Download - Refka TB
![Page 1: Refka TB](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082423/55cf85a1550346484b901ce8/html5/thumbnails/1.jpg)
STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO/RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RWUmur : 29 tahunPekerjaan : swastaAlamat : jl. Letjen supraptoPendidikan Terakhir : SMAAgama : IslamTanggal Pemeriksaan : 01 Juli 2015Ruangan : Pav. Bogenville
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk Darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan batuk darah yang dialami sejak subuh, darah yang dikeluarkan
sebanyak ± setengah gelas aqua. Batuk dialami sejak ± 1 bulan yang lalu. Batuk disertai demam naik
turun dan berkeringat malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sebelumnya 60kg
menjadi ± 55 kg. Pasien juga mengeluhkan kurang nafsu makan.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat TB paru dan post opname di RS Budi Agung selama 20
hari. (3 hari sebelum masuk RS undata).
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :-
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
SP : composmentis/ sakit sedang TB : 172 cm
BB : 55 kg kg IMT : kg/m2
![Page 2: Refka TB](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082423/55cf85a1550346484b901ce8/html5/thumbnails/2.jpg)
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg Pernapasan :20 kali/menit
Nadi : 85 kali/menit Suhu :36,9 0C
Kepala
Wajah : jejas (-)
Deformitas : (-)
Bentuk : Normocephal
Mata :
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
Pupil : isokor, bulat, ± 3mm
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher
Kelenjar Getah Bening : pembesaran (-)
Tiroid : pembesaran (-)
JVP : 5 + 0 CmH2O
Massa : (-)
Dada
Paru-paru
Inspeksi : ekspansi paru simetris bilateral
Palpasi :vocal fremitus kanan menurun (ka≠ki)
Perkusi :
Auskultasi :Brinkovesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordi tidak tampak pada SIC V line midclavicula sinistra
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V line midclavicula sinistra
Perkusi
Batas atas : SIC II linea midclavicula sinistra
Batas kanan : SIC IV line midclavicula dextra
Batas kiri : SIC V line midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II Murni Regular
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
![Page 3: Refka TB](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082423/55cf85a1550346484b901ce8/html5/thumbnails/3.jpg)
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Massa (-)
Anggota Gerak Atas : akral hangat (+), edema (-)
Anggota Gerak Bawah : akral hangat (+), edema (-)
Pemeriksaan Khusus :
IV. RESUME
Pasien laki-laki usia 29 tahun masuk dengan keluhan batuk darah yang dialami sejak subuh, darah yang
dikeluarkan sebanyak ± setengah gelas aqua. Batuk dialami sejak ± 1 bulan yang lalu. Batuk disertai demam
naik turun dan berkeringat malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sebelumnya 60kg
menjadi ± 55 kg. Kurang nafsu makan (+).
V. DIAGNOSIS KERJA
Susp. TB Paru
VI. DIAGNOSIS BANDING
Bronkhitis Kronis
VII. PENATALAKSANAAN
IVFD Ringer Laktat: 28 tpm
Asam traneksamat (Kalnex): 1 amp/ 12jam
OAT kategori I :
- Rifampisin 450 mg. 1x1 tablet
- Isoniazid 300mg. 1x1 tablet
- Pirazinamid 500mg. 1x2 tablet
- Etambutol 500 mg. 1x 1 ½ tablet
![Page 4: Refka TB](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082423/55cf85a1550346484b901ce8/html5/thumbnails/4.jpg)
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah Rutin: Hasil pemeriksaaan sputum:
RBC : 3,63 x 106/mm3 (menurun) - Sewaktu : Negatif
Hgb : 10,3 g/dl - Pagi : Negatif
HCT : 31,0 % - Sewaktu : Negatif
PLT : 557 x 103/mm3 (meningkat)
WBC : 7,6 x 103/mm3 (normal)
Radiologi
Pneumonia lobus superior dextra dengan efusi pleura dekstra e.c Koch Pulmonal
EKG
Pemeriksaan Lainnya
![Page 5: Refka TB](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082423/55cf85a1550346484b901ce8/html5/thumbnails/5.jpg)
IX. DIAGNOSIS AKHIR
TB PARU
X. ANJURAN PEMERIKSAAN
XI. PROGNOSIS
Palu, ............................................
KONSULEN DOKTER MUDA
(_____________________________) (__________________________)