Download - Resume Post Ok
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. KA”
DENGAN POST OP PHACO + IOL OS KSI HARI KE-0 DI RUANG OK
RS MATA BALI MANDARA PROVINSI BALI
TANGGAL 12 OKTOBER 2015
OLEH :
IDA AYU ARI ADNYANI
P07120213038
DIV REGULER SEMESTER V
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. KA”
DENGAN POST OP PHACO + IOL OS KSI HARI KE-0 DI RUANG OK
RS MATA BALI MANDARA PROVINSI BALI
TANGGAL 12 OKTOBER 2015
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2015 pada pukul 09.35
WITA di Ruang Pasca Operasi Mata Rumah Sakit Mata Bali Mandara
Provinsi Bali. Dengan surmber informasi dari pasien, keluarga pasien,
observasi dan catatan medis pasien. Tanggal 2 Oktober 2015, pasien control
ke Poli Mata Rumah Sakit Mata Bali Mandara Provinsi Bali dan dijadwalkan
OK ODS KSI pada tanggal 6 Oktober 2015 dan sudah dilakukan Op OD KSI.
Selanjutnya pada tanggal 12 Oktober 2015, pasien tiba di Ruang OK Rumah
Sakit Mata Bali Mandara Provinsi Bali pukul 08.20 WITA dengan No. RM.
121292.
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. “KA”
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Status : Menikah
Suku bangsa : Bali
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Ade Irma Walikota, Kupang
Dx medis : Post Op OS Pseudofakia Hari Ke-0
Sumber biaya : BPJS
Penanggung Jawab Pasien:
Nama : Tn. “GA”
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Suku bangsa : Bali
Alamat : Singaraja
Hubungan : Keponakan pasien
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mulai merasa nyeri/perih di mata bekas operasi seperti
ada yang menganjal di matanya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien mengatakan sudah pernah dioperasi katarak sebelumnya yaitu hari
Selasa, 6 Oktober 2015 pada mata kanan dengan jenis operasi PHACO.
Pasien mengatakan sebelum operasi, pasien kontrol di Poli Mata di RS
Mata Bali Mandara.
4. Data Pre Op :
Keluhan Pre Operasi :
Pasien mengatakan sekitar 4 tahun yang lalu pasien sudah
mengalami penurunan ketajaman pengelihatan (pengaburan) pada kedua
matanya tetapi mata kanan lebih buram, terasa ada penghalang di mata,
dan kasar. Hal ini disebabkan karena pasien memiliki riwayat penyakit
DM sejak tahun 1988.
Dx pre-op : OS KSI
Jenis operasi : PHACO + IOL OS
Pasien sampai di R.Pre Op : Pukul 08.20 wita
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Pra Bedah : Lensa mata kiri tampak berwarna putih
dan keruh
b. Visus sebelum koreksi : OD : 6/38 VA OS : 6/60
c. Visus Pin Hole : OD : 6/30 PH OS : 6/38
d. IOL : 21.50
e. TIO : OD : 17,3 mmHg
OS : 17,3 mmHg
f. TTV : TD : 135/70 mmHg
SpO2 : 98%
N : 92 x/menit
RR : 22 x/menit
g. MAP : 95 mmHg
h. GDS : 69 mg/dL
i. Persiapan pasien : Anastesi mata dengan Pantocain 0,5% 1 tetes, dan
Mydriatil 1 tetes
5. Pengkajian Post Operasi Hari 0
Observasi : Terdapat luka operasi di mata sebelah kiri.
Dx post-op : Post Op PHACO + IOL OS KSI Hari Ke-0
Jenis operasi : PHACO + IOL OS
Pemeriksaan fisik
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Pemeriksaan fisik pasien :
Alis : kedua alis simetris
Bulu mata : pada mata sebelah kanan masih terdapat bulu mata
dan bulu mata lentik keluar. Bulu mata tidak mengalami
kerontokan.
Kelopak mata : kelopak mata kanan tidak mengalami
pembengkakan serta tidak mengalami kedutan. Kelopak mata kiri
tidak terkaji karena masih dibalut pasca operasi.
Konjungtiva : konjungtiva kanan berwarna kemerahan, tidak ada
hiperemi tarsus, konjunctivitis alergi (-).
Cornea : kornea mata sebelah kanan normal. Kornea mata
kiri tidak terkaji karena dibalut pasca operasi.
