Virus HPV mempunyai tropisme pada sel epitel kulit dan membran
mukosa. Infeksi HPV terjadi pada epitel yang mengalami erosi dan mencapai
lapisan basal epitel. Pada epitel normal, di sel basal berlangsung daur proliferasi
sel. Virus menggunakan mesin replikasi DNA penjamu untuk mensintesis
DNAnya di lapisan basal epitel.
Infeksi HPV merupakan faktor risiko masuknya karsinogen E6 dan E7.
Onkoprotein E6 dan E7 merupakan penyebab terjadinya degenerasi keganasan.
Onkoprotein E6 akan berinteraksi dan menginaktivasi protein p53. Protein E6
akan berikatan dengan protein p53, sehingga menyebabkan hilangnya fungsi p53
sebagai tumor supressor gene yang bekerja pada siklus sel berfungsi
menghentikan siklus sel pada fase G1. Kemampuan p53 menghentikan siklus sel
melalui hambatannya pada kompleks cdk-cyclin. Kompleks ini berfungsi
merangsang siklus sel untuk memasuki fase selanjutnya. Akibat hilangnya fungsi
p53 maka penghentian sel pada fase G1 tidak terjadi, dan perbaikan DNA tidak
terjadi dan sel akan terus masuk ke fase S tanpa ada perbaikan. Sel abnormal ini
akan terus berploriferasi tanpa kontrol. Selain itu hilangnya fungsi p53
menyebabkan apoptosis tidak berjalan. Inaktivasi p53 dengan cara meningkatkan
degradasi melalui ubiquitin-dependent proteolysis.
Selain pengaruh HPV E6 terhadap daur proliferasi selterjadi pula efek
mengikat NFX1-91(nuclear transcription factor X-box binding 1), suatu molekul
reseptor pada promoter hTERT (telomerase reverse transcriptase), pengikatan itu
mengakibatkan peningkatan ekspresi hTERT, yang akan mereaktivasi enzim
telomerase. Enzim ini berfungsi untuk mempertahankan panjang telomere.
Telomere adalah ujung penutup kromosom yang merupakan pengulangan untai
DNA (TTAGGG). Telomere berfungsi untuk kestabilan kromosom karena
8
melindungi kromosom terhadap terjadinya fusi ujung ke ujung dan degradasi
selama siklus sel.seorang ilmuan tahun 1960an bernama Hayflick, menemukan
bahwa pembelahan sel dapat diperkirakan (disebut dengan batas hayflick).
Mekanisme yang bertanggung jawab adalah pemendekan telomere. Setiap kali sel
membelah, telomerenya akan menjadi lebih pendek. Bila telah mencapi panjang
tertentu, sel akan berhenti membelah, menua, dan mati. Dengan adanya enzim
telomerase ini, proses pemendekan telomere dicegah, sehingga sel akan terus
menerus membelah, hingga menjadisel yang immortal.
Onkoprotein E7 menghambat proses perbaikan sel melalui mekanisme
berbeda. Pada proses regulasi siklus sel di fase G0 dan G1 pRb berikatan dengan
E2F, ikatan ini menyebabkan E2F menjadi tidak aktif (E2F merupakan protein
yang akan merangsang siklus sel). Masuknya onkoprotein E7 ke dalam sel,
menyebabkan terjadinya ikatan E7 dengan pRb, ikatan ini menyebabkan E2F
bebas terlepas dan merangsang proto-onkogen c-myc dan N-myc yang selanjutnya
akan terjadi proses transkripsi sehingga siklus sel berjalan.
9
HPV menginduksi proliferasi sel dengan merangsang cdk-cyclin, c-myc, N-myc
Golongan virus RNA : HLTVI
Setelah virus RNA menginfeksi sel, materi genetic virus RNA diubah
menjadi DNA provirus oleh enzim reverse transcriptase yang kemudian
bergabung dengan DNA sel pejamu. Setelah menginfeksi sel, materi genetic virus
RNA dapat membawa bagian materi genetic sel yang diinfeksi yang disebut v-
onkogen kemudian dipindahkan ke materi genetic sel yang lain (transduksi).
