SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Indra Pratama Tenri

Alamat: Jln. Jend Ahmad Yani no.113 Luwuk Kab. Banggai

Jabatan: Apoteker Pengelola Apotek ANANDA

Mengajukan permohonan kepada :

Perusahaan: PBF Kimia Farma Palu

Alamat: Jln. Mesjid Raya Palu Sulawesi Tengah

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

Diazepam Tablet 2 mg 1 kaleng

---------

---------

Untuk keperluan Apotek ANANDA.

SIA No.440.449/2101/AP/Dinkes

Alamat : Jln. Pulau Seram no. 12 A. Luwuk Banggai Telp. (0461) 22786

Luwuk, 27 April 2009

Apoteker Pengelola Apotek

Indra Pratama Tendri

Sik. No. 440.449/3555/APT/Dinkes

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Indra Pratama Tenri

Alamat: Jln. Jend Ahmad Yani no.113 Luwuk Kab. Banggai

Jabatan: Apoteker Pengelola Apotek ANANDA

Mengajukan permohonan kepada :

Perusahaan: PBF Kimia Farma Palu

Alamat: Jln. Mesjid Raya Palu Sulawesi Tengah

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

Diazepam Tablet 2 mg 1 kaleng

---------

---------

Untuk keperluan Apotek ANANDA.

SIA No.440.449/2101/AP/Dinkes

Alamat : Jln. Pulau Seram no. 12 A. Luwuk Banggai Telp. (0461) 22786

Luwuk, 27 April 2009

Apoteker Pengelola Apotek

Indra Pratama Tendri

Sik. No. 440.449/3555/APT/Dinkes