Download - Skrining Diabetes Dalam Kehamilan
SKRINING DIABETES DALAM KEHAMILAN
I. Pendahuluan
Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam,
ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolism karbohidrat, lemak, dan
protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.1 Diabetes merupakan
komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan.1,2,3 Ada dua macam perempuan
hamil dengan diabetes, yaitu perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui
sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasional), dan perempuan hamil dengan
diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes mellitus
gestasional).1,3
Prevalensi global diabetes mellitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada
tahun 2025. Pada tahun 2002 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 perempuan hamil
yang menderita komplikasi diabetes melitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh
kelahiran hidup dan lebih 90%-nya menderita diabetes mellitus gestasional.1 Pada tahun
2006, kurang lebih 179.898 perempuan Amerika hamil dengan komplikasi diabetes
dengan presentasi 4,2% dari seluruh kelahiran hidup (Martin dkk, 2009).3 Meningkatnya
prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk yang lebih muda, menyebabkan
kehamilan dengan diabetes meningkat pula.1 Di USA, perempuan ras Afrika-Amerika,
asli Amerika, Asia dan Hispanik memiliki risiko tinggi menderita diabetes gestasional
berbanding perempuan ras kulit putih (Ferrara, 2007).3,4,5
Skrining ibu hamil untuk mendeteksi GDM masih tetap menjadi topik perdebatan
besar di seluruh dunia. Pada tahun 1998, Workshop-Konferens Internasional Keempat
tentang GDM mengakui bahwa ada sesetengah populasi tertentu bagi perempuan yang
berisiko rendah tidak mungkin dapat mengefektifkan biaya untuk skrining GDM.
Meskipun skrining selektif mungkin bisa dilakukan pada populasi tertentu dengan
prevalensi diabetes tipe 2 yang rendah tapi sebagian besar pusat perawatan menganjurkan
skrining universal. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
menyarankan bahwa semua perempuan hamil diskrining untuk mendeteksi GDM dengan
melalui riwayat pasien, faktor risiko klinis, atau tes skrining laboratorium. Namun,
Asosiasi Diabetes Amerika, Kanada, dan Inggris menyarankan untuk melakukan skrining
biokimia.5
1
II. Definisi
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai
atau baru ditemukan pada waktu hamil.1,2,5 Tidak dapat dikesampingkan kemungkinan
adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah
ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.1,2 Istilah
gestasional menunjukkan bahwa diabetes yang terjadi akibat kehamilan yang dianggap
karena perubahan metabolism glukosa fisiologis yang terjadi secara berlebihan.3
III. Patofisiologi
Insulin adalah hormon anabolik dengan peran esensial dalam metabolism
karbohidrat, lemak dan protein. Ia mempromosi pengambilan glukosa, penyimpanan
glukosa dalam bentuk glikogen, lipogenesis, dan pengambilan serta penggunaan asam
amino. Kurangnya insulin dalam tubuh menyebabkan hiperglikemia dan lipolisis.
Peningkatan asam lemak bebas menyebabkan peningkatan pembentukan badan keton,
asetoasetat dan beta-hidroksibutirat. Apabila kadar glukosa darah melebihi batas absorpsi
glukosa yang telah disaring di ginjal, maka terjadilah glikosuria dan akhirnya
menyebabkan dieresis osmotic dengan dehidrasi dan hilangnya elektrolit.2
Sensitivitas insulin berkurang sesuai peningkatan usia kehamilan pada semua
perempuan hamil. Ini adalah akibat dari sinyal anti-insulin yang dihasilkan oleh plasenta.
Pada trimester pertama, peningkatan kadar estrogen dan progesterone maternal
berhubungan dengan penurunan kadar glukosa puasa yang mencapai titik paling rendah
pada usia kehamilan 12 minggu. Penurunan tersebut rata-rata sekitar 15 mg/dl,
makakadar glukosa darah puasa sekitar 70-80 mg/dl adalah hal yang biasa sampai usia
kehamilan 10 minggu. Pada trimester kedua, plasenta meningkatkan lagi sekresi hormone
anti insulinsehingga terjadinya peningkatan kadar gula darah puasa dan posprandial untuk
memfasilitasi pemberian glukosa dari ibu ke janin. Pada trimester ketiga, human
placental lactogen merupakan hormone yang paling utama menyebabkan terjadinya
resistensi insulin dan liposis, serta mengurangkan rasa lapar dan mengubah metabolism
karbohidrat menjadi metabolism lemak.2
Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan
hiperinsulinemia, yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk
terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil
2
sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormone), corticotrophin
releasing hormone, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan
endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan
bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus
gestasional apabila fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi
insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan.1,2
Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang
kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dengan ibu dengan DM
biasanya lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran dari organ-organnya (hepar,
kelenjar adrenal, jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia
karena produksi insulin janin yang meningkat sebagai reaksi terhadap glukosa ibu yang
tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan
ketat. Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baikakan
meningkatkan risiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes
mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik,
maka janin berisiko mempunyai kelainan kongenital.1
Gambar 1. Diagram skematik perubahan metabolism diabetes mellitus dalam kehamilan
(tanpa terapi).5
IV. Klasifikasi
Kini, klasifikasi diabetes adalah berdasarkan proses patogenik yang terlibat
(Powers, 2008). Defisiensi insulin absolut merupakan karakteristik diabetes tipe 1,
sedangkan defek sekresi insulin atau resistensi insulin adalah karakteristik diabetes tipe 2.
