Download - Resus Dr.wahyu

Transcript

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUmur: 65 tahun Jenis kelamin: PriaPekerjaan: PensiunanAgama: IslamAlamat: Candiwesi, Sidorejo, SalatigaTanggal MRS: 28 Maret 2015No. CM: 298044

ANAMNESA1. Keluhan utama: nyeri lengan kanan bawah2. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Salatiga dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga. Pasien mengeluhkan nyeri lengan kanan bawah dan tidak dapat digerakkan serta sedikit membengkak. Pasien mengaku bahwa telah jatuh dari pohon sekitar setengah jam yang lalu sebelum MRS. Setelah itu pasien merasakan kesakitan dan tidak dapat menggerakan lengan kanan bawah. 3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya4. Riwayat penyakit keluarga Trauma (-) Operasi (-) Penyakit Diabetes Mellitus (-) Hipertensi (-)Tinjauan Sistem: Kepala leher : tidak ada keluhan Kulit: tidak ada keluhan THT: tidak ada keluhan Respirasi: tidak ada keluhan Gastrointestinal: tidak ada keluhan Kardiovaskular: tidak ada keluhan Perkemihan : tidak ada keluhan Sistem Reproduksi: tidak ada keluhan Ekstremitas: nyeri pada lengan kanan bawah dan tidak bisa digerakkan

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: CM, cukup (GCS E4V5M6) Vital signTensi: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menitSuhu : 36,5 oC Kepala & Leher: conjuctiva anemis -/- skera ikterik -/- Pembesaran limfonodi (-) Peningkatan JVP (N) DadaPulmo: Retraksi dinding dada (-) Gerak napas simetris Sonor pada hemitoraks kanan dan kiri Suara napas vesikuler +/+ Ronchi -/-, wheezing -/-Cor: S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Abdomen : Inspeksi: ditensi (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Palpasi: supel (+), nyeri tekan(-) Pembesaran hepar (-) Pembesaran ginjal (-) Pembesaran lien (-) Perkusi: timpani (+)Ekstremitas : akral hangat (+) Pitting oedem di kedua kaki dan tangan (-)

Status LokalisRegio antebrachii dextra Look: Tak tampak luka terbuka, terlihat deformitas berupa pembengkakan pada lengan kanan bawah Feel: Didapatkan adanya nyeri tekan setempat, suhu sama dengan bagian yang normal, teraba hangat, sensibilitas (+), NVD (neurovaskuler disturbance) (-), kapiler refil < 3 detik, arteri radialis teraba. Move: keterbatasan gerak (+) wrist & elbow joint (karena terasa nyeri saat digerakkan), gangguan persarafan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hematologi PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Lekosit19,474,5 1110 3/uL

Eritrosit4,544,50 5,510 6/uL

Hemoglobin14,214 18g/dL

Hematokrit44,040 54%

MCV96,986 - 108fL

MCH31,328 - 31pg

MCHC32,330 - 35g/dL

Trombosit 483150 - 45010 3/uL

PTT12,011,5 15,5Detik

APTT26,224 36,2Detik

Ratio0,98