Download - Responsi DM Dengan Ulkus
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
1/25
Ulkus Diabetikum + DM Tipe 2 +
Neuropati Diabetikum + RetinopatiDiabetikum
Diajukan untuk memenuhi tugas responsi kepaniteraan
Di bagian Ilmu Penyakit Dalam
disusun oleh
Roni Dwi Herdianto
4151101066
Pembimbing
Yudith Yunia Kusmala, dr., M.Kes.,SpPD
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2011
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
2/25
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Penderita : Tn. Kukun Kurnia Ruangan : VII No.Cat. Med: 14162506
Jenis kelamin : Pria Umur : 60 tahun Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Cijerah Blok II
Dikirim oleh : keluarga Tgl.Dirawat : 05 Juli 2011
Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 10 Juli 2011
Tgl. Keluar : - Jam : -
Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain
Penderita meninggal pada tgl. : Jam :
Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2
Co-Ass : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati Diabetik + retinopati
diabetik
A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA : Luka pada kaki kanan
ANAMNESA KHUSUS :
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran
sebesar uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya
dan sukar sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka
diawali dengan rasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka
yang berwarna kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna
kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan
menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah yang
cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari. 3 tahun yang lalu pasien
juga mengalami luka yang serupa. Luka tersebut timbul setelah kaki pasien
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
3/25
terbentur ke tembok, karena keluhan tersebut pasien kemudian dirawat selama
satu minggu di bangsal tujuh.
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak
kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai
merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki. Rasa kesemutan tersebut terjadi
terus menerus dan tidak menghilang ataupun berkurang dengan istirahat.
Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam
makan dan minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak
3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien
merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada
kedua kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan
perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita berobat ke
poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar gula
darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa penderita
dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap bulan
sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat
dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal
makanan. Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam
makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.
Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi
hari yang kemudian menghilang pada sore hari tidak ada. Keluhan adanya sesak
nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh yang lain tidak ada.
Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu tidak ada.
Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
4/25
3
a. Keluhan keadaan umum :
Panas badan : Tidak ada
Tidur : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Haus : ada (meningkat)
Nafsu makan : ada (meningkat)
Berat badan : Tidak ada
b. Keluhan organ kepala :
Penglihatan : ada
Hidung : Tidak ada
Lidah : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak adaMulut : Tidak ada
Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada
c. Keluhan organ di leher :
Rasa sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
d. Keluhan organ di thorax :
Sesak nafas : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
e. Keluhan organ di perut :
Nyeri lokal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
- Makanan : Tidak ada- BAB : Tidak ada- Haid : -
Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada
Perubahan dalam BAB : Tidak ada
Perubahan dalam miksi : Tidak ada
Perubahan dalam haid : -
f. Keluhan tangan dan kaki :
Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Kesemutan/baal : Ada
Patah tulang : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak adaLuka/bekas luka : ada a/r cruris dextra
& sinistra
Bengkak : Tidak ada
g. Keluhan-keluhan lain :
Kulit : Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin :
1. Haid : -
2. DM : ada
3. Tiroid : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi : kualitas : Cukup
kuantitas : Cukup
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
d. Ketagihan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
5/25
4
B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Compos Mentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Pergerakan : Kurang aktif
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 70 kg
Keadaan gizi
- Gizi kulit : Cukup
- Gizi otot : Cukup
Bentuk badan : Piknikus
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Turgor kembali cepat
b. Keadaan SirkulasiTekanan darah kanan : 130/80 mmHg kiri : 130/80 mmHg
Nadi kanan : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup
kiri : 84 x/menit,regular, equal, isi cukup
Suhu : 36.10C
Keringat dingin : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
c. Keadaan Pernafasan :
Tipe : Thoraco Abdominal
Frekwensi : 23 x/menit
Corak : Normal
Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan
Bunyi nafas : Tidak ada kelainan
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
6/25
5
II. PEMERIKSAAN KHUSUS :
a. Kepala :
1. Tengkorak :
- Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka :
- Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata :
Letak : Simetris
Kelopak mata : Edema Palpebra -/-
Kornea : Tidak ada kelainan
Refleks kornea : +/+
Pupil : Bulat, isokor
Reaksi konvergensi : +/+
Sklera : Ikterik -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal, ke segala arah
Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga :
Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan
5. Hidung :
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
7/25
6
6. Bibir :
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 X 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O : Karies
8 7 6 5 4 3 2 X X 2 3 4 5 6 7 8 X : Tanggal
8. Lidah :
Besar : Tidak ada kelainan
Bentuk : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak ada kelainan
Permukaan : Basah, bersih
9. Rongga mulut :
Hiperemis : Tidak ada
Lichen : Tidak ada
Aphtea : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
10. Rongga leher :
Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
Tonsil : T1- T1 tenang
b. Leher :
1. Inspeksi :
- Trakea : Tidak ada deviasi
- Kel.tiroid : Tidak ada kelainan
- Pembesaran vena : Tidak ada
- Pulsasi vena leher : Tidak nampak
- Tekanan vena jugularis : Normal, 5 + 2 cmH2O (tidak meningkat)
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
8/25
7
2. Palpasi :- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar- Kel. Tiroid : Tidak ada kelainan- Tumor : Tidak ada- Otot leher : Tidak ada kelainan
- Kaku kuduk : Tidak ada
c. Ketiak :
- Inspeksi :
- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
- Palpasi :
- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar
- Tumor : Tidak ada
d. Pemeriksaan Thorax :
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum : Simetris
Sela iga : Normak, tidak melebar, tidak menyempit
Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital
Sudut epigastrium : < 90
Pergerakan : Simetris
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada
Ictus cordis : Tidak terlihat
Pulsasi lain : Tidak ada
Pelebaran vena : Tidak ada
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
9/25
8
Palpasi :
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Mammae : Tidak ada kelainan
Sela iga : Tidak melebar, tidak menyampit
Paru-paru : Kanan Kiri
- Pergerakan : simetris paru kanan = Paru kiri- Vocal Fremitus : Normal paru kanan = Paru kiri
Ictus Cordis : tidak terlihat, tidak teraba
- Lokalisasi : -- Intensitas : -- Pelebaran : -- Thrill : -
Perkusi :
Paru-paru :
Kanan Kiri
Suara perkusi : Sonor, Paru kanan = Paru kiri
Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra
Peranjakan : Satu sela iga ( 2 cm)
Jantung :
Batas kanan : ICS V Linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra
Auskultasi
Paru-paru :
Kanan Kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan = paru kiri
Suara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Vokal Resonansi : Normal, Paru kanan = paru kiri
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
10/25
9
Jantung :
Irama : reguler
Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A2 < P2 A1< A2
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk : simetris, Paru kanan = paru kiri
Pergerakan : simetris, Paru kanan = paru kiri
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulator : Tidak ada kelainan
Kanan Kiri
Palpasi
Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Vocal Fremitus : Normal , paru kanan = Paru kiri
Perkusi :
Kanan Kiri
Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th XI
Peranjakan : Satu sela iga
Auskultasi :
Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan = paru kiri
Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/-
Vokal resonance : Normal, paru kanan = paru kiri
e. Abdomen :
Inspeksi :
Bentuk : Datar
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Kulit : Tidak ada kelainan
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
11/25
10
Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
Venektasi : Tidak ada
Auskultasi
Bising usus : (+) Normal
Bruit : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi :
- Suara perkusi : Tympani
- Ascites : Tidak ada
Pekak samping : - Pekak pindah : - Fluid Wave : -
Palpasi :Dinding perut : Lembut
Nyeri tekan lokal : Tidak ada
Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Defence Musculair : Tidak ada
Hepar :
Teraba/tidak teraba : Tidak teraba
Besar : -
Konsistensi : -
Permukaan : -
Tepi : -
Nyeri tekan : -
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
12/25
11
Lien :Tidak teraba, ruang traube : kosong
Pembesaran : -
Konsistensi : -
Permukaan : -
Incissura : -
Nyeri tekan : -
Tumor/massa : Tidak ada
Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-
Nyeri tekan : Tidak ada
f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-
g. Lipat paha :
Inspeksi : Tumor : Tidak ada
Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar
Hernia : Tidak ada
Palpasi : Tumor : Tidak ada
Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar
Hernia : Tidak ada
Pulsasi A. femoralis : Ada
Auskultasi : A. femoralis : Ada
h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Sakrum : Tidak ada kelainan
j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Extremitas (anggota gerak) : atas bawah
Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak terbatas terbatas
Kulit : Tidak ada kelainan Cruris kering, berwarana
kehitaman (+) Lihat status
dermatologikus
Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Edema : Tidak ada Tidak ada
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
13/25
12
Clubbing finger : Tidak ada Tidak ada
Palmar eritem : Tidak ada Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
Tumor : Tidak ada Tidak ada
Edema
(pitting/non pitting) : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi arteri : Ada A. Dorsalis pedis tidak ada kelainan
A. Tibialis posterior tidak ada kelainan
A. Poplitea tidak ada kelainan
A. Femoralis tidak ada kelainan
l. Sendi-sendi :
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
m. Neurologik :
Refleks fisiologik : - KPR : +/+
- APR : +/+
Refleks patologik : -/-
Rangsangan meningen : Tidak ada
Sensorik : +/+
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
14/25
13
o. Status dermatologikus
Distribusi : Lokalisata
a/r : Medial cruris dextra
ulkus : Single, bentuk bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari
permukaan, ada bagian yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+),
pus (+), bau (+), nyeri tekan (-).