Istilah diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) dan diabetes mellitus tergantung
3
noninsulin (NIDDM) tidak lagi digunakan. Umur juga tidak lagi digunakan dalam
klasifikasi karena kerusakan sel-pankreas dapat dimulai pada usia berapa pun. Onset
paling sering terjadi adalah sebelum usia 30, tetapi 5 sampai 10 persen dari individu
menderita diabetes dengan onset setelah usia 30 tahun.3
4 macam klasifikasi diabetes yaitu:1,3,5,6
1. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi
absolute insulin).
2. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena
adanya insulin yang resisten).
3. Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh factor, genetic, penyakit eksokrin
pancreas, atau obat-obatan).
4. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG).
Klasifikasi White (hanya digunakan saat hamil) ini pertama kali diusulkan oleh
Priscilla White, M.D. pada tahun 1932. Klasifikasi ini membagikan pasien berdasarkan
durasi diabetes dan komplikasi vaskular sekunder dan kerusakan end-organ yang lain.4,6
Kebanyakan referensi sering dibuat berdasarkan klasifikasi White (1978). Oleh karena
sebagian besar literatur yang dikutip saat ini berisi data dari ini klasifikasi lama maka
American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1986 merekomendasikan
klasifikasi modifikasi seperti di table di bawah. Namun telah diganti pada tahun 1994
karena menurut College, "klasifikasi tunggal berdasarkan kontrol metabolik ibu yang
baik dan ada atau tidak vasculopati diabetes maternal adalah lebih bermanfaat."3
Tabel 1. Skema Klasifikasi Yang Digunakan Dari Tahun 1986 Hingga Tahun 1997 Untuk Komplikasi Diabetes Dalam Kehamilan.3,6
Kadar Glukosa Plasma
Kela
sOnset
Glukosa
Plasma Puasa
Glukosa 2 jam
Post PrandialTerapi
A1
A2
Gestasional
Gestasional
<105 mg/dl
>105 mg/dl
<120 mg/dl
>120 mg/dl
Diet
Insulin
Kela
s
Usia saat onset
(thn)Durasi (thn) Penyakit Vaskular Terapi
B Di atas 20 <10 Tidak ada Insulin
4
C
D
F
R
H
10-19
Sebelum 10
Semua
Semua
Semua
10-19
>20
Semua
Semua
Semua
Tidak ada
Retinopati jinak
Nefropati*
Retinopati poliferatif
Jantung
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
*Pada saat didiagnosa saat hamil: proteinuria ≥ 500 mg/24 jam sebelum usia kehamilan
20 minggu.
