Download - Refrat Opdent Fix
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 1/13
REFERAT KONSERVASI
EFEKTIFITAS PENGGUNAAN CALCIUM
ENRICHED M IXTURE SEBAGAI BAHAN
OBTURASI PADA PERAWATAN PULPOTOMI
Disusun oleh:
Nurulassri Qodariani (2012-16-005)
Morika Latersia (2012-16-092)
Yosefa Bono (2012-16-119)
Irene Yustina (2012-16-123)
Pembimbing:
Sinta Deviyanti, drg, M.Biomed
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PROF.DR.MOESTOPO (BERAGAMA)
JAKARTA
2013
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 2/13
PENDAHULUAN
Karies gigi adalah penyakit infeksius mikrobiologis pada gigi yang mengakibatkan
kerusakan jaringan kalsifikasi setempat. Proses karies yang disebabkan oleh aktivitas bakteri
Streptococcus mutans, Lactobacilli, dan Actinomyces akan terus berlangsung di dalam
jaringan gigi sehingga dapat menyebabkan kerusakan yang semakin parah saat karies telah
mencapai ruang pulpa. Trauma dan preparasi kavitas juga dapat menyebabkan terbukanya
ruang pulpa. Peradangan pada pulpa harus ditanggulangi sesegera mungkin agar vitalitas
pulpa tetap dapat dipertahankan. Pulpotomi adalah perawatan pulpa vital yang dapat
dilakukan pada gigi dengan peradangan yang terbatas pada pulpa koronal dan pembentukan
akarnya belum sempurna, dengan diagnosis pulpa normal atau pulpitis reversible. Pulpotomi
didasarkan pada pemikiran bahwa setelah pengambilan pulpa koronal yang terinfeksi jika
pulpa yang tersisa dapat dilindungi dengan bahan yang menstimulasi jaringan keras, pulpa
radikular akan sembuh, pulpa akan tetap vital, dan pembentukan akar akan berlanjut.1,2,3,4
Beberapa bahan yang umum digunakan pada prosedur pulpotomi diantaranya adalah
formokresol, glutaraldehyde, ferric sulphate, kalsium hidroksida, dan mineral trioxide
aggregate (MTA). MTA adalah bahan yang beberapa tahun terakhir ini dipergunakan untuk
pulpotomi, karena memiliki tingkat keberhasilan yang lebih besar dibandingkan bahan yang
lain. Walaupun demikian, sampai saat ini belum ada persetujuan umum mengenai bahan
pulpotomi yang ideal, karena ternyata MTA pun memiliki beberapa kelemahan diantaranya
setting time bahan ini lama serta harganya mahal. Salah satu bahan yang kini diperkenalkan
sebagai alternatif untuk mengatasi kelemahan dari MTA adalah Calcium Enriched Mixture
(CEM). CEM tidak memiliki kelemahan yang terdapat pada MTA, bahkan memiliki beberapa
keunggulan dibandingkan dengan MTA.2,3
Tujuan penulisan makalah ini adalah memberi informasi serta membuka wawasan
pembaca tentang penggunaan bahan Calcium Enriched Mixture (CEM) untuk perawatan
pulpotomi. Manfaat penulisan makalah diharapkan dapat menjadi dasar pertimbangan
pembaca untuk memilih bahan pulpotomi yang lebih efektif sehingga dapat meningkatkan
keberhasilan perawatan pulpotomi terutama pada gigi permanen muda.