Sklera : sklera tampak berwarna kemerahan pada mata
sebelah kiri. Mata kanan tidak terkaji karena masih dibalut pasca
operasi.
Pupil : Pupil tidak terkaji
Lensa : Lensa mata kanan merupakan lensa buatan (lensa
intraokuler). Mata kiri tidak terkaji karena masih dibalut pasca
operasi.
6. Therapi Instruksi Pasca Bedah
a. Ciprofloxacin 2x500mg
b. Paracetamol 3x500mg
c. Xitrol TM 1 tetes tiap 1 jam mulai pukul 14.00 WITA s.d (menjelang
tidur) pada mata kiri yang di operasi
d. Ulcori TM 1 tetes tiap 1 jam mulai pukul 14.00 WITA s.d (menjelang
tidur) pada mata kiri yang di operasi pada mata operasi
7. DATA FOKUS
a. Data Subjektif
1) Pasien mengatakan mulai merasa nyeri/perih di mata bekas operasi
seperti ada yang menganjal di matanya. dengan skala nyeri 3 dari 0-
10 skala yang diberikan. Nyeri dirasakan saat berkedip dan
menggerakkan mata.
b. Data objektif
1) Pasien tampak gelisah dan meringis
2) Terdapat luka operasi pada mata kiri pasien tampak belum sembuh,
masih ada kemungkinan tanda-tanda terjadinya risiko infeksi
3) Kelopak mata kiri : Tidak terkaji karena masih dibalut kasa
pasca operasi
4) Sklera mata kiri : Sklera tidak terkaji karena masih dibalut
pasca operasi
5) Pupil mata kiri : Pupil tidak terkaji karena masih dibalut
pasca operasi
6) Lensa mata kiri : Lensa tidak terkaji karena masih dibalut
pasca operasi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan Pasien
mengatakan mulai merasa nyeri/perih di mata bekas operasi seperti ada
yang menganjal di matanya. dengan skala nyeri 3 dari 0-10 skala yang
diberikan. Nyeri dirasakan saat berkedip dan menggerakkan mata.
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer dan prosedur
invasif (bedah pengangkatan katarak) ditandai dengan terdapat luka
operasi pada mata kiri pasien tampak belum sembuh, masih ada
kemungkinan tanda-tanda terjadinya risiko infeksi.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai
dengan pasien hanya menyebutkan 2 hal yang perlu diperhatikan untuk
perawatan di rumah setelah operasi yaitu menggunakan kaca mata hitam
serta obat/tetes mata.
C. INTERVENSI
No
dx
Hari/Tanggal Tujuan/NOC Intervensi/NIC Rasional TTD
1 Senin, 12
Oktober 2015
NOC :
Pain control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 15 menit
Pasien tidak
mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
1. Mampu
mengontrol nyeri
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
2. Melaporkan
Pain Manajement
1. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dalam, relaksasi,
distraksi.
2. Berikan informasi
tentang nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang
1. Untuk mengurangi
nyeri tanpa bantuan
analgesik
2. Agar pasien tahu dan
dapat mengantisipasi
nyeri yang muncul
akibat tindakan yang
di lakukan.
3. Untuk mengetahui
perubahan kondisi
pasien.
bahwa nyeri
berkurang
3. Ekspresi wajah
rileks
4. TD : 120/80
mmHg
Nadi : 60-100
x/mnt
SpO2 : 95 – 100%
3. Monitor vital sign
4. Delegasi dalam
pemberian
analgesik
4. Membantu
mengurangi nyeri
yang dirasakan oleh
pasien
2 Senin, 12
Oktober 2015
NOC :
Knowledge :
Infection control.
Risk control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 15 menit
pasien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
1. Klien bebas
dari tanda dan
gejala infeksi.
2. Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi.
3. Menunjukkan
perilaku hidup
NIC :
Infection Control
1. Pertahankan
teknik aseptif.
2. Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan.
3. Berikan terapi
antibiotik
4. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan
lokal.