Selama beberapa tahun, American College of Obstetricians and Gynecologists
(2001, 2005) tidak lagi menggunakan klasifikasi berdasarkan skema White. Sebaliknya,
fokus sekarang adalah sama ada penyakit diabetes tersebut didiagnosis pertama kali
selama kehamilan atau sebelum hamil.3
V. Skrining
Meskipun lebih dari 40 tahun penelitian, tidak ada konsensus mengenai
pendekatan optimal untuk skrining diabetes gestational (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2001). Isu-isu utama yaitu sama ada skrining universal
atau selektif yang harus digunakan dan kadar glukosa plasma setelah ambang tes glukosa
50-g yang mana adalah yang terbaik untuk mengidentifikasi perempuan yang berisiko
menderita diabetes gestational (Bonomo dkk, 1998; Danilenko-Dixon dkk, 1999).3
Sejak tahun 1980, sudah ada lima Konferens Workshop Internasional mengenai
diabetes gestasional dan para peserta telah berusaha untuk memberikan pernyataan
konsensus mengenai skrining. Pada Konferens Kelima, mereka mendukung penggunaan
definisi, kriteria klasifikasi, dan strategi untuk mendeteksi dan mendiagnosis diabetes
gestasional yang direkomendasikan pada Konferens Workshop Keempat pada tahun 1997
(Metzger dkk, 2007). Selain menggunakan skrining universal, rekomendasi sekarang
adalah untuk menggunakan skrining selektif sebagai pedoman mendeteksi diabetes
gestasional seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.3
Skrining pada perempuan yang tidak diketahui menderita intoleransi glukosa pada
awal kehamilan harus dilakukan pada usia kehamilan 24 sampai 28 minggu. Evaluasi ini
biasanya dilakukan dalam dua langkah. Dalam prosedur dua-langkah, 50-g tes oral
tantangan glukosa diikuti oleh 100-g tes toleransi glukosa oral diagnostik (OGTT) jika
hasil awal melebihi konsentrasi glukosa plasma yang telah ditetapkan.1,3,5,6,7
5
Tabel 2. Konferens-Workshop Internasional Kelima mengenai Diabetes Gestasional:
Strategi Skrining yang Direkomendasi Berdasarkan Penilaian Risiko dalam Mendeteksi
Diabetes Gestasional (GDM).3,4,6
Penilaian risiko GDM: Harus ditentukan saat kunjungan prenatal pertama
Risiko Rendah: Tidak perlu dilakukan pemeriksaan glukosa darah secara rutin jika
terdapat kesemua hal di bawah:
- Ras dengan prevalens rendah untuk menderita GDM
- Tidak ada riwayat diabetes yang diketahui pada keluarga
- Umur < 25 tahun
- Berat badan normal sebelum hamil
- Berat badan normal saat melahirkan
- Tidak ada riwayat metabolism glukosa abnormal
- Tidak ada riwayat gangguan obstetrik
Risiko Sedang: Pemeriksaan glukosa darah dilakukan pada usia kehamilan 24 sampai
28 minggu dengan menggunakan salah satu cara berikut:
- Prosedur dua-langkah: 50-g glukosa challenge test oral (GCT), diikuti dengan
100-g tes toleransi glukosa oral diagnostik (TTGO) pada pasien yang
mencapai nilai ambang GCT.
- Prosedur satu-langkah: 100-g tes toleransi glukosa oral (TTGO) diagnostic
dilakukan pada semua subjek.
Risiko Tinggi: Pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin, dengan menggunakan
prosedur yang dijelaskan di atas jika satu atau lebih dari ini ada:
- Obesitas berat
- Riwayat keluarga dengan diabetes tipe 2 kuat
- Riwayat GDM, gangguan metabolism glukosa, atau glukosuria sebelumnya. Jika
GDM tidak terdiagnosa, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada usia
kehamilan 24 sampai 28 minggu atau setiap waktu kapan pun jika terdapat
gejala atau tanda hiperglikemia.
Kadar glukosa plasma diukur 1 jam setelah pemberian 50 g beban glukosa tanpa
mengambil kira kapan hari atau makan terakhir. Nilai ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
mengidentifikasi 80 persen dari semua wanita dengan diabetes gestational. Dengan
6
menggunakan nilai ≥ 130 mg/dL (7,2 mmol/L) meningkatkan hasil lebih besar dari 90
persen. Namun, 20 sampai 25 persen wanita dengan hasil tes positif palsu dibandingkan
dengan hanya 14 sampai 18 persen ketika digunakan nilai ≥ 140 mg/dL.1,3,5
Hasil tes yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g
glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan
pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1,2, dan 3
jam pemberian 100 g glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan
tidak boleh merokok.1
Tabel 3. Pedoman Skrining dan Diagnosis dari berbagai asosiasi.8
VI. Diagnosis
7
Tidak ada kesepakatan internasional mengenai tes toleransi glukosa optimal untuk
mengidentifikasi diabetes gestational. Organisasi Kesehatan Dunia, WHO (1985) telah
merekomendasikan 75-g tes toleransi glukosa oral 2 jam, yang sering digunakan di Eropa
(Weiss dkk, 1998).3,9 Di Amerika Serikat, 100-g tes toleransi glukosa oral 3 jam yang
dilakukan setelah puasa semalam masih tetap merupakan standar yang direkomendasikan
oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2001).3
Untuk kriteria diagnostik sering dipakai criteria dari the National Diabetes Data
Group (NDDG), tetapi beberapa memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis
diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang
abnormal. Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila
menemukan > 140 mg/dl dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dl merupakan DM yang
jelas berat.1
Tabel 4. Kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengenai toleransi glukosa berdasarkan 75 g Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO).10
Glukosa plasma puasa
(mmol/l)
Glukosa puasa 2 jam
(mmol/l)
Toleransi glukosa normal <7,0 <7,8
Toleransi glukosa terganggu <7,0 >7,8 <11,1
Diabetes* >7,0 >11,1
*Definisi memerlukan sama ada nilai puasa atau nilai 2 jam yang sama.