Effloresensi : Ekskoriasi, krusta pustulosa.
luka : single, bentuk memanjang, ukurang 3x0,2 cm, Batas tegas, tidak menimbul,
dengan sudut lancip.
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
15/25
14
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH
Hb : 13,2 gr/dL
Lekosit : 6,1x109
/mm
Eritrosit : 4,9x1012
/mm
Hematokrit : 33,4%
Trombosit:
196x109/mm
Hitung jenis :
- Basofil : - %- Eosinofil : - %- Batang : - %- Segmen : 60 %- Limfosit : 32 %- Monosit : 8 %
URINE
Warna : Kuning
Kekeruhan : Jernih
Bau : Amoniak
BJ : -
Reaksi : -
Reduksi : -
Urobilin : -
Bilirubin : -
Sedimen :
- Leukosit :-- Eritrosit : -- Kristal : -- Bakteri : -
FAECES
Warna : Kuning
Bau : Indol - skatol
Konsistensi : Lembek
Lendir : -
Darah : -
Parasit : -
Eritrosit : -
Lekosit : -
Telur cacing : -
Sisamakanan:-
LED : 10/35 ml/jam
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
16/25
15
IV. RESUMEDari anamnesa (autoanamnesa) tanggal 10 Juli 2011 didapatkan :
Seorang pria berumur 60 tahun, sudah menikah, seorang pensiunan. Datang ke RS
Dustira dengan keluhan luka kaki sebelah kanan.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran
2x2x0,5 cm pada kaki kanannya. Luka diawali dengan rasa panas serta bengkak,
perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna kehitaman disertai adanya
gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh
pasien dengan menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah
yang cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari dan luka tersebut tak
kunjung sembuh. Saat ini luka pasien tersebut telah mulai mengering dan pasien
sudah tidak demam.
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak
kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai
merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki.
Sejak 11 tahun yang lalu terdapat keluhan klasik DM : polidipsi, polifagi,
poliuri dengan jumlah BAK 3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per
hari. Kemudian pasien merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai hipestesi pada
kedua kakinya, sering merasa fatigue, dan pandangan menjadi kabur, tetapi pasien
tidak merasakan perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita
berobat ke poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar
gula darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa
penderita dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap
bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat
dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal makanan.
Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam makan ataupun
ketika sedang tidak melakukan kegiatan.
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
17/25
16
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis Kesan sakit : tampak sakit sedangTekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/menit reguler,
equal, isi cukup
Pernafasan : 20 X/menit Suhu : 36,10C
Sianosis : Tidak ada Keringat dingin: Tidak ada
Pucat : Ada
Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut,
1. KepalaMuka : Simetris, puffy face -
Mata : Sklera ikterik -/-
Konjungtiva anemis +/+
THT : Tonsil T1-T1 tenang, Pharing tidak hiperemis
2. LeherKGB : Tidak teraba membesar
JVP : Tidak meningkat (5+2 cmH20)
3. Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba
BJ III murni reguler
Batas jantung dalam batas normal4. Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong.
Ren : Tidak teraba, Ballotement (-)
5. Extremitas :Atas : tidak ada kelainan
Bawah :
Tungkai kanan : Ulkus a/r medial cruris dextra, hiperemis (+), pus (+),
bau (+), nyeri tekan (-)
Tungkai kiri : Tidak ada kelainan6. Neurologik :
Refleks fisiologis : KPR : +/+
APR : +/+
Refleks patologis : -/-
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
18/25
17
V. DIFFERENTIAL DIAGNOSA
Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati
Diabetik + Retinopati Diabetik
VI. DIAGNOSA KERJA
Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati
Diabetik + Retinopati Diabetik
VII. USUL PEMERIKSAAN
1. Gula darah puasa2. Apus luka : kultur & test sensitivitas3.
Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida
4. Ureum kreatinin5. Protein urin (mikroalbuminuria)
VIII. PENGOBATAN
Non farmakologi :
- Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus- Perawatan luka- Perencenaan diet untuk DM
Farmakologi :
- IVFD Ringer Laktat 15 tetes/menit (I.V line)- Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan- Metronidazole 3x500 mg, IV- Cefotaxim 3x1 gr IV
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
19/25
18
DISKUSI STATUS
DISKUSI ANANMESIS
Diskusi Keterangan Umum
Penderita adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun.