Terdapat 3 kemungkinan :
1. Jika DNA provirus tanpa v-onkogen bergabung dengan DNA sel pada tempat
jauh dari proto-onkogen, replikasi virus tidak menimbulkan transformasi sel.
2. Jika DNA provirus tanpa v-onkogen bergabung dengan DNA sel di samping
proto-onkogen sel pejamu akan menimbulkan transformasi sel, sehingga
terjadi neoplasma (slow transforming retroviruses)
3. Jika DNA provirus mengandung v-onkogen bergabung dengan DNA sel di
sembarang tempat, akan langsung terjadi transformasi sel sehingga terbentuk
neoplasma (acute transforming viruses).
c. Radiasi
Radiasi merupakan salah satu sumber karsiogen, misalnya radiasi Sinar-X
dan sinar matahari. Energy radiasi mempunyai potensi menimbulkan muatasi
genetic dengan beberapa dugaan:
1. Mutasi yang di induksi oleh radiasi dapat mengaktifkan protoonkogen atau
menyebabkan ekpresi protoonkogen berlebih, hal ini akan merangsang
pembelahan sel.
2. Mutasi radiasi dapat menyebabkan sel menjadi lemah terhadap karsinogen
lain, misalnya: virus.
3. Radiasi dapat berakibat kematian sel, untuk bertahan hidup maka sel akan
berproliferasi, sehingga sel yang dihasilkan akan bersifat lemah.
d. Zat Kimia
Kebanyakan karsinogen kimia ialah prokarsinogen, yaitu karsinogen yang
memerlukan perubahan metabolis agar menjadi karsinogen aktif. Karsinogen
kimia melalui perubahan metabolis membentuk gugus elektrofilik (kurang muatan
electron), kemudian dapat berikatan dengan pusat-pusat nukleofilik (banyak
10
muatan electron) pada protein, RNA, dan DNA sel, sehingga dapat menimbulkan
perubahan pada DNA, RNA, atau protein tersebut.
Terdapat pula karsinogen yang dapat langsung menimbulkan neoplasma
pada tempat karsinogen mengenai tubuh tanpa perlu melalui perubahan metabolis.
A. Karsinogen yang bereaksi lansung
1. Golongan Alkylating Agents : Dimethyl sulfate
2. Golongan Acylating Agents : Dimethyl carbamyl chloride
B. Prokarsinogen yang memerlukan perubahan metabolis
1. Hidrokarbon polisiklik aromatic
Hidrokarbon polisiklik aromatic (HPA) dimetabolisme oleh p450-
dependent oxidase menjadi gugus elektrofilik yang bereaksi dengan asam
nukleat menimbulkan mutasi. Asap rokok mengandung HPA, sehingga
orang yang (aktif) atau orang yang sering menghisap asap rokok meskipun
tidak merokok (pasif) dapat terkena kanker..
2. Amin armatik dan pewarna Azo (Amino Azo Dyes)
Zat pewarna amin ialah prokarsinogen. Setelah masuk ke dalam tubuh
diubah dengan cara hidroksilase di dalam hati menjadi I-hydroxy-
2napfthylamine yang bersifat karsinogen.
3. Nitrosamine
Nitrat dan nitrit sering dipakai sebagai bahan aditif pada makanan. Di
dalam saluran cerna dimetabolisme oleh bakteri komensial dan berikatan
dengan amine atau amida sehingga terbentuk nitrosamine yang bersifat
karsinogen.
1.2 Patogenesis Tumor Ganas Rongga Mulut
Siklus sel merupakan bagian terpenting dalam penentuan sifat suatu
jaringan, mengingat berbagai macam faktor dapat mempengaruhi perjalanan dari
siklus sel ini, diantaranya adalah GF ( Growth Factor, isyarat kimia disekitar sel,
dan adanya sitokin sitokin yang berasal dari mediator peradangan dan sel imun.
Dimana faktor faktor ini nantinya akan diikat oleh reseptor d membran sel, dan
akan mengalami didalam sitoplasma yang dimakan SMS ( Second Messenger
System ) dimana hal ini akan meneruskan masuk kedalam inti sel diperantarai
11
oleh suatu protein yang dinamakan protein Ras, protein ini diatur oleh eksrpresi dr
Protoonkogen.
