SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat dan tanggal lahir :

No. KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Perum BULOG di

Indonesia.

2. Bersedia mengikuti ikatan dinas di Perum BULOG selama 3 (tiga)

tahun.

3. Bersedia membayar denda sejumlah Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh

lima juta rupiah) jika saya mengundurkan diri setelah

mentandatangani kontrak kerja sebagai karyawan Perum BULOG

atau mengundurkan diri sebelum masa dinas 3 (tiga) tahun.

4. Bersedia tidak menikah selama dalam masa percobaan selama 1

(satu) tahun.

5. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan NAPZA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia diberhentikan sewaktu – waktu dan/atau dituntut di depan

pengadilan, apabila dikemudian hari saya mengingkari dan/atau terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

… Oktober 2015

Yang membuat

pernyataan,

(Nama

Lengkap)

Materai 6000