Kriteria diagnostik untuk diabetes mellitus sebelum terjadinya kehamilan.2,3,7
3 cara untuk mendiagnosis diabetes mellitus yang sudah terjadi sebelum kehamilan
(preexisting diabetes mellitus) adalah sebagai berikut:
1. Terdapat gejala-gejala diabetes disertai dengan konsentrasi glukosa darah sewaktu
(GDS) ≥ 200 mg/dl. Gejala klasik diabetes meliputi poliuria, polidipsia dan
kehilangan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.
2. Kadar glukosa plasma puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl. Puasa didefinisikan sebagai tidak
adanya asupan kalori selama paling kurang 8 jam.
3. Kadar gula darah pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) setelah 2 jam ≥ 200 mg/dl.
Tes ini menggunakan beban glukosa sebanyak 75 gglukosa anhidrat yang dilarutkan
dalam air.
Kriteria diagnostik pada diabetes mellitus gestasional.2
8
Penilaian risiko GDM pada semua perempuan hamil yang sebelumnya tidak
pernah didiagnosa dengan diabetes harus dilakukan pada saat kunjungan prenatal
pertama. Perempuan hamil dengan faktor risiko diabetes harus diskrining secepat yang
mungkin. Faktor risiko tersebut meliputi obesitas (IMT sebelum hamil ≥ 30), riwayat
penyakit diabetes sebelumnya, glikosuria berat (> 2+), bayi lahir mati yang tidak
diketahui penyebabnya, riwayat malformasi major pada bayi, dan riwayat diabetes dalam
keluarga tingkat pertama.2
Jika hasil pemeriksaan yang dilakukan tidak menunjukkan adanya diabetes maka
perempuan tersebut harus melakukan pemeriksaan ulang pada saat usia kehamilan 24-28
minggu.Semua perempuan hamil dengan risiko sedang dan risiko tinggi harus dilakukan
skrining diabetes pada usia kehamilan 24-28 minggu. Cara mendiagnosis diabetes seperti
yang dijelaskan di tabel 2 di atas.2
Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dilakukan setelah puasa semalaman dan diet
karbohidrat yang tidak dibatasi selama 3 hari. Pengambilan darah dilakukan untuk
menentukan kadar glukosa darah puasa (GDP) kemudian diberikan beban 100 g glukosa
yang dilarutkan dalam minimal 400 ml air. Pengambilan sampel darah dilakukan untuk
menentukan kadar glukosa plasma setelah 1, 2 dan 3 jam pemberian larutan glukosa
tersebut. Diagnosis ditegakkan jika sekurang-kurangnya dua dari empat kadar glukosa
dari tes TTGO tersebut mencapai atau melebihi batas normal yang telah ditentukan.5,7
Terdapat dua set criteria diagnostic yang digunakan di USA sekarang yaitu dari
National Diabetes Data Group dan Carpenter and Coustan. Konferens-Workshop
Internasional Keempat percaya bahwa terdapat bukti yang cukup untuk menyarankan
criteria Carpenter-Coustan, dengan nilai batas yang rendah untuk lebih memprediksi
risiko neonatal secara lebih akurat. Pedoman dari American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) menyarankan penggunaan kedua set criteria tersebut.5
Tabel 5. Kriteria Hasil Abnormal Setelah Pemberian 100 g Glukosa Three hour Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) pada perempuan hamil.1,2,3,6,7
Darah National Diabetes Data Group Carpenter and Coustan
Puasa
1-jam
2-jam
105 mg/dl (5,8 mmol/l)
190 mg/dl (10,5 mmol/l)
165 mg/dl (9,2 mmol/l)
95 mg/dl (5,3 mmol/l)
180 mg/dl (10,0 mmol/l)
155 mg/dl (8,6 mmol/l)
9
3-jam 145 mg/dl (8,0 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Catatan: Diagnosis diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila ada dua atau lebih
nilai abnormal (kadar glukosa serum atau plasma)
VII. Penanganan
Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah
pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan
seperti kehamilan normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula
darah preprandial dan posprandial.1 Wanita dengan diabetes gestasional dapat dibagi menjadi
dua kelas fungsional, bergantung pada kadar glukosa puasa mereka. Terapi insulin biasanya
dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak konsisten mempertahankan kadar
glukosa plasma puasa kurang dari 95 mg/dl atau glukosa plasma 2 jam postprandial kurang
dari 120 mg/dl (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001). Apakah insulin
harus digunakan untuk wanita dengan derajat hiperglikemia puasa yang lebih rendah yaitu