Didalam inti nantinya suatu kode ini akan membentuk suatu respon
umpan balik yang dinamakan faktor transkripsi, faktor ini nantinya akan memiliki
tugas yaitu untuk mengkofirmasi pada sumber datangnya sinyal, apakah cukup
untuk melakukan siklus sel, atau ditambahkan lagi kecepatan fungsi selnya.
Namun, didalam proses normalnya banyak sekali gen-gen yang dapat
berekspresi untuk mempercepat, mengkoreksi, bahkan menghambat dengan cara
apoptosis dari siklus sel agar suatu jaringan dapat terbentuk dengan normal, Gen-
gen yang dapat meningkatkan fungsi dr siklus sel adalah, protoonkogen yang
dapat berubah menjadi overaktif yang dinamakan onkogen, dan gen Myc, dimana
ekspresi dari gen ini adalah untuk mengeluarkan protein ras dimana protein ini
akan mempengaruhi sinyal komunikasi pada sitoplasma. Untuk gen-gen
penghambat ada gen P53, dan Gen Rb, dimana gen p53 ini berfungsi sebagai
pengkoreksi suatu proses siklus dari S menuju fase G2 dimana DNA mulai
ditranskripsi dan apabila terjadi kesalahan maka akan dikembalikan di fase G1
ataukah sel secara langsung dapat dinonaktifkan ( Apoptosis ), Sedangakan untuk
Gen Rb ini berfungsi sebagai gen yang berfungsi untuk ‘rem’ dalam artian
langsung menghentikan laju dari siklus sel. Kelainan kelainan tumor ganas,
dipastikan adanya suatu mutasi dari gen-gen yang mempengaruhi siklus sel
tersebut sehingga diferensisasi sel dapat terganggu.
a. Proses Metastasis
Metastasis merupakan suatu proses dimana sel tumor dapat menjadi tumor
sekunder dimana dia dapat memisahkan diri dari jaringan asalnya dengan bantuan
enzim MMP, dan dapat menembus lapisan basal epitel dan menembus lapisan
endotel dengan enzim kolagenase type IV dan nanti akan menyebar dapat secara
hematogen atau limfogen.
Agar terlaksana proses metastasi sehingga terbentuk tumor sekunder maka
harus ada lintasan penyebaran antara lain melalui:
1. Rongga Permukaan Tubuh
Yang paling sering terjadi penyebaran pada rongga peritoneum, tetapi
dapat pula terjadi pada rongga pleura, pericardium, subarachnoid, dan rongga
12
sendi. Pada karsinoma lambung, sel tumor menembus dinding lambung,
menembus serosa, kemudian terapung-apung dalam rongga peritoneum yang
akhirnya melekat pada permukaan serosa, misalnya serosa ovarium dan
terbentuk anak sebar pada ovarium.
2. Penyebaran Limfogen
Penyebaran tumor melalui aliran getah bening disebut penyebaran
limfogen. Sel tumor ganas masuk lumen pembuluh limfe kemudian terbawa
oleh aliran limfe masuk pembuluh aferen dan sampai di kelenjar getah bening
regional. Kelenjar getah bening regional bertindak sebagai pertahanan
terhadap penyebaran jauh, paling tidak untuk sementara waktu.
Setelah berhenti di kelenjar getah bening sel tumor akan dihancurkan
oleh reaksi imunologik terhadap tumor. Pada saat ini adalah waktu yang
paling tepat operasi radikal yang mengangkat tumor primer dan kelenjar getah
bening regional di mana penyebaran masih sangat terbatas.
Pengetahuan tentang aliran limfe pada berbagai jaringan tubuh sangat
penting agar dapat memperkirakan terjadinya anak sebar pada kelenjar getah
bening regional. Dengan adanya aliran limfe dari tumor primer ke kelenjar
getah bening regional maka selain sel tumor akan dialirkan pula limbah sel
tumor yang rusak dan antigen tumor. Oleh karena itu jika ada tumor ganas,
maka pembesaran kelenjar getah bening regional dapat disebabkan oleh:
1. Terjadinya anak sebar
2. Hiperplasi reaktif folikel limfoid
3. Proliferasi sel T yang disebabkan rangsangan oroduk tumor primer.
3. Penyebaran Hematogen
Penyebaran sel tumor melalui aliran darah disebut penyebaran
hematogen. Cara penyebaran ini khas untuk tumor ganas jenis sarcoma,
meskipun dapat juga terjadi pada karsinoma. Pembuluh vena berdinding tipis
sehingga sering diinvasi oleh sel tumor, smeentara pembuluh arteri jarang
diinvasi oleh tumor karena mempunyai lapisan otot dan lapisan elastika, yang
lebih sukar ditembus.