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 3/13
PULPOTOMI
I. Definisi
Pulpotomi merupakan prosedur yang meliputi pengambilan jaringan pulpa yang terinflamasi
atau mengalami perubahan degeneratif, dengan meninggalkan sisa jaringan vital kemudian di berikan
pulp capping agent untuk meningkatkan kesembuhan pada area amputasi. Perbedaan antara
pulpotomi dan pulp capping , pada pulpotomi jaringan dihilangkan dari pulpa yang terbuka. Istilah
pulpotomi mempunyai arti sebagai pengambilan jaringan pulpa ke garis servikal. Bagaimanapun
kedalaman jaringan yang akan diambil tergantung penilaian klinis. Semua jaringan yang terinflamasi
harus diambil. Hasil akan lebih baik jika tingkat amputasi dangkal karena daerah kerja lebih mudah
terlihat.5
Literatur lain menyebutkan pulpotomi didefinisikan sebagai pengambilan semua jaringan pulpa
koronal baik sebagian atau keseluruhan yang terinflamasi dan kemungkinan terinfeksi, dengan
meninggalkan pulpa radikular vital.6
II. Indikasi
Pulpotomi di indikasikan untuk gigi permanen muda yang terbuka karena kekuatan gigi
permanen muda lebih menguntungkan dibandingkan dilakukan pencabutan dan melakukan pergeseran
gigi dengan space maintainer . Gigi yang akan di pulpotomi harus dilakukan pemeriksaan klinis dan
radiografi untuk melihat tanda – tanda vitalitas pulpa radikular, ada tidaknya perubahan patologi,
restorabilitas dan setidaknya mempunyai 2/3 dari panjang akar.6
Sumber lainnya menyebutkan bahwa pulpa harus vital, dengan diagnosis pulpa yang normal
atau pulpitis reversibel. Semua dentin dan pulpa sampai tingkat pulpa radikular yang mengalami
karies dihilangkan.4
Pulpotomi didasarkan pada pemikiran bahwa setelah pengambilan pulpa koronal yang
terinfeksi. Jika pulpa yang tersisa dapat dilindungi dengan bahan yang menstimulasi jaringan keras, pulpa radikular akan sembuh, pulpa akan tetap vital dan pembentukan akar akan berlanjut.4
III. Kontraindikasi
1. Resorbsi akar melebihi 1/3 panjang akar.
2. Mahkota gigi tidak dapat diperbaiki.
3. Mobilitas lokal diperburuk dengan gingivitis dan adanya nekrosis pulpa radikular sebagian atau
total.
4. Adanya gambaran radiolusen di daerah furkasi atau periradikular.
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 4/13
5. Gigi yang persistensi dan adanya pus pada koronal.5
6. Adanya fistula.
7. Ketidakmampuan untuk mengontrol hemorrhage setelah amputasi pulpa koronal.2
IV. Prosedur Pulpotomi
1. Gigi yang dirawat dikerjakan dengan menggunakan lokal anastesi dan isolasi dengan
menggunakan rubber dam.
2. Semua karies yang ada dan atap pulpa yang menutupi ruang pulpa dihilangkan dengan bur
high-speed .
3. Pengambilan semua pulpa koronal dengan menggunakan bur bulat low – speed no. 6 atau no.8
atau dengan ekskavator spoon.
4. Membersihkan ruang pulpa dengan menyemprotkan air dengan syringe, untuk menghilangkan
semua debris.
5. Suction air yang ada di dalam mulut.
6. Hemorrhage dapat dikontrol dengan menggunakan cotton pallet yang lembab. Cotton pallet yang kering dihindari karena serat pada cotton akan menyatu dengan blood cloth dan ketika
diangkat akan menyebabkan hemorrhage.
