Download - Referat Obgin Kelainan Air Ketuban
BAB I
PENDAHULUAN
Cairan amnion mempunyai peranan penting dalam menunjang proses
kehamilan dan persalinan. Di sepanjang kehamilan normal.Kompartemen dari
cairan amnion menyediakan ruang bagi janin untuk tumbuh bergerak dan
berkembang. Tanpa cairan amnion rahim akan mengerut dan menekan janin, pada
kasus-kasus dimana tejadi kebocoran cairan amnion pada awal trimester pertama
janin dapat mengalami kelainan struktur termasuk distrorsi muka, reduksi tungkai
dan cacat dinding perut akibat kompresi rahim.1,2
Menjelang pertengahan kehamilan cairan amnion menjadi semakin penting
untuk perkembangan dan pertumbuhan janin, antara lain perkembangan paru-
parunya, bila tidak ada cairan amnion yang memadai selama pertengahan
kehamilan janin akan sering disertai hipoplasia paru dan berlanjut pada kematian.
Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin.Cairan ini
mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan
bakteri yang memiliki potensi patogen. Selama proses persalinan dan kelahiran
cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk
memantu dilatasi servik.1,2
Cairan amnion berperan sebagai sarana komunikasi anatara janin dan
ibu.Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir dapat diketahui dari hormon urin
janin yang diekskresikan ke dalam cairan amnion. Cairan amnion juga dapat
digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainan-kelainan pada
proses pertumbuhan dan perkembangan janin dengan melakukan kultur sel atau
melakukan spektrometer. Jadi, cairan amnion memegang peranan yang cukup
penting dalam proses kehamilan dan persalinan.
Cairan amnion yang mengelilingi janin dalam kandungan diperlukan untuk
membantu pertumbuhan dan perkembangan janin.Cairan ini merupakan pelindung
janin dari trauma fisik, membantu pertumbuhan paru janin, dan memberikan
penghalang terhadap infeksi.Volume cairan ketuban yang normal bervariasi.
Volume rata-rata meningkat dengan usia kehamilan, memuncak sampai 800-1000
ml, yang bertepatan dengan usia kehamilan 36-37 minggu.
1
Peningkatan abnormal dari cairan ketuban, polihidramnion, dapat
memperlihatkan suatu anomali janin yang mungkin terjadi.Pada kehamilan yang
dipengaruhi oleh polihidramnion, sekitar 20% dari neonatus lahir dengan anomali
kongenital, sehingga proses persalinan pada bayi tersebut lebih dipilih dengan
perawatan yang lebih intensif.
Volume cairan amniotik tidak cukup (oligohidramnion) menjadikan
perkembangan jaringan paru-paru janin tidak sempurna dan dapat menyebabkan
kematian janin.4Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu
sedikit.Oligohidramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau
pada umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12%
wanita yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia
kehamilan 42 minggu) juga mengalami oligohidramnion, karena jumlah cairan
ketuban yang berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa
kehamilan 42 minggu.1
Hydrops fetalis non imun merupakan keadaan dimana terjadi akumulasi
cairan ekstraseluler tanpa disertai adanya antibodi yang menyerang antigen sel
darah merah dalam sirkulasi. Akumulasi CES ini terjadi dalam jaringan dan
rongga serosa.
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1Cairan Ketuban
Definisi
Cairan ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang memenuhi
rahim.Cairan ini ditampung di dalam kantung amnion yang disebut kantung
ketuban atau kantung janin. Cairan ketuban diproduksi oleh buah kehamilan, yaitu
sel-sel trofoblas, kemudian akan bertambah dengan produksi cairan janin, yaitu air
seni janin. Sejak usia kehamilan 12 minggu, janin mulai minum air ketuban dan
mengeluarkannya kembali dalam bentuk air seni. Jadi ada pola berbentuk
lingkaran atau siklus yang berulang.6
Anatomi dan Fisiologi Cairan Ketuban
Secara mikroskopis, selaput ketuban merupakan suatu struktur berlapis
lapis yang didominasi