Berangkat dariKePada tanggalKepala,

Berangkat dariKe

11. Tiba diPada tanggal : ..........Kepala,

ll1. Tiba diPada tanggal : ..........Kepala,

Pada tanggal : ............Kepala,

Berangkat dariKePada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebutdi atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-maya untukkepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala,

lV. Tiba di Berangkat dariKePada tanggal

Pada tanggalKepala,

V. Tiba kembali di:(Tempat kedudukan)Pejabat yang memberi perintah

Pejabat pembuat komitmen,

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VI!. PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yangmengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.