2. Klasifikasi tumor ganas rongga mulut
13
a. Berasal dari epitel
1. Squamous cell carcinoma berasal dari sel skuamous
2. Adenocarcinoma berasal dari sel kelenjar
3. Malignant ameloblastoma berasal dari sel pembentuk gigi
b. Berasal dari jaringan ikat mesenkim
1. Fibrosarcoma bersal dari fibroblast
2. Neurosarcoma berasal dari sel saraf
3. Liposarcoma bersal dari sel lemak
4. Angiosarcoma berasal dari sel endotel
5. Chondrosarcoma berasal dari sel tulang rawan
6. Osteogenic sarcoma bersal dari sel tulang
3. Klasifikasi TNM Sistem
Menurut UICC ( Union Internationale Contre le Cancer )
T : Tumor primer
TX : Tumor yang belum dapat dideteksi
TIS : Tumor permukaan (Carsinoma in situ), tumor masih berada di
epitel dan belum berpenetrasi pada jaringan di bawahnya.
T0 : Tidak adanya tumor primer
T1 : Tumor dengan ukuran kurang dari 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran antara 2 – 4 cm
T3 : Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm
T4 : Tumor telah melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang
kortikal, atau otot lidah
T4 a : Tumor menginvasi struktur di dekatnya seperti tulang kortikal,
otot lidah di bawahnya, sinus maksilaris, dan kulit muka
T4 b : Tumor menginvasi ruang mastikator, lempeng pterigoid, dasar
tengkorak, atau memasuki arteri karotis interna
N : Kelenjar getah bening regional
NX : Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperkirakan
14
NO : Tidak ada metastasis ke kelenjar getahh bening regional
N1 : Metastasis ke kelenkar getah bening unilateral tunggal dengan
ukuran kurang dari 3 cm
N2 : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan
ukuran 3-6 cm atau bilateral melibatkan kelenjar getah bening
multipel dengan ukuran kurang dari 6 cm atau melibatkan kelenjar
getah bening kontra lateral dengan ukuran kurang dari 6 cm
N2 a : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan
ukuran 3-6 cm
N2 b : Metastasis ke kelenjar getah bening multipel dengan ukuran
kurang dari 6 cm
N2 c : Metastasis ke kelenjar getah bening kontra lateral dengan ukuran
kurang dari 6 cm
N3 : Metastasis ke kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6
cm
M : Metastasis dari tumor
MX : Adanya metastasis dari tumor yang tidak dapat diperkirakan
M0 : Tidak ada metastasis dari tumor
M1 : Ada metastasis jauh dari tumor primer
Dari TNM, dapat diklasifikasikan derajat tumor, yaitu :
1. Stadium 0 : TIS N0 M0
2. Stadium 1 : T1 N0 M0
3. Stadium 2 : T2 N0 M0
4. Stadium 3 : T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
5. Stadium 4
a) 4A : T4 N0 M0
T4 N1 M0
Pelbagai T N2 M0
15
b) 4B : Pelbagai T N3 M0
c) 4C : Pelbagai T Pelbagai N M1
4. Macam – macam Teknik Biopsi beserta fungsinya
Pengertian Biopsi
Biopsi adalah pengangkatan sejumlah jaringan tubuh yang kemudian akan
dikirim ke laboratorium untuk diperiksa. Biopsi dapat digunakan untuk
menegakkan diagnosis pasti suatu lesi khususnya yang dicurigai sebagai suatu
keganasan. Indikasi : (1) lesi menetap lebih dari 2 minggu (2) lesi yang
membesar, tidak memberi reaksi pada perawatan (3) Pembesaran tanpa sebab dan
menetap di waktu yang lama (4) Dicurigai sebagai neoplasma
Jenis Biopsi
Biopsi terbagi menjadi :
(1) Biopsi tertutup : Tanpa membuka kulit,Bisa dikerjakan oleh disiplin non-
bedah. Contoh : FNAB, Core Biopsy, Cairan cyste-sputum-darah-ascites,
dan Endoscopy.