7. Bahan pulp capping masukkan sampai batas orifice, kemudian aplikasi semen dasar (GIC).
8. Kemudian gigi bisa di lakukan restorasi permanen.4
9. Melakukan kontrol dan penilaian radiografi.5
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 5/13
KEBERHASILAN PENGGUNAAN CALCIUM ENRICHED MIXTURE
PADA PERAWATAN PULPOTOMI
Keberhasilan penggunaan Calcium Enriched Mixture (CEM) pada perawatan
pulpotomi telah diteliti secara in vivo oleh Asgary dkk pada tahun 2009. Penelitian tersebut
dilakukan terhadap dua belas gigi molar permanen muda mandibula dan maksila dengan
diagnosa irreversible pulpitis, nyeri sedang sampai berat, penutupan apikal sempurna, dan
pulpa vital.4
Perawatan diawali dengan pembuangan karies dan kemudian dilakukan prosedur
pulpotomi, yaitu jaringan pulpa yang terinflamasi dibersihkan sampai batas orifis
menggunakan bur round diamond high-speed disertai irigasi. Kemudian pasta CEM dengan
ketebalan kurang lebih 2 mm diaplikasikan di atas bekuan darah pulpa yang terekspos dengan
plastis instrumen dan ditutup dengan cotton pellet kering lalu ditutup dengan restorasi
permanen (Gambar 2).4
GAMBAR 1
Gambaran radiografis pre-operatif molar kedua dan ketiga kiri bawah menunjukkan lesi karies
interproksimal yang dalam.4
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 6/13
GAMBAR 2
Perawatan pulpotomi dengan CEM pada molar ketiga bawah disertai dengan restorasi permanen.4
Evaluasi paska operatif dilakukan untuk mengetahui keberhasilan dari perawatan
tersebut. Satu hari setelah dilakukannya perawatan, tidak ada pasien yang mengeluhkan rasa
sakit. Evaluasi selanjutnya dilakukan pada rentang waktu 12 sampai 20 bulan paska operatif
dengan melakukan pemeriksaan radiografi, tes sensitifitas perkusi, inspeksi jaringan lunak,
serta palpasi daerah alveolar di sekitar akar gigi untuk melihat ada atau tidaknya tanda
inflamasi. Hasil pemeriksaan klinis menunjukkan mobilitas gigi dengan fisiologis normal, tes
perkusi negatif, asimptomatik. Pemeriksaan radiografis menunjukkan apparatus periodontium
normal (Gambar 4). Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan pembentukan complete calcified
bridge (CCB) serta tidak ada inflamasi pada jaringan pulpa (Gambar 5).4
GAMBAR 3
Gambaran radiografis satu minggu paska operatif masih terlihat adanya lesi periradikular pada akar
mesial molar ketiga.4
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 7/13
GAMBAR 4
Gambaran radiografis setelah 12 bulan menunjukkan penyembuhan sempurna lesi periradikular pada
akar mesial molar ketiga.4
GAMBAR 5
Gambaran histologis pulpotomi dengan CEM setelah 2 bulan.4
Indikator-indikator di atas telah menunjukkan keberhasilan perawatan pulpotomi
dengan menggunakan CEM sehingga bahan ini dianggap cocok digunakan sebagai bahan
pulpotomi.4
Penelitian lain juga dilakukan oleh Nosrat dkk pada tahun 2012 untuk
membandingkan hasil klinis dan radiografis perawatan pulpotomi
menggunakan CEM dan Mineral Trioxide Ag gregate (MTA) pada gigi
permanen molar pertama denga n karies mencapai pu lpa. 10
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 8/13
Percobaan dilakukan pada lima puluh satu molar pertama permanen
muda dengan diagnosa pulpitis simptomatik atau asimptomatik yang secara
acak dibagi dalam dua kelompok perlakuan. Kelompok pertama menggunakan
CEM (26 gigi, 59 akar) dan kelompok kedua menggunakan MTA (25 gigi, 59
akar). Setelah dilakukan pulpotomi semua gigi dievaluasi secara klinis dan
radiografi yang dilakukan pada bulan ke-6 dan ke-12.10
Data dianalisis menggunakan uji chi-square dan model ge neralized
estimating equation (GEE). Dari 51 gigi yang dilakukan perawatan, hanya ada
49 gigi yang berhasil di evaluasi paska operatif. Hasil penelitian menunjukkan
tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok percobaan. Tidak
ada efek samping atau komplikasi yang terjadi pada kedua kelompok
percobaan. Dari semua kasus yang tersedia menunjukk an vitalitas pu lpa yang
berhasil dipertahankan dan tanda-tanda perkembangan akar yang berlanjut
setelah 12 bulan. Pada gambaran radiografis, penutupan apikal yang sempurna
(apeksogenesis) terjadi pada 76,8 % kelompok CEM dan 73,8 % pada
kelompok MTA.10
GAMBAR 6
Perbandingan gambaran radiografis pulpotomi dengan MTA (a, b, c) dan CEM (d, e, f).10
(a) (c)(b)
(d) (e) (f)
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 9/13
Gambaran radiografis sebelum dan 12 bulan sesudah perawatan pulpotomi
menggunakan MTA dan CEM (Gambar 6) menunjukkan adanya perkembangan akar
yang berlanjut dan pembentukan dentinal bridge di bawah MTA dan CEM.
