Download - Status Pasien Mata Mini Cx 2
STATUS UJIAN MATA
UNIVERSITAS ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter MudaBunga Dewanggi, S.Ked.Tanda Tangan
NIM1072100
Tanggal Ujian
Rumah sakitRSUD dr.SMS Wonogiri
Gelombang PeriodeSeptember 2014
Nama Pasien Saiman Atmo
AlamatBulusari, Slogohimo, Wonogiri
Umur72 tahun
Jenis kelaminLaki-laki
Pekerjaanpetani
No. RM485552
Diagnosis
ODS Dry EyesODS Pterigium
ANAMNESISKeluhan utamaMata kanan-kiri nrocos
Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan mata kanan-kiri nrocos sejak 1 bulan yang lalu, terasa gatal, dan mengganjal seperti ada pasir. Keluhan tidak disertai mata merah ataupun penglihatan kabur. Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhannya tersebut.
Kesimpulan anamnesisMata kanan-kiri nrocos 1 bulan, gatal (+), mengganjal (+) seperti ada pasir, mata merah (-), penglihatan kabur (-).
PEMERIKSAAN SUBYEKTIFPemeriksaanODOSPenilaian
DikerjakanTidak
Visus jauh6/156/15
Refraksi
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah, hijau)
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
PemeriksaanODOSPenilaian
DikerjakanTidak
1. Sekitar mata
SuperciliaPertumbuhan baikPertumbuhan baik
2. Kelopak mata
Pasanganadaada
Gerakansimetrissimetris
Lobar rimadbndbn
KulitEdema (-), hiperemi (-)Edema (-), hiperemi (-)
Tepi kelopakEdema (-), ektropion (-), entropion (-)Edema (-), ektropion (-), entropion (-)
MargointermarginalisTrikiasis (-)Trikiasis (-)
3. Apparatus lakrimalis
Sekitar gld lakrimalis
Sekitar saccus
lakrimalis
Uji fluoresin
Uji regurgitasi
4. Bola mata
PasanganOrtoforia Ortoforia
GerakanPositif ke segala arahPositif ke segala arah
Ukurannormalnormal
5. Tekanan bola mata
6. Konjungtiva
K. Palpebra superiorEdema (-), hiperemi (-)Edema (-), hiperemi (-)
K. Palpebra inferiorEdema (-), hiperemi (-)Edema (-), hiperemi (-)
K. Fornikdbndbn
K. BulbiTampak penebalan jaringan fibrovaskuler pada konjungtiva menembus batas kornea 1 mm, injeksi konjungtiva (-)Tampak penebalan jaringan fibrovaskuler pada konjungtiva menembus batas kornea 2 mm, injeksi konjungtiva (-)
7. Sklera
EpiskleraInjeksi (-)Injeksi (-)
8. Kornea
Ukuran
dbndbn
PemeriksaanODOSPenilaian
DikerjakanTidak
Kecembungan
LimbusTampak gambaran perluasan jaringan fibrobaskuler dari konjungtiva bulbi (+)Tampak gambaran perluasan jaringan fibrobaskuler dari konjungtiva bulbi (+)
Permukaan
Medium
Dinding belakang
Uji Fluresin
Placido
9. Camera oculi anterior
Ukuran kedalamancukupcukup
Isijernihjernih
10. Iris
Warnakecoklatankecoklatan
Pasanganadaada
GambaranKripta terlihat jelasKripta terlihat jelas
Bentukbulatbulat
11. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentukbulatbulat
Tempat centralcentral
TepiReguler, berbatas tegasReguler, berbatas tegas
Reflek direkPositif NPositif N
Reflek indirekPositif NPositif N
12. Lensa
Ada/Tidak adaadaada
Kejernihan jernihjernih
Letakcentralcentral
Warna kekeruhanTidak tampak kekeruhanTidak tampak kekeruhan
13. Korpus viterum
14. Reflek fundus
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD :
OS :
Visus 6/15Tampak penebalan jaringan fibrovaskuler pada konjungtiva menembus batas kornea 1 mm, injeksi konjungtiva (-)
Visus 6/15
Tampak penebalan jaringan fibrovaskuler pada konjungtiva menembus batas kornea 2 mm, injeksi konjungtiva (-)
DIAGNOSIS BANDING
OD Dry eyes Pterigium
Pinguekula
Pseudopterigium
OS Dry eyes
Pterigium
Pinguekula
Pseudopterigium
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
TERAPI
Kausal Cendo Lyteers eye drops, 4 dd gtt 1-2 Tindakan operatif ekstripasi pterigium
Simptomatik
Suportif Hindari angin debu dan paparan sinar matahari langsung
PROGNOSIS
Ad visamAd bonam
Ad sanamAd bonam
Ad vitamAd bonam
Ad kosmetikamAd bonam