Download - Status IPD Christopher Kelompok 8
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl.TerusanArjuna No.6 KebonJeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/ TanggalUjian/ PresentasiKasus :SMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTER
Nama :Christopher FilbertTandaTangan :NIM : 102010116
Dr.Pembimbing/Penguji: dr. Marshell T.
IDENTITAS PASIENNamalengkap:Ny. MJeniskelamin: Perempuan
Tempat/tanggallahir: 21 Desember 1989Sukubangsa : Tidak diketahui
Status perkawinan: Tidak diketahuiAgama: Islam
Pekerjaan : KaryawatiPendidikan: Tidak diketahui
Alamat: Gg. Kembang RT 01/09 no. 7AMasuk RS : 30 April 2014 pukul19:34 WIB
A. ANAMNESISDiambildari: AutoanamnesisTanggal30April 2014 Jam 19:34
KeluhanutamaBuang air besar mencret encer lebih tiga kali sehari sejak 2 hari SMRS
KeluhanPenyertaDemam, mual, muntah, dan nafsu makan menurun.
RiwayatPenyakitSekarang:Sejak 3 hari SMRS pasien mengalami demam terutama pada sore hari.Sejak 2 hari SMRS pasien menjadi lebih sering buang air besar encer sebanyak 3 kali sehari. Sekali buang air besar kurang lebih satu gelas aqua. Air lebih banyak dari ampas, tidak berlendir, tidak berbusa, tidak berdarah, dan berwarna kuning kecoklatan. Pasien mengalami gejala ini disertai mual, muntah, nyeri perut, dan nafsu makan menurun. Pada hari yang sama, pasien berobat ke Yonkes I Kostrad dan diberi terapi ceftriaxon injeksi, ondansteron injeksi, omedom tablet, syrup aludonna, dan aviter tetapi tidak membaik.
Riwayatpenyakitdahulu :Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi, diabetes, ataupun penyakit kronis lainnya disangkal. Pasien belum pernah menderita suatu penyakit yang mengharuskan untuk dirawat di rumah sakit.
PenyakitDahulu (Tahun, diisibilaya (+), bilatidak (-))(-) cacar(-) malaria(-) batuginjal
(-) cacar air(-) disentri(-) burut/hernia
(-) difteri(-) hepatitis(-) penyakit prostate
(-) batukrejan(-) tifusabdominalis(-) wasir
(-) campak(-) skrofula(-) diabetes
(-) influensa(-) sifilis(-) alergi
(-) tonsilitis(-) gonore(-) tumor
(-) kolera(-) hipertensi(-) penyakitpembuluh
(-) demamrematikakut(-) ulkusventrikuli(-) pendarahanotak
(-) pneumonia(-) ulkusduodeni(-) psikosis
(-) pleuritis(-) gastritis(-) neurosis
(-) tuberkulosis(-) batuempedu(-) lain-lain
RiwayatKeluargaHubunganUmur(Tahun)JenisKelaminKeadaanKesehatanPenyebabmeninggal
Kakek----
Nenek----
Ayah----
Ibu----
Saudara----
Anak-Anak----
Adakahkerabat yang menderita:PenyakitYaTidakHubungan
Alergi+
Asma+
Tuberculosis+
Arthritis+
Rematisme+
Hipertensi+
Jantung+
Ginjal+
Lambung+
ANAMNESIS SISTEMCatatkeluhantambahanpositifdisampingjudul-judul yang bersangkutanHarapdiisi: bilaya (+), bilatidak (-).Kulit(-)Bisul(-)Rambut(-)Keringatmalam(- )Kuku( - )Kuning/ikterus(- )Sianosis(- )Lain-lain
Kepala(-) Trauma(-) Sakitkepala(-) Sinkop(-) Nyeripada sinus
Mata(-) Nyeri(-) Radang(-)Sekret(-)Gangguanpenglihatan(-)Kuning/ikterus(-)Ketajamanpenglihatan
Telinga(-)Nyeri(-)Gangguanpendengaran(-)Sekret(-)Kehilanganpendengaran(-)Tinitus
Hidung(-)Trauma(-)Gejalapenyumbatan(-)Nyeri(-)Gangguanpenciuman(-)Sekret(-)Pilek(-)Epistaksis
Mulut(-)Bibir(-)Lidah(-)Gusi(-)Gangguanpengecap(-)Selaput(-)Stomatitis
Tenggorokan(-)Nyeritenggorokan(-)Perubahansuara