5. Dorong istirahat.
1. Agar
terhindar dari infeksi
2. Untuk
mencegah adanya
kuman pada tangan
yang dapat
menyebabkan
infeksi
3. Antibiot
ik dapat menekan
proses infeksi
4. Mengeta
hui adanya gejala
infeksi
5. Memper
cepat proses
penyembuhan
sehat. 6. Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
6. Keluarg
a pasien dan pasien
mengetahui tanda
dan gejala infeksi
3 Senin, 28
September
2015
NOC:
Knowledge : Diseases
process
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 15 menit
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
cara perawatan post
operasi katarak dengan
kriteria hasil :
1. Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
2. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
Teaching : Disease
process
1. Kaji tingkat
pengetahuan
pasien dan
keluarga.
2. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat.
3. Sediakan
informasi untuk
keluarga pasien
tentang cara
perawatan pasien
setelah operasi
1. Untuk mengetahui
tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
tentang penyakit.
2. Untuk memudahkan
pasien dan keluarga
pasien mengetahui
tentang kondisi
pasien.
3. Agar pasien dan
keluarga terpajan
informasi tentang
perawatan pasien
secara mandiri.
D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No
dx
Implementasi Evaluasi Formatif TTD
Senin, 12 Oktober 2015
Pukul 09.35 WITA
1
1
1
1
Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
seperti relaksasi nafas
dalam dan distraksi.
Memberikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan
informasi dari
ketidaknyamanan dari
prosedur.
Memonitor vital sign
Kie delegatif
pemberian obat
analgesik (Paracetamol
3 x 500 mg)
DS :
Pasien mengatakan merasa lebih baik,
nyeri berkurang dengan skala nyeri 2
(0-10) setelah beberapa kali melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
DO :
Pasien menunjukkan ekspresi wajah
rileks/tenang.
DS :
Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya akibat selesai operasi ini
biasanya mulai hilang/membaik
sekitar 5 hari kemudian seperti mata
kanannya yang sudah dioperasi.
DO :
Pasien tampak kooperatif
DS : -
DO :
TD : 143/80 mmHg
N : 84 x/menit
DS :
Klien dan keluarga mengatakan
mengerti dengan penjelasan perawat
2
2
2
2
Menyarankan pada
pasien dan keluarga
apabila akan
membersihkan daerah
mata yang dioperasi
harus mencuci tangan
terlebih dahulu
KIE dalam
memberikan terapi
antibiotik
Ciprofloxacin
2x500mg untuk
diminum oral, C. Xitrol
dan Ulcori di teteskan
1 tetes pada mata yang
dioperasi tiap 1 jam
mulai pukul 14.00
WITA s.d (menjelang
tidur)
Memonitor adanya
tanda dan gejala infeksi
Menyarankan pasien
beristirahat di rumah
DO :
Keluarga tampak mengerti setelah
dijelaskan
Obat sedang diresepkan di apotek
DS : Pasien dan keluarga pasien
mengatakan mengerti tentang
penjelasan perawat untu mencuci
tangan sebelum membersihkan mata
pasien
DO : Pasien dan keluarga pasien tampak
mengerti
DS : Pasien dan keluarga mengatakan
mengerti tentang penjelasan perawat
tentang penggunaan obat yang diberikan.
DO : Pasien dan keluarga tampak mengerti
DS : -
DO : Mata pasien tampak dibalut kasa
pasca operasi.
DS : Pasien mengatakan akan lebih
2
3
3
Mengajarkan pasien
dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Mengkaji tingkat
pengetahuan pasien dan
keluarga.
Menyediakan informasi
untuk keluarga pasien
serta pasien mengenai
cara perawatan pasien
setelah operasi, yaitu :
a. Pasien makan
dan minum obat
sesuai anjuran
b. Pasien tidak
boleh
menunduk,
mengedan,
batuk, dan tidak
banyak beristirahat di rumah
DO : Pasien tampak mengerti dengan
penjelasan perawat
DS : Pasien dan keluarga mengatakan
mengerti dengan penjelasan perawat
DO : Pasien dan keluarga pasien tampak
mengerti
DS : Pasien dan keluarga pasien
mengatakan sebelumnya sudah pernah
melakukan operasi katarak pada mata
kanan, pasien dan keluarga menyebutkan 2
hal yang perlu diperhatikan untuk
perawatan di rumah setelah operasi yaitu
menggunakan kaca mata hitam serta
obat/tetes mata.