Diabetes melitus dapat terjadi pada pada setiap golongan, dan tidak ada perbedaan
insidensi yang mencolok antara pria atau wanita. Prevalensi DM meningkat sesuaidengan bertambahnya usia.
Diskusi Keluhan Utama
Luka di kaki sebelah kanan
Pada kasus Diabetes Mellitus penderita sering datang dengan keluhan akibat
komplikasi yang timbul baik akut maupun kronis, yaitu :
Komplikasi akut : Hipoglikemi (penurunan kesadaran), hiperglikemi (penurunan
kesadaran) dan infeksi (luka yang tidak sembuh-sembuh)
Komplikasi kronik : Neuropati (kesemutan, baal-baal), Retinopati (penglihatan
berangsur-angsur menurun), Aterosklerosis (nyeri dada, tanda-tanda decompensatio
cordis), dan nefropati (bengkak pada kelopak mata, kedua tungkai)
Pada pasien ini terdapat luka pada kaki sebelah kanannya, yang terjadi karenakomplikasi diabetes mellitus.
Diskusi Ananmnesa Khusus
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran sebesar
uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya dan sukar
sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka diawali denganrasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna
kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung
tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan menggunakan tangannya, setelah ituluka tersebut mengeluarkan nanah yang cukup banyak dan disertai dengan demam
selama 3 hari.
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
20/25
19
Pada Diabetes Mellitus sering terjadi luka yang sukar sembuh. Bengkak pada kaki
diabetik merupakan salah satu proses inflamasi yang terjadi di luka tersebut. Kelainan
yang mengenai kaki penderita DM seperti borok/ulkus/gangren sering disebut kaki
diabetik. Seseorang dikatakan memiliki kaki diabetik jika dia menderita DM dan pada
kakinya ditemukan kelainan yang disebabkan oleh DM.
Terdapat 4 faktor utama yang berperan pada kejadian kaki diabetik, yaitu :
- kelainan vaskuler : angiopati- kelainan saraf : neuropati otonom dan perifer- infeksi
Adanya luka yang sukar sembuh, dan timbul komplikasi lain pada penderita DiabetesMellitus bisa dijadikan alasan untuk penderita agar dirawat.
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak kabur,
terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai merasa baal
dan rasa kesemutan pada kedua kaki.
Keluhan tersebut menunjukkan sudah adanya komplikasi kronis dari Diabetes
Mellitus.
Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam makan dan
minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak 3-5 kali per
harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien merasakan
perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada kedua
kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan perubahan
berat badannya.
Keluhan-keluhan diatas menunjang untuk diagnosa Diabetes Mellitus dimana
terdapat keluhan khas yaitu adanya polidipsi, poliuri, dan polifagi.
Pasien kontrol teratur setiap bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga
menjalankan aturan meminum obat dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
21/25
20
pasien kurang patuh dalam hal makanan. Pasien sering memakan makanan ringan
atau ngemil diantara jam makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.
Hal ini bisa terjadi dikarenakan pengetahuan penderita tentang penyakit Diabetes
Mellitus sudah baik, akan tetapi karena gejala dari Diabetes Melitus tersebut pasien
merasa sulit dalam mengatur pola makan.
Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari yang
kemudian menghilang pada sore hari tidak ada.
Hal tersebut unutk menyingkirkan adanya komplikasi ke arah nefropati diabetik.
Nefropati diabetik dapat menunjukkan gambaran gagal ginjal kronik, seperti lemas,
mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan airan serta adanya edema.
Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikronik mikrovaskuler.
Keluhan adanya sesak nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh
yang lain tidak ada.
Hal ini untuk menyingkirkan adanya komplikasi DM ke kelainan makrovaskular yang
dapat menyerang cardiovaskuler seperti infark jantung, decompensatio cordis.
Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu.
Adanya penyakit hipertensi meningkatkan resiko penderita untuk lebih mudah
terjadinya komplikasi dari Diabetes Mellitus lebih cepat.
Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.
Faktor keturunan (genetik) mempermudah terjadinya komplikasi makro dan
mikroangiopati pada penderita Diabetes Mellitus.
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
22/25
21
Diskusi Pemeriksaan fisik
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya
dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita
tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan
bantuan orang lain untuk melakukan kegiatannya.