105 mg/dl atau kurang sebelum adanya intervensi diet adalah tidak jelas karena tidak ada uji
klinis terkontrol untuk mengidentifikasi sasaran glikemia yang ideal untuk mencegah risiko
pada janin. Konferens Workshop Internasional Kelima mengenai Diabetes Gestasional
menganjurkan bahwa kadar glukosa kapiler ibu harus dipertahankan 95 g/dl atau kurang pada
keadaan puasa (Metzger dan Coustan, 2007).1,2,3
1. Diet
Terapi diet dianggap sebagai pengobatan standar untuk diabetes melitus. Tujuan dari
terapi diet adalah untuk memberikan zat gizi yang memadai bagi ibu dan janin, dan dalam
waktu yang sama mengendalikan kadar glukosa.5
Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi
glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40-50% dari
keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30-40% (saturated kurang dari 10%), makan tinggi
serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanya sekitar 11-
12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh American Diabetes
Association adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang dibutuhkan bagi perempuan
10
dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kcal per kg berat badan
normal. Bila Indeks Massa Tubuh (body mass index) lebih dari 30 kg per m2, maka
dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kcal per kg). Diet ini akan
mencegah terjadinya ketonemia.1,2,3,5
2. Olahraga
Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil
dengan diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum
jelas.1 American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) mereview tiga percobaan
secara acak tentang olahraga pada perempuan dengan diabetes gestasional (Avery, 1997;
Bung, 1993; Jovanovic-Peterson, 1989, dkk) membuktikan bahwa olahraga meningkatkan
fungsi kardiorespiratori tanpa mempengaruhi hasil kehamilan. Dempsey dkk (2004)
menemukan bahwa aktivitas fisikal selama kehamilan mengurangkan risiko diabetes
gestasional.3
3. Terapi farmakologi
Insulin
Target terapi insulin adalah untuk mencapai kadar glukosa darah yang hampir mirip
dengan kadar glukosa darah perempuan hamil yang normal.5 Pemberian terapi insulin untuk
mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan makrosomia pada perempuan dengan diabetes
mellitus gestasional merupakan suatu hal yang masih kontroversial.1,3 Perempuan yang
memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau adanya janin yang
besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat
lebih saksama dan biasanya diberi insulin.1
Owen dkk (1995) mengatakan bahwa sebagian besar dokter memulai terapi insulin
pada wanita dengan diabetes gestasional apabila kadar glukosa puasa lebih dari 105 mg/dl
menetap setelah terapi diet. Dosis 20-30 unit yang diberikan sekali sehari sebelum sarapan
merupakan terapi awal yang paling sering digunakan. Dosis total seringkali dibagikan
menjadi dua pertiga insulin kerja sedang dan sepertiga insulin kerja pendek.3
Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk
mencapai konsentrasi gula darah posprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar
11
glikemi di bawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang dilakukannya upaya
mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan
janin tidak diperhatikan. Sebagai alternative pemberian obat antidiabetik seperti metformin
dan sulfonylurea dapat dipakai untuk mengendalikan gula darah.1
Perhitungan dosis insulin permulaan untuk penderita GDM kelas A2 (gagal diet
dan/atau gagal dengan terapi oral) atau, penderita kelas B dengan obat hipoglikemik oral:6
Semua pasien yang menggunakan obat hipoglikemik oral harus segera beralih ke terapi
insulin sebelum mereka hamil (kecuali Metformin dapat digunakan pada pasien dengan
PCOS dan infertilitas)
Untuk menghitung dosis awal insulin, dokter harus menggunakan berat badan pasien dan
usia kehamilan. Kebutuhan insulin awal, yaitu x/kgBB/24-jam dikalikan dengan 0,7 unit
pada trimester pertama, 0,8 unit pada trimester kedua, dan 0,9 unit pada trimester ketiga.
Sebagai contoh, seorang wanita 80-kg pada 27 minggu kehamilan akan dimulai pada 72
unit per hari (80 kg x 0,9 unit per kg = 72 unit).