Leher(-)Benjolan(-)Nyerileher
Dada (Jantung/Paru)(-) Nyeri dada (-) Sesaknapas(-)Berdebar(-) Batukdarah(-) ortopnoe(-) Batuk
Abdomen(Lambung/Usus)(+) Rasa kembung(-) Wasir(+) Mual(+) Mencret(+) Muntah(-) Tinjadarah(-) Muntahdarah(-) Tinjaberwarnadempul(-) Sukarmenelan(-) Tinjaberwarnater(+) Nyeriperut di epigastrium(-) Benjolan(-) Perutmembesar
Salurankemih/AlatKelamin(-) Disuria(-) Kencingnanah(-) Stranguri(-) Kolik(-) Poliuria(-)Oliguria(-) Polakisuria(-) Anuria(-) Hematuria(-) Retensiurin(-) Kencingbatu(-) Kencingmenetes(-) Ngompol (tidak di sadari)(-) Penyakitprostat
Katanemia(-) Leukore(-) Perdarahan(-) Lain-lain
Haid(-) Haidterakhir(-) Jumlahdanlamanya(-)Menarche(-) Teratur(-) Nyeri(-)Gejalaklimakterum(-) Gangguanhaid(-)Pasca menopause
Sarafdanotot(-) Anestesi(-) Sukarmengingat(-) Parestesi di ujungjari kaki(-) Ataksia(-) Ototlemah(-) Hipo/Hiper-esthesi(-) Kejang(-) Pingsan(-) Afasia(-) Kedutan(tick)(-) Amnesia(-) Pusing (vertigo)(-) Lain-lain(-) Gangguanbicara (Disarti)Ekstremitas(-) Bengkak(-) Deformitas(-) Nyeri(-) Sianosis
BERAT BADANBeratbadan rata-rata(Kg): 57 kgBerattertinggi/ kapan(Kg) : 58 kgBeratbadansekarang(Kg): 55 Kg(Bilapasientidaktahudenganpasti)Tetap (-)Turun (+)Naik (-)
RIWAYAT HIDUPRirayatKelahiranTempatlahir: (-) Dirumah(+) RumahBersalin( ) R.S.BersalinDitolongoleh:( ) Dokter(+) Bidan( ) Dukun( ) Lain-lain
Riwayatimunisasi(+) Hepatitis(+) BCG(+) Campak(+) DPT (+) Polio(+) TetanusKesimpulan :Imunisasidasarlengkap.
RiwayatmakananFrekuensi/Hari : 2-3 x/ hariJumlah/Hari : porsisedikit/hariVariasi/Hari : -Nafsumakan : menurun
Pendidikan( )SD( )SLTP(+)SLTA( )SekolahKejuruan( )Akademi( )Universitas( )Kursus( )Tidaksekolah
KesulitanKeuangan: TidakadaPekerjaan: TidakadaKeluarga :TidakadaLain-lain : -
B.PEMERIKSAAN JASMANIPemeriksaaanumumTinggibadan: 165 cmBeratbadan: 55 KgTekanandarah:120/80 mmHgIMT: 20,22 (normal)Nadi:80x/ menitSuhu : 360CPernapasan (frekuensidantipe): 20 x/menit, teratur, torakoabdominalKeadaangizi: baikKesadaran: compos mentisSianosis: tidakadaUdemaumum: tidakadaHabitus: -Cara berjalan: dalambatas normalMobilisasi(aktif/pasif): aktifUmurmenurutperkiraanpemeriksa: sesuaiumur
AspekKejiwaanTingkahlaku:wajarAlamperasaan: biasaProses pikir: wajar
16
KulitWarna: SawomatangJaringanparut: TidakadaPertumbuhanrambut: DistribusimerataSuhuraba: NormalKeringat: Umum(+)Lapisanlemak: MerataEffloresensi: Tidakada
Pigmentasi: TidakadaPembuluhdarah: TidakmelebarLembab/kering: LembabTurgor: BaikIkterus: TidakadaEdema: Tidak adaLain-lain: Tidak ada
Kelenjar getah beningSubmandibula: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarLipat paha: tidak teraba membesarLeher: tidak teraba membesarKetiak: tidak teraba membesar
KepalaEkspresiwajah : TampaklemasSimetrimuka: SimetrisRambut : Merata,hitamPembuluhdarah temporal: Terabapulsasi
MataExophthalamus: TidakadaEnophthalamus: Tidakada
Kelopak: Oedem (-)Lensa: Jernih
Konjungtiva: Anemis (+)Visus: Normal
Sklera: Ikterik (-)Nistagmus: Tidakada
Lapanganpenglihatan: NormalTekanan bola mata: Normal
Gerakanmata: Baik, kesegalaarah
TelingaTuli: TidaktuliSelaputpendengaran: Utuh, intak (+)
Lubang: LapangPenyumbatan: Tidakada
Serumen: TidakadaPendarahan: Tidakada