DO :
Pasien dan keluarga tampak kooperatif
menjawab pertanyaan perawat
DS :
Keluarga pasien mengatakan sudah
membaca blanko yang di berikan oleh
perawat tentang hal-hal yang perlu di
perhatikan setelah operasi katarak
Pasien dan keluarga mengatakan hal-
hal yang perlu diperhatikan oleh
keluarga setelah operasi katarak adalah
:
a. Pasien makan dan minum obat
sesuai anjuran
b. Pasien tidak boleh menunduk,
mngucek mata
yang dioperasi
c. Posisi tidur
terlentang
dengan 1 bantal
di kepala atau
miring kearah
mata yang tidak
dioperasi
d. Pasien banyak
makan buah dan
sayuran berserat
e. Mata yang
dioperasi tidak
boleh terkena
debu, asap
f. 1 hari setelah
operasi, yaitu
tanggal 13
oktober 2015
pasien diajak
kontrol kembali
ke poli mata RS
Mata Bali
Mandara
dengan
memakai
kacamata hitam
g. Bila ada
keluhan segera
dibawa ke RS
Mata Bali
mengedan, batuk, dan tidak
mngucek mata yang dioperasi
c. Posisi tidur terlentang dengan 1
bantal di kepala atau miring kearah
mata yang tidak dioperasi
d. Pasien banyak makan buah dan
sayuran berserat
e. Mata yang dioperasi tidak boleh
terkena debu, asap
f. Besok tanggal 13 Oktober 2015
dikontrol kembali dan pakai
kacamata hitam
g. Bila ada keluhan segera dibawa ke
RS Mata Bali Mandara
h. Obat minum :
Ciprofloxacin 2 x sehari
Paracetamol 3 x sehari
i. Obat tetes mata :
Cendo xitrol 1 tetes @1 jam mulai
pukul 14.00 WITA s.d (menjelang
tidur)
Cendo ulcori 1 tetes @1 jam mulai
pukul 14.00 WITA s.d (menjelang
tidur)
DO :
Pasien dan keluarga tampak paham dengan penjelasan dari perawat
Mandara
h. Ingat mencuci
tangan sebelum
memberi obat
tetes mata
i. Obat minum :
Ciprofloxacin 2
x sehari
Paracetamol 3 x
sehari
j. Obat tetes mata
:
Cendo xitrol 1
tetes @1 jam
mulai pukul
14.00 WITA s.d
(menjelang
tidur)
Cendo ulcori 1
tetes @1 jam
mulai pukul
14.00 WITA s.d
(menjelang
tidur)
E. EVALUASI
No Hari / Tgl / Jam No. Dx Evaluasi Sumatif
1 Senin, 12 Oktober 2015
Pukul 09.50 WITA
1 S :
Pasien mengatakan merasa lebih baik, nyeri berkurang
dengan skala nyeri 2 (0-10) setelah beberapa kali
melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakannya akibat
selesai operasi ini biasanya mulai hilang/membaik
sekitar 5 hari kemudian seperti mata kanannya yang
sudah dioperasi.
O :
Pasien menunjukkan ekspresi wajah rileks/tenang.
Pasien tampak kooperatif
TD : 143/80 mmHg
N : 84 x/menit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1,3 ( oleh keluarga di rumah )
2 Senin, 12 Oktober 2015
Pukul 09.50 WITA
2 S :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan mengerti
tentang penjelasan perawat untu mencuci tangan
sebelum membersihkan mata pasien
Pasien mengatakan akan lebih banyak beristirahat di
rumah
Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan
penjelasan perawat
O :
Pasien tampak mengerti dengan penjelasan perawat
Mata pasien tampak dibalut kasa pasca operasi.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5 ( oleh keluarga di rumah
)
3 Senin, 12 Oktober 2015
Pukul 09.50 WITA
3 S :
Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang
penjelasan perawat tentang penggunaan obat yang
diberikan.
Pasien dan keluarga mengatakan sudah membaca blanko
yang di berikan oleh perawat tentang hal hal yang perlu
di perhatikan setelah operasi katarak dan keluarga pasien
mengatakan sudah mengerti setelah di berikan
penjelasan lebih lanjut oleh perawat dan dapat
menjelaskan kembali dengan tepat.
O :
Pasien dan keluarga tampak paham dengan penjelasan
yang di berikan oleh perawat
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
Denpasar, 13 Oktober 2015
Mengetahui,
Pembimbing Praktik Mahasiswa
Ida Ayu Ari Adnyani
NIP. NIM : P07120213038
Pembimbing akademik
NIP.