Dalam situasi yang tidak biasa di mana pasien non-obes, rekomendasi ini mungkin
terlalu tinggi, dan dosis awal dapat turun menjadi 0,6, 0,7, dan 0,8 unit per kg pada
trimester pertama, kedua, dan ketiga.
Sebaliknya, pasien yang obes diberikan insulin dengan dosis yang lebih tinggi.
Tabel 6. Jenis Insulin dan Waktu Kerjanya.6
Jenis
insulin
Puncak
kerja (jam)
Masa kerja
(jam)Keterangan
Humalog 1 2
Bekerja 10 menit setelah diinjeksikan, sehingga
pasien tidak diperbolehkan untuk menunda
makan.
Reguler 2 4
Harus diinjeksikan 20-30 menit sebelum
makan.
Meningkatkan resiko hipoglikemik posprandial
jika makan ditunda.
NPH 4 8
Biasanya diinjeksi saat bangun atau sebelum
tidur.
Meningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal.
Ultralent 8 20 Insulin kerja panjang tapi tidak lebih dari 24
12
e
jam pada kehamilan.
Meningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal.
Biasanya digunakan dengan Humalog bolus.
Lantus 5 < 24
Profil panjang yang datar.
Jarang digunakan pada kehamilan.
Meningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal.
Dua-pertiga dari jumlah insulin harus diberikan sebelum sarapan, dan sepertiga pada
waktu sore atau malam hari. Dosis saat sebelum sarapan dibagi menjadi sepertiga kerja
pendek (misalnya, Humalog) dan dua pertiga kerja sedang (misalnya, NPH). Insulin sore hari
harus dibagi menjadi satu-setengah insulin kerja pendek dan satu-setengah insulin kerja
sedang. Insulin waktu sore kerja pendek dan kerja sedang dapat dicampur bersama-sama dan
diberikan sebelum makan malam atau lebih disarankan untuk dibagi menjadi dua suntikan:
kerja pendek sebelum makan malam dan kerja sedang atau kerja panjang sebelum makan
malam sebelum tidur (terutama jika pasien mengalami hipoglikemia nokturnal).6
Lokasi suntikan insulin juga dapat mempengaruhi penyerapan dan bioavailabilitas.
Untuk penyerapan optimal, perempuan hamil harus menggunakan lokasi injeksi dalam urutan
preferensi berikut: abdomen (elakkan radius 2-inci di sekitar umbilikus), lengan, paha, dan
bokong. Rotasi situs penting untuk mencegah lipohipertrofi dan lipoatrofi. Selain itu,
olahraga akan mempercepat penyerapan insulin yang diinjeksi pada lokasi di ekstremitas.6
Obat Hipoglikemik Oral
American College of Obstetrics and Gynecologists (2001) tidak menganjurkan
pemberian obat hipoglikemik oral kepada perempuan hamil. Namun ada peningkatan saran
untuk menggunakan gliburida sebagai alternative dari terapi insulin dalam penatalaksanaan
perempuan dengan diabetes gestasional. Dalam suatu meta analisis terbaru, Moretti dkk
(2008) melaporkan bahwa tidak ada peningkatan risiko perinatal dengan pemberian terapi
gliburida.3
Metformin telah digunakan dalam terapi penyakit ovarium polikistik dan telah
dilaporkan dapat menurunkan insidens diabetes gestasional pada perempuan yang
menggunakan obat tersebut selama kehamilan (Glueck dkk, 2004). Walaupun demikian,
penggunaan metformin selama kehamilan haruslah dihentikan karena sejak dari dulu dikenal
mempunyai efek yang dapat sampai ke janin.3
13
Keamanan dan efektivitas terapi hipoglikemik oral sebagai alternatif dari terapi insulin
pada pasien yang gagal dengan terapi diet belum sepenuhnya dapat dijamin. Terapi oral
(diatas usia kehamilan 20 minggu) dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi dan
lebih diterima daripada terapi insulin multidosis (MDI). Pasien dengan peningkatan resistensi
insulin dapat disarankan untuk terapi oral. Pengobatan yang ideal akan mengurangi resistensi
insulin (obat hipoglikemik seperti metformin), meningkatkan sekresi atau kerja insulin (obat
sulfonilurea seperti glyburide), atau menunda penyerapan glukosa dari saluran pencernaan
(obat hipoglikemik oral seperti golongan acarbose).6
Namun harus tetap diimbangi dengan diet. Secara keseluruhan, perempuan hamil
dengan diabetes yang terapi nutrisinya gagal memiliki peluang 80% untuk mencapai kadar