Keberhasilan perawatan ini menunjukkan bahwa kedua bahan t ersebut memiliki
kinerja yang sama untuk perawatan pulpotomi. 10
Penelitian selanjutnya oleh Asgary dkk pada tahun 2010 dilakukan percobaan
terhadap 407 gigi molar permanen dengan diagnosa irreversible pulpitis, dengan tujuan untuk
membandingkan perawatan pulpotomi menggunakan CEM (PCEM) dengan One-visit Root
Canal Therapy (ORCT) untuk mengetahui rasa sakit pasien setelah dilakukan perawatan.7,8
Penilaian terhadap rasa sakit pada penelitian ini dilakukan dengan menggunakan
kuisioner NRS yang dimulai dari awal perawatan sampai 7 hari paska operatif. Skor NRS
dikategorikan dengan warna/nomor, yaitu : 0 (white), 1-3 (light grey), 4-6 (medium grey), dan
7-9 (dark grey), yang kemudian akan dicatat secara kualitatif dan kuantitatif. Intensitas rasa
sakit pada awal perawatan dibandingkan dengan t test , sedangkan untuk membandingkan
intensitas rasa sakit selama 7 hari, peneliti menggunakan pengukuran berulang dengan tes
ANOVA. Selain itu, penilaian secara klinis dan radiografis juga dilakukan dan dianalisis
dengan tes Chi-square. 7,8
Hasil penelitian menunjukkan bahwa PCEM secara signifikan dapat mengurangi rasa
sakit paska operasi dibandingkan dengan ORCT. Pada penelitian dilaporkan bahwa PCEM
secara signifikan dapat menurunkan rasa sakit pada perkusi paska pulpotomi dan
menunjukkan intensitas rasa sakit yang rendah setelah 24 jam dibandingkan ORCT. Bahan
CEM ini menjadi penghilang sakit yang lebih efektif dengan didahului oleh perawatan
pulpotomi.2,3 Oleh karena itu, pulpotomi dengan CEM bisa lebih baik dibanding ORCT pada
gigi permanen dengan disertai irreversible pulpitis.7,8
Selain penelitian-penelitian tersebut di atas, keberhasilan CEM juga dilihat dari
aktivitas antibakteri CEM yang telah diteliti oleh Asgary dkk pada tahun 2008, dengan
menggunakan metode difusi agar, dilakukan secara in vitro untuk mengevaluasi aktivitas
antimikroba dari MTA, CEM dan semen Portland pada konsentrasi yang berbeda terhadap lima
mikroorganisme yang berbeda. Lapisan dasar dibuat menggunakan Muller - Hinton agar untuk
Escherichia coli (ATCC 10538) dan Candida (ATCC 10231). Untuk Actinomyces viscosus
(ATCC 15987), Enterococcus faecalis (ATCC 10541) dan Streptococcus mutans (ATCC25175) media agar darah digunakan. Wells dibentuk dengan menghapus agar-agar, dan bahan
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 10/13
ditempatkan di sumur segera setelah manipulasi. Lempeng disimpan pada suhu kamar selama 2
jam untuk prediffusion, dan kemudian diinkubasi pada suhu 37°C selama 72 jam. Zona inhibisi
kemudian diukur. Data dianalisis dengan menggunakan ANOVA dan uji Tukey untuk
membandingkan perbedaan antara ketiga semen pada konsentrasi yang berbeda. Kontrol positif
menunjukkan pertumbuhan bakteri, sedangkan kontrol negatif tidak menunjukkan
pertumbuhan bakteri. Semua bahan menunjukkan aktivitas antimikroba terhadap strain diuji
kecuali Enterococcus faecalis. NEC menciptakan zona inhibisi lebih besar dari MTA dan
semen Portland. Perbedaan ini bermakna untuk semen Portland (P < 0,05), tetapi tidak untuk
MTA (P > 0,05). Di antara mikroorganisme diperiksa , zona penghambatan terbesar diamati
untuk Actinomyces kelompok (P < 0,05). Aktivitas antimikroba dari bahan meningkat dengan
waktu dan konsentrasi (P < 0,05). Disimpulkan bahwa NEC merupakan inhibitor poten
pertumbuhan mikroorganisme.13