Cairan: Tidakada
MulutBibir: Lembab, tampaksegartonsil: T1-T1 tenang
Langit-langit: Tidakadakelainanbaupernapasan: Tidakada
Gigi geligi: Utuh, caries dentis (-)trismus: Tidakada
Faring: Tidakhiperemisselaputlendir: Normal
Lidah: Tidakadakelainan
LeherTekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2OKelenjar tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak teraba membesarDeviasi trakea : tidak adaDadaBentuk: Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitanPembuluh darah: spider nevi (-)Buah dada: simetrisParu-ParuDepanBelakang
InspeksiKanansimetrispadakeadaanstatisdandinamis
Kirisimetris pada keadaan statis dan dinamis
PalpasiKananTidakadabenjolan, tidakadanyeritekan, fremitus taktilsimetris
KiriTidakadabenjolan, tidakadanyeritekan, fremitus taktilsimetris
PerkusiKananSonor di seluruhlapangparu
KiriSonordalambatas normal
AuskultasiKananSuaranafasvesikuler, Ronkhinegatifdan Wheezing negatif
KiriSuaranafasvesikuler, Ronkhinegatifdan Wheezing negatif
Jantung
InspeksiPulsasi ictus cordistidakterlihat
PalpasiIctus cordisteraba di ICS IV, di garismidklavikukakiri
PerkusiBatas AtasLineasternalis kiri ICS II
Batas KiriLinea midklavikulakiri 2 cm ke medial ICS V
Batas KananLinea sternaliskanan ICS IV
AuskultasiKatup AortaBJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()
KatupPulmonalBJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()
Katup MitralBJ I > BJ II,murni reguler, gallop (-) ,murmur ()
KatupTrikuspidBJ I > BJ II,murni reguler, gallop (-) ,murmur ()
Pembuluh DarahArteri Temporalis: Teraba pulsasiArteri Karotis: Teraba pulsasiArteri Brakhialis: Teraba pulsasiArteri Radialis: Teraba pulsasiArteri Femoralis: Teraba pulsasiArteri Poplitea: Teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis: Teraba pulsasi
PerutInspeksi: datar, simetris, dilatasi vena (-)
PalpasiDindingperut: Nyeritekan (+) di seluruh permukaan , nyerilepas (-), defans muscular (-), massa (-)
Hati: TidakterabaLimpa: Tidakteraba
Ginjal: Ballotement (-),Nyeriketok CVA (-)
Lain-lain: Tidakada
Perkusi: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)
Auskultasi: BisingUsus(+) normoperistaltik
Refleksdindingperut: Baik
Alatkelamin (atasindikasi) : tidakdilakukan, karenatidakadaindikasi
AnggotagerakLenganKananKiri
Tonus otot :NormotonusNormotonus
Massa otot :EutrofiEutrofi
Sendi :TidakadakelainanTidakadakelainan
Gerakan :AktifAktif
Kekuatan :+5+5
Oedem :TidakadaTidakada
Lain-lain :TidakadaTidakada
Tungkaidan KakiKananKiri
Luka :TidakadaTidakada
Varises :TidakadaTidakada
Tonus otot :NormotonusNormotonus
Massa otot :EutrofiEutrofi
Sendi :TidakadakelainanTidakadakelainan
Gerakan :AktifAktif
Kekuatan :+5+5
Oedem :TidakadaTidakada
Lain-lain :TidakadaTidakada
RefleksKananKiri
Reflex tendon+2+2
Bisep+2+2
Trisep+2+2
Patella+2+2
Achiles+2+2
Reflex patologis--
Colokdubur (atasindikasi) :Tidakdilakukan, karenatidakadaindikasi.
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYAHasillaboratorium, tanggal30April 2014 pukul20.15 WIB.
Pemeriksaan darah rutin dan elektrolitHasilRujukan
HB1112-14 gr/dl
Leu45005000-1000/mm3
LED120-15/mm
HT3236-42%
ELEKTROLIT
Na139135-155mmol/L
K3,93,6-5,5 mmol/L
Cl10295-108 mmol/L
Tubex4 (+)