IDENTIFIKASI
Tn. Hatta Abu Hanafiah / Laki-laki /63 tahunAlamat Jln Padat Karya lr kelapa sawit, Sukarame PalembangMRS Paru III.4 Pukul 14.00 WIB, 25 Agustus 2012
KELUHAN UTAMA
Benjolan pada ketiak kanan yang semakin bertambah besar sejak 3 bulan SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 3 Bulan SMRS :• Os mengeluh timbul benjolan pada ketiak kanan,
ukuran kira kira sebesar buah jeruk, nyeri (-), nyeri saat digerakkan (-)
• Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-)• Os juga mengeluh nafsu makan berkurang, badan
terasa lemas, serta pandangan os berkunang kunang• Os mengeluh sering bergemetar pada rahang • BAB dan BAK biasa• Os tidak berobat
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 Bulan SMRS :• Os mengeluh benjolan pada ketiak kanan semakin
bertambah, ukuran dua kali lipat dari semula, nyeri (-), nyeri tekan (-), lengan kanan tidak dapat digerakkan
• Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-)• Os juga mengeluh berat badan semakin berkurang,
badan terasa lemas, serta pandangan os berkunang kunang
• Os mengeluh semakin sering bergemetar pada rahang
• BAB dan BAK biasa• Os tidak berobat
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 minggu SMRS :• Os mengeluh benjolan pada ketiak kanan semakin
bertambah membesar, os tidak dapat menggerakkan tangan kanannya, nyeri (-), nyeri tekan (-)
• Demam (+), hilang timbul, tidak terlalu tinggi, batuk (+) tidak berdahak, sesak nafas (-), nyeri dada (-)
• Os juga mengeluh badan semakin terasa lemas, serta pandangan os berkunang kunang
• Os mengeluh semakin sering bergemetar pada rahang dan tangan kiri
• BAB dan BAK biasa• Os berobat ke RSMH dan dirawat
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN
R/ merokok sejak ± 30 tahun yang lalu, jumlahnya 1-2 bungkus/hari,rokok kretek atau filter, berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.R/ mengkonsumsi obat-obatan yang membuat BAK merah disangkalR/ dirawat di RS swasta di Palembang dengan keluhan bengkak pada lutut kanan tahun 2010R/ Batuk lama disangkalR/ Darah tinggi (+) sejak 10 tahun yang lalu, os tidak berobatR/ Kencing manis disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUMKeadaan umum : Sakit sedang Sens : Compos Mentis TD : 180/80 mmHg Nadi : 110 x/m, reguler, isi & tegangan cukup RR : 28 x/menit T : 38,0 ºC BB : 48 kg TB : 158 cm RBW : 82 % (underweight)
KEADAAN SPESIFK
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-),
Thoraks :
Cor I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis teraba ICS V LMC sinistra P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri
LMC sinistra A : HR 110 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : I : Statis dinamis kiri = kanan P : Stemfremitus kiri, kanan normal P : sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : I : Datar P : lemas, hepar dan lien tak teraba, NT epigastrium (-) P : Timfani A : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : Benjolan pd aksila kanan ukuran 20 x 15 cm Edema pada lengan kanan (+) Edema pretibial (-) Clubbing fingers (-), sianosis (-) Pembesaran KGB pada inguinal dekstra, diameter 1
cm (3 buah)
SR, Axis Normal, HR 110x/menit, Gel. P Normal, PR Interval 0,12 sec, QRS kompleks 0,06 sec, R/S V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST/T change (-)Kesan : Sinus takikardi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorak PA (25/08/2012) Kondisi foto baik Simetris kanan dan kiri Trakhea masih di tengah Tulang-tulang kondisi baik Sela iga melebar Sudut costofrenikus kanan dan
kiri tajam Diafragma tenting (-) CTR tidak dapat dinilai Parenkim paru :
Perselubungan homogen paru kanan
Gambaran radioopaque pada aksila kanan
Kesan : Tumor paru kanan + Soft tissue Tumor aksila dekstra dd/ pneumonia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Konsul neurologi
• Kesan :– Resting Tremor + Bradikinesia ec Parkinson
• Saran :– THP 3 x 2 mg tab– Kontrol poli syaraf parkinson hari jum’at
Laboratorium :
Hb g/dl Ht vol% Leukosit /mm3 Trombosit /mm3 DC
DAFTAR MASALAH
Soft Tissue Tumor Hipertensi stage 2 Pneumonia Resting tremor + Bradikinesia ec Parkinson Limfedema lengan kanan
DIAGNOSIS SEMENTARA
Tumor Jaringan lunak aksila kanan dengan limfedema lengan kanan + pneumonia + Hipertensi Stage 2 + Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson
DIAGNOSIS BANDING
• Tumor jaringan lunak aksila kanan dengan limfedema kanan + kasus baru Tb Paru + Hipertensi Stage 2 +Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson
• Tumor jaringan lunak aksila kanan dengan limfedema kanan + ca paru kanan + Hipertensi Stage 2 +Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson
• Limfoma dengan limfedema kanan + pneumonia + Hipertensi Stage 2 +Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson
PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologis:• Istirahat• Diet NB TKTP• O2 3-5 ltr/m
Farmakologis :• IVFD RL gtt XX/menit• Inj Ceftriaxone 1 x 1 g IV• Captopril 2 x 25 mg• Paracetamol 3 x 500 mg ( jika temp > 38,5 C)• OBH syrup 3 x I C• Vit B1B6B12 3 x 1• THP 3 x 1 tab
RENCANA PEMERIKSAAN
Kultur dan resistensi MO sputum Sitologi sputum TTB Bronkoskopi CT Scan Thorax dengan kontras USG Abdomen
Terimakasih