glukosa yang terkontrol dengan terapi agen oral.6
Tabel 7. Obat Hipoglikemik Oral untuk Terapi Diabetes Melitus Gestasional.6
Obat Efek yang ditimbulkan Dosis awalDosis
maksimum
Waktu
pemberian
Glyburide
Sulfonilurea,
hipoglikemik,
meningkatkan suplai
insulin
2,5 mg 2
kali sehari
20 mg/hari,
maksimal 7,5
mg/1 kali
pemberian
30-60 menit
sebelum makan
setelah jam
22.00
Acarbose
Antihiperglikemia,
menurunkan kadar
absorpsi karbohidrat
25 mg 3 kali
sehari300 mg/hari Saat makan
Metformi
n
Meningkatkan
sensitivitas terhadap
insulin
500 mg 2-3
kali sehari2000 mg/hari Saat makan
Tabel 8. Target Kadar Glukosa Plasma selama Kehamilan.4
Waktu mg/dl
Sebelum sarapan 60-90
Sebelum makan siang, malam dan snek sebelum tidur 60-105
2 jam posprandial ≤120
Jam 02.00-06.00 >60
14
4. Penatalaksanaan obstetri
Secara umum, wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin
jarang membutuhkan persalinan dini atau intervensi lain. Persalinan sesarea elektif untuk
menghindari terjadinya cedera pleksus brachialis pada kasus makrosomia adalah isu yang
sangan penting. American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) menyarankan
persalinan melalui seksio sesarea pada semua perempuan dengan hasil sonografi yang
menunjukkan berat janin ≥ 4500 g.1,3,5
5. Kontrasepsi
Penggunaan kontrasepsi pada perempuan diabetik tanpa komplikasi vascular sama
seperti pada perempuan yang tidak menderita diabetes. Pada perempuan dengan risiko
embolisme yang tinggi, kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen tidak dianjurkan,
tapi lebih dianjurkan metode progesterone-only termasuk system intrauterine levonorgestrel.
Sterilisasi permanen sangat disarankan pada perempuan diabetik yang telah mempunyai
jumlah anak yang cukup.2,3
VIII. Komplikasi
Efek Pada Janin:3
1. Abortus spontan
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keguguran dini berhubungan dengan
kontrol gula darah yang tidak teratur (Greene dkk, 1989; Mills dkk, 1988).
2. Persalinan prematur
Diabetes pregestasional merupakan suatu faktor risiko terjadinya persalinan
prematur. Menurut Sibai dkk, 2000, hampir 9 persen perempuan dengan diabetes
melahirkan spontan sebelum usia kehamilan 35 minggu dibandingkan dengan perempuan
yang tidak menderita diabetes.
3. Malformasi
Insiden malformasi utama pada perempuan dengan diabetes tipe 1 adalah 5 persen
(Sheffield dkk, 2002). Malformasi ini merupakan penyebab hampir separuh dari kematian
15
perinatal pada kehamilan dengan diabetes. Jenis-jenis anomali spesifik yang dikaitkan
dengan diabetes pada ibu dan insiden relatif diringkaskan pada tabel 9. Diabetes tidak
menyebabkan peningkatan risiko abnormalitas kromosom janin.
Tabel 9. Malformasi Kongenital Pada Bayi Dari Perempuan Dengan Diabetes
Pregestasional.
Anomali Rasio Insidena
Regresi kaudal 252
Situs inversus 84
Spina bifida, hidrosefalus atau cacat susunan saraf pusat lain 2
Anensefalus 3
Anomali jantung 4
Atresia anus/rektum 3
Anomali ginjal 5
Agenesis 4
Kista ginjal 4
Ureter dupleks 23aRasio insiden adalah perbandingan dengan populasi umum. Anomali jantung
meliputi transposisi pembuluh darah besar, defek septum ventrikel, dan defek septum
atrial.
Diadaptasi dari Mills dkk. (1979) dan American Diabetes Association (1995).
4. Perubahan pertumbuhan janin
Insidens makrosomia meningkat dengan peningkatan glukosa darah maternal
melebihi 130 mg/dl (Willman dkk, 1986).
5. Kematian janin yang tidak diketahui penyebabnya
Bayi lahir mati tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi adalah fenomena yang
relatif unik untuk kehamilan dengan komplikasi diabetes pregestasional. Ini adalah karena
adanya faktor-faktor seperti insufisiensi plasenta yang nyata, abrupsio, pertumbuhan janin
terhambat, atau oligohidramnion yang tidak jelas. Bayi-bayi ini biasanya besar masa
kehamilan dan mati sebelum persalinan, biasanya pada usia kehamilan 35 minggu atau
lebih (Garner, 1995b).