(2) Biopsi terbuka : Dengan membuka kulit/mukosa, Biasanya dikerjakan
oleh disiplin bedah, dan Akan mendapatkan spesimen yang lebih
representative. Pemeriksaan yang dikerjakan : histo-patologi, dan
Macamnya : Biopsi insisi, Biopsi eksisi
Biopsi Tertutup
1. Biopsi Jarum
Biopsi jarum dibagi atas FNAB (fine needle aspiration
biopsy)/BAJAH (BiopsiAspirasi Jarum halus), dan Core biopsy. Bila
biopsi jarum menggunakan jarum berukuran besar maka disebut core
biopsi, sedangkan bila menggunakan jarum kecil atau halus maka
disebut fine needle aspiration biopsi. Biopsy aspirasi jarum halus
merupakan metode lain untuk 'diagnosis jaringan' - yaitu, sebuah cara
sampling sel dalam benjolan mencurigakan atau massa. . Biopsi
16
aspirasi jarum halus sedikit lebih cepat dan kurang invasif dari biopsi
inti. Biopsi jarum halus aspirasi tidak memerlukan anestesi lokal
banyak. Seperti dengan biopsi inti, USG atau mammographik mungkin
diperlukan untuk menemukan benjolan atau area yang akan dijadikan
sampel jika tidak dapat dengan mudah dirasakan.
2. Brush Biopsi
Teknik yang digunakan untuk jaringan lunak rongga mulut.
Menggunakan sikat disposible steril yang berbentuk melingkar, alat ini
mampu mengambil sel pada seluruh lapisan epitel, termasuk basal dan
yang paling superficial.
Cara penggunaan :
1. Sikat untuk mengumpulakan sampel dilembabkan dengan air
atau air liur pasien.
2. Diaplikasikan pada permukaan lesi
3. Lakukan kontak antara sikat dengan lesi pada permuakaan
mukosa
4. Sikat diputar 5 -10x sampai timbul bintik perdarahan dan berarti
itu memasuki lamina propia.
5. Sel dipindahkan ke kacaa objek
6. Fiksasi alkohol
7. Dibiarkan kering di udara
8. Dilakukan pemeriksaan sitologi
3. Biopsi jarum dengan bantuan endoskopi
Cara ini baik untuk tumor dalam saluran tubuh seperti saluran
pernafasan, pencernaan dan kandungan. Endoskopi dengan kamera
masuk ke dalam saluran menuju lokasi kanker, lalu dengan jarum
diambil sedikit jaringan sebagai sampel.
17
Biopsi Terbuka
1. Biopsi Insisional
Yaitu pengambilan sampel jaringan melalui pemotongan
dengan pisau bedah. Dengan pisau bedah, kulit disayat hingga
menemukan massa dan diambil sedikit untuk diperiksa.Teknik suatu
biopsi insisional antara lain :
a) Tentukan daerah yang akan dibiopsi.
b) Rancang garis eksisi dengan memperhatikan segi kosmetik.
c) Buat insisi bentuk elips dengan skalpel nomor 15.
d) Angkat tepi kulit normal dengan pengait atau pinset bergerigi
halus.
e) Teruskan insisi sampai diperoleh contoh jaringan. Sebaiknya
contoh jaringan ini jangan sampai tersentuh.
f) Tutup dengan jahitan sederhana memakai benang yang tidak dapat
diserap.