Penelitian serupa juga dilakukan oleh Asgary dengan membandingkan aktifitas
antibakteri CEM, MTA dan Kalsium Hidroksida. Hasilnya CEM sebanding dengan kalsium
hidroksida dan secara bermakna lebih besar dibandingkan MTA. CEM semen mengandung
inhibitor antibakteri ampuh lebih besar dari MTA.13 Penelitian menggunakan metode in vitro
mengenai evaluasi aktifitas antimikrobial dari kalsium hidroksida, MTA dan semen CEM
menggunakan agar-diffusion test (ADT), hasilnya menunjukkan bahwa aktifitas efektifantimikrobial dari semen CEM sebanding dengan kalsium hidroksida dan secara signifikan
lebih baik dari kelompok MTA. Hasil ini dapat menunjukkan bahwa semen CEM
mengandung inhibitor antimikrobial yang kuat dibandingkan MTA. Sifat basa yang kuat dari
CEM berasal dari alkali tanah logam oksida dan hidroksida (seperti kalsium oksida dan
kalsium hidroksida), kalsium fosfat dan kalsium silikat yang merupakan unsur penting dari
semen CEM. Oleh karena itu CEM memiliki sifat anti bakteri yang lebih efektif dibanding
lainnya. Zona hambat bakteri antara CEM dan MTA diperlihatkan pada gambar 7a-7c.12,13
GAMBAR 7
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 11/13
(a) Zona inhibisi Candida dengan CEM (b) Zona Inhibisi Actinomyces dengan MTA (c)
Zona Inhibisi Actinomyces dengan CEM.13
Keberhasilan lain penggunaan CEM dalam kemampuan seal ability juga diteliti oleh
Asgary dkk pada tahun 2010. juga terbukti dapat mencegah kebocoran mikro dengan sealing
ability yang lebih baik dari Intermediate Restorative Material (IRM) dan sebanding dengan
MTA. Oleh karena itu, sebagai bahan pulpotomi, bahan ini dapat mencegah kontaminasi
ulang pulpa gigi, yang dapat terjadi pada campuran kalsium hidroksida. Kemampuan sealing
ability, efek antibakterial dari CEM bekerja dengan baik pada daerah desinfektan, dengan
mematikan bakteri yang melewati barrier . Kemampuan CEM yang secara aktif menstimulasi
jaringan keras dapat dilihat secara histologist pada gambar 8.19
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 12/13
GAMBAR 8
(a) Perbaikan perforasi dengan MTA (b) Perbaikan perforasi dengan CEM.19
CEM juga telah dibandingkan dengan MTA putih sebagai agen pulp capping oleh
Asgary dkk pada tahun 2010, dengan hasil tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua
bahan. Karakteristik permukaan CEM semen mirip dengan dentin dan tidak seperti MTA,
pola distribusi kalsium, fosfor dan oksigen ion dalam CEM semen mirip dengan dentin gigi
manusia. CEM semen sebagai bahan obturasi, berbeda dengan MTA, bila digunakan dalam
saline normal dapat membentuk hidroksiapatit dan menunjukan karakteristik yang sama
dengan dentin sekitarnya bila digunakan sebagai bahan obturasi.4,14 Karakteristik CEM ini
yang merupakan keunggulannya dibanding MTA.14
GAMBAR 9
Radicular pulp setelah pulp capping: Kiri - MTA, Tengah - kalsium hidroksida, Kanan-CEM semen
setelah 8 minggu.14
Pulp Pul Pul
7/21/2019 Refrat Opdent Fix
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-opdent-fix 13/13
GAMBAR 10
Perbesaran dari radicular pulp di bawah dentinal bridge pada pulpotomi dengan berbagai bahan. Kiri
: MTA, tengah : kalsium hidroksida, dan kanan : Calcium Enriched Mixture (CEM).14
Hasil penelitian yang menunjukan adanya pembentukan dentinal bridge ini
menunjukkan bahwa semen CEM dapat dianggap sebagai bahan yang cocok dan
menguntungkan untuk pulpotomi.14
Root
Dentin
Bridge
PulpPulp
CH
Root
Dentin
Bridge
Pulp