16
6. Hidramnion
Walaupun kehamilan dengan penyakit diabetes seringkali menyebabkan hidramnion,
namun penyebabnya masih belum jelas. Ada penjelasan yang belum terbukti bahwa
hiperglikemia pada janin dapat menyebabkan poliuria.
Efek Pada Neonatus:3
1. Sindrom distres pernapasan (RDS)
Pendidikan obstetri konvensional sejak akhir tahun 1980-an secara umum menyatakan
bahwa pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetes agak tertunda, sehingga pada
bayi ini berisiko besar mengalami distress pernapasan (Gluck dan Kulovich, 1973). Usia
gestasional berkemungkinan besar merupakan faktor bermakna yang menyebabkan
timbulnya distres pernapasan.
2. Hipoglikemia
Penurunan mendadak konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah ciri khas bayi
dari ibu diabetik. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia sel-sel islet-β janin yang
dipicu oleh hiperglikemia kronik pada ibu. Pengenalan dini dan pengobatan bayi
hipoglikemia akan mengurangi sekuele.
3. Hipokalsemia
Didefinisikan sebagai konsentrasi kalsium serum total < 8 mg/dl pada bayi cukup
bulan. Hipokalsemia merupakan salah satu dari perubahan metabolik major yang terjadi pada
bayi dengan ibu diabetik.
4. Hiperbilirubinemia dan polisitemia
Patogenesis hiperbilirubinemia pada bayi dengan ibu diabetik masih belum pasti.
Faktor seperti kelahiran prematur dan polisitemia dengan hemolisis juga mempengaruhi.
5. Kardiomiopati
Bayi dari kehamilan dengan diabetes dapat mengalami kardiomiopati hipertropik
yang bisa berkembang menjadi gagal jantung kongestif (Ghandi dkk, 1995; Reller dan
Kaplan, 1988). Para bayi ini biasanya makrosomik dan hiperinsunlinemia janin
diperkirakan berperan pada patogenesis penyakit jantung. Way (1979) melaporkan
bahwa kardiomiopati pada bayi dari ibu diabetes biasanya hilang pada usia 6 bulan.
17
6. Perkembangan Kognitif Jangka Panjang
Rizzo dkk. (1995) menggunakan berbagai uji perkembangan inteligensi dan
psikomotor untuk menilai 196 anak dari ibu diabetik sampai usia 9 tahun. Mereka
menyimpulkan bahwa diabetes pada ibu tidak banyak berefek pada perkembangan
kecerdasan.
7. Pewarisan Diabetes
Anak-anak dari ibu diabetes pregestasional memiliki risiko 1 sampai 3 persen
untuk menderita diabetes tipe 1 (Garner, 1995). Risiko adalah 6 persen apabila hanya
ayah yang menderita diabetes. Apabila kedua orang tua menderita diabetes tipe 1,
risikonya menjadi 20 persen. Mc Kinney dkk (1999) meneliti 196 anak dengan diabetes
tipe 1 dan mendapatkan bahwa usia ibu merupakan faktor risiko yang penting.
Efek Pada Ibu:3
1. Nefropati Diabetik
Diabetes merupakan penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir di Amerika
Serikat. Insiden gagal ginjal mendekati 30 persen pada penderita diabetes tipe 1, dan
berkisar antara 4 dan 20 persen pada mereka dengan diabetes tipe 2.
2. Retinopati Diabetik
Penyakit pembuluh darah retina merupakan komplikasi yang sangat spesifik pada
penderita diabetes tipe 1 dan 2. Retinopati diabetik sekarang merupakan penyebab
penting gangguan penglihatan pada orang berusia kurang dari 60 tahun di Amerika
Serikat.
3. Neuropati Diabetik
Sebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor perifer
simetris akibat diabetes. Bentuk lain, gastropati diabetik, sangat mengganggu pada
kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah, masalah gizi, dan kesulitan
pengendalian glukosa. Terapi dengan metoklopramid dan antagonis receptor H2 kadang-
kadang berhasil.
4. Preeklampsi
18
Hipertensi yang dipicu atau diperberat karena kehamilan merupakan komplikasi
major yang paling sering menyebabkan persalinan premature pada perempuan dengan
diabetes.
5. Diabetik Ketoasidosis
Walaupun ia hanya mempengaruhi 1 persen dari kehamilan dengan diabetes, namun
ketoasidosis masih merupakan komplikasi yang paling berat (Garner, 1995a)
19