18
2. Biopsi Eksisional
Yaitu pengambilan seluruh massa yang dicurigai disertai
jaringan sehat di sekitarnya. Metode ini dilakukan di bawah bius
umum atau lokal tergantung lokasi massa dan biasanya dilakukan bila
massa tumor kecil dan belum ada metastase . Tehnik biopsi eksisional,
adalah sebagai berikut :
a) Rancang garis eksisi,
b) Sebaiknya panjang elips empat kali lebarnya.
c) Lebar maksimum ditentukan oleh elastisitas, mobilitas, serta
banyaknya kulit yang tersedia di kedua tepi sayatan.
d) Banyaknya jaringan sehat yang ikut dibuang tergantung pada sifat
lesi, yaitu:
e) Lesi jinak, seluruh tebal kulit diangkat berikut kulit sehat di tepi
lesi dengan sedikit lemak mungkin perlu dibuang agar luka mudah
dijahit.
f) Karsinoma sel basal, angkat seluruh tumor beserta paling kurang
0.5 s/d 1 cm kulit sehat.
g) Karsinoma sel skuamosa, angkat seluruh tumor beserta paling
kurang 1 s/d 2 cm kulit sehat.
h) Insisi dengan skalpel nomor 15 hingga menyayat seluruh tebal
kulit.
i) Inspeksi luka dan atasi perdarahan.
j) Tutup dengan jahitan sederhana menggunakan benang yang tidak
dapat diserap.
19
3. Punch biopsy
Biopsi ini biasa dilakukan pada kelainan di kulit. Tujuan
pemeriksaan patologi ini adalah untuk menentukan apakah lesi tersebut
ganas atau jinak. Pada beberapa keadaan, biopsi dari kelenjar getah
bening menentukan staging dari keganasan.
5. Macam – macam Gambaran Klinis dan HPA dari Tumor Ganas Rongga Mulut
1. Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah neoplasma maligna yang
berasal dari keratinosit suprabasal epidermis. Neoplasma ini
merupakan jenis neoplasma non melanoma kedua terbanyak setelah
karsinoma sel basal. Prevalensinya lebih banyak pada pria daripada
wanita terkait dengan faktor etilogi yang disebabkan karena kebiasaan
merokok dan sering terjadi pada daerah gingiva.
20
21
Mucoepidermoid Carsinoma
Gambaran klinis
• Umunya melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah parotis.
• Tumor tumbuhnya lambat dan berasal dari sel epitelium duktus
Klasifikasi WHO secara histologis :
• Well differentiated (GRADE I) : proliferasi sel-sel tumor dimana sel-sel
tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin (keratin
pearl)
• Moderate differentiated (GRADE II) : proliferasi sel-sel tumor dimana
sebagian sel-sel tersebut masih menunjukkan diferensiasi membentuk
keratin
• Poorly differentiated (GRADE III) : proliferasi sel-sel tumor dimana
seluruh sel-sel tersebut tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehingga
sel sulit dikenali lagi
22
Mucoepidermoid Ca Grade I
Mucoepidermoid Ca Grade II
Mucoepidermoid Ca Grade III
Karsinoma Adenoid Kistik
Dulunya dikenal dengan ‘cylindroma’
23
Termasuk tumor ganas epitel
Tumbuhnya lambat tapi memiliki sifat rekuren serta invasif yang tinggi
Kelenjar saliva yang biasanya terserang adalah kelenjar parotis
Biasanya terjadi pada 5 dan 6 dekade kehidupan
Klinis:
Pembesarannya lambat , karena pola pertumbuhannya yang lambat
Asymptomatic
Tidak sakit tapi apabila berinvasi dalam tulang atau perineural bisa terasa
sangat sakit
24
HPA
Karsinoma adenoid kistik tersusun oleh myoepithelial cells dan ductal cells yang
mempunyai susunan yang bervariasi
Tiga pola yang diketahui:
Cribriform
Menunjukkan kumpulan sel epitel basaloid
Tubular
menampakkan struktur tubular yang dibatasi oleh stratified kuboid
epitelium
Solid
Menunjukkan kumpulan sel kuboid yang solid
Karsinoma adenoid kistik solid ini memiliki sifat rekuren yang tinggi
mencapai 100% dibanding dengan jenis tubular atau cribiform yang mencapai 50-
80%
25
Acinic Cell Carcinoma
• Klinis : massa bulat, diameter < 3 cm, sering pada kelenjar ludah minor
• HPA : proliferasi sel-sel acinar (nukleus kecil di sentral dg sitoplasma
basofilik)
26
• Proliferasi sel sel acinar (squamous metaplasia), uncapsulated
• Tanpa keratinisasi
• sitoplasma sel sel Ca bergranul
• Bentukan seperti duktus atau acinar sel>>>
HPA
Menunjukkan serous sel yang polygonal,besar dengan sitoplasma basofilik
dengan granule kecil dan central nukleus.