Tanda vital :
- Suhu afebris- Tekanan darah 130/80 mmHg kanan = kiri- Nadi 84x/menit kanan = kiri, reguler , equal, isi cukup- Respirasi : 20 x/menit type thoraco abdominal
Pada ekstremitas didapatkan ulkus pada regio medial cruris dextra, bentuk
bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari permukaan, ada bagian
yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+), pus (+), bau (+), nyeri tekan (-
). Adanya ulkus tersebut merupakan komplikasi dari DM dimana harus diperiksa pulaada tidaknya pulsasi pada A. Dorsalis pedis, A. Tibialis posterior, A. Poplitea,
A.Femoralis, yang ditujukan untuk indikasi amputasi. Kelainan pada pembuluh
darah-pembuluh darah ini, diakibatkan karena endapan kolesterol dan atherosklerotik,
yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang pada akhirnya mengakibatkan
berkurangnya suplai nutrisi dan oksigen ke ekstremitas. Pada penderita ini pulsai
arteri tidak ada kelainan sehingga tidak perlu di amputasi. Tidak adanya nyeri tekan
pada luka penderita bisa dikarenakan sensoris penderita sudah mulai menurun, dan
hal ini menunjukkuan pada penderita sudah terjadi neuropati diabetik.
Pada pasien ini telah ada komplikasi dari DMnya, yaitu luka yang sukar sembuh pada
kaki sebelah kanan, adanya hipestesi dan parestesi pada kedua kaki, serta adanya
penglihatan yang mulai kabur.
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
23/25
22
Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :
1. Darah : dalam batas normal.
2. Urine : dalam batas normal.
3. Faeces : dalam batas normal.
Diskusi diagnosa
Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati
diabetik + Retinopati Diabetik
Diagnosa diabetes Mellitus sudah terdiagnosa sejak 11 tahun yang lalu pada pasien
ini, adanya ulkus menjadi komplikasi makroangiopati pada pasien ini, neuropati
diabetik karena adanya gejala baal-baal dan kesemutan pada kedua kaki, serta adanya
retinopati karena penglihatan yang sudah mulai kabur.
Diskusi usul pemeriksaan
- Gula darah puasa & 2 jam PP untuk menegakkan diagnosa.- Apus luka : kultur & test resistensi antibiotik untuk menetukan antibiotik yang
digunakan tepat untuk bakteri yang ada..- Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida untuk mencari faktor resiko yang
mempermudah terjadinya komplikasi mikro dan makroangiopati.
- Ureum kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.- Pemeriksaan kadar albumin urine untuk mendiagnosa adanya komplikasi
nefropati diabetik.
Diskusi Pengobatan
- Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus. Edukasi ini meliputi pemahamantentang penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM,
penyulit DM, intervensi farmakologis dan non farmakologis, hipoglikemi,
-
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
24/25
23
masalah khusus yang dihadapi, cara mengembangkan sistem penunjang dan
mengajarkan keterampilann cara mempergunakan fasilitas kesehatan.
- Diet DMBB Ideal = TB100(TB/40 -150/40)
= 168100(168/40150/40)
= 67,5 kg
Status gizi = (BB aktual : BB ideal) x 100%
= (70 : 67,5) x 100%
= 103,7 %
Kalori Basal = 67,5 x 30 kalori =2025 kalori
Koreksi :
- Umur > 40 tahun (-5% x Kalori basal) -5% x2025 = -101,25kalori
- Aktivitas ringan (10% x kalori basal) 10%x2025 = 202,5 kalori
Total Kebutuhan Kalori = 2025 + 202,5101,25 = 2126,25
Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan untuk mempertahankan kadar
glukosa darah mendekati normal. Dosis awal insulin yang diberikan 5 10 unit.
Sebaiknya penetuan dosis insulin menunggu hasil gula darah puasa dan sewaktu.
- Cefotaxim 3x1 gr, IV untukpenyakit infeksi berat, terutama infeksi gram negatif- Metronidazole 3x500 mg, IV untuk infeksi yang disebakan oleh bakteri anaerob.Diskusi Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam karena pada pasien ini tanda vital masih dalam batas
normal. Selain itu, penderita ini memiliki riwayat pengobatan yang baik.
Quo ad functionam dubia ad malam karena penyakit DM merupakan penyakit kronik
yang hanya bisa terkontrol gula darahnya jika teratur dalam pengobatannya.
Prognosis bisa semakin buruk jika ditemukan komplikasi mikro dan makrovaskuler
pada berbagai organ.
http://obat-penyakit.com/category/penyakithttp://obat-penyakit.com/category/penyakit -
7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus
25/25