Bentuk lain yang mungkin dapat terlihat meliputi, tubular, ductoglandular,
follicular, solid.
27
6. Klasifikasi Tumor Ganas Rongga Mulut pada Kelenjar Limfe
Lymphoma adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar limfe. Secara
histologi, lymphoma dibagi menjadi dua tipe, yaitu lymphoma Hodgkin (LH) dan
lymphoma nonHodgkin (LNH). Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai
dengan adanya sel Reed-Sternberg. Sel Reed-Sternberg adalah suatu sel besar
berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda (binucleated), berlobus dua (bilobed),
atau berinti banyak (multinucleated) dengan sitoplasma amfofilik yang sangat
banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar seperti inklusi
dan seperti “mata burung hantu” (owl-eyes), yang biasanya dikelilingi suatu halo
yang bening.
Gambaran histopatologis Limfoma Hodgkin dengan Sel Reed Sternberg
28
Gambaran histopatologis Limfoma Non Hodgkin
1. Lymphoma Hodgkin
Pada penyakit ini ditemukan adanya perkembangan sel B abnormal
atau dinamakan sel Reed-Sternberg akibat proses transkripsi sel B yang
terganggu. Lymphoma jenis ini memiliki dua tipe, yaitu tipe Lymphocyte
Predominance dan tipe klasik.
1) Tipe Lymphocyte Predominance
Tipe Lymphocyte Predominance merupakan tipe yang paling
sering terjadi, yaitu 50% dari lymphoma Hodgkin. Pada tipe ini
terdapat sedikit sel Reed-Sternberg dan ditemukan limfosit B
dengan jumlah yang banyak.
2) Tipe Klasik
Menurut Rye tipe klasik memiliki empat subtipe, antara lain:
Mixed Cellularity
Tipe Mixed Cellularityterdapat sebanyak 30% dari lymphoma
Hodgkin. Pada gambaran HPA, jumlah selReed-Sternberg mulai
banyak dijumpai dalam jumlah seimbang dengan limfosit B.
Lymphocyte Depletion
29
Tipe Lymphocyte Depletionsekitar 5 % dari penyakit Hodgkin,
tetapi merupakan tipe yang paling agresif. Sebagian besar terdiri
atas sel Reed-Sternberg, sedangkan limfosit B jarang ditemui.
Nodular Sclerosis
Tipe Nodular Sclerosis terdapat sebanyak 15 % dari lymphoma
Hodgkin.
DAFTAR PUSTAKA
Antonio, L, et.al. 2010. Gingival Squamous Cell Carcinoma. Journal Oral
Maxilofacial. Departement of Biosciences and Oral Diagnosis Brazil vol 1
no. 3
Kusuma ,Andina Rizkia Putri. 2011. Pengaruh Merokok Terhadap Kesehatan
Gigi Dan Rongga Mulut. Fakultas Kedokteran Gigi: Universitas Islam
Sultan Agung
Laurentia Astrid. Dkk. 1990. Jurnal Karsinoma Sel Skuamosa yang Berkembang
dari Ulkus Marjolin Akibat Luka Gigit. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit
dan Kelamin FK Unhas
Robbins dan Kumar.1995. Buku Ajar Patologi Ed. 4. Jakarta: EGC
30
Rubenstein, David, dkk. 2005. Lecture Note Kedokteran Klinis Ed. 6. PT Gelora
Aksara Pratama: Erlangga.
Shaver, hein, levy. Shafer’s textbook of oral pathology. 2009. Elevier
Syafriadi, Mei. 2008. Patologi Mulut Tumor Neoplastik & Non Neoplastik
Rongga Mulut. Yogyakarta : ANDI
Sudiono, Janti. 2008.Pemeriksaan Patologi untuk Diagnosis Neoplasma Mulut.
Jakarta : EGC
Tjarta, A. 2006. Buku Ajar Patologi I (Umum). Jakarta: Sagung Seto
Witt robert. Salivary gland dieseas. 2005. China. Thieme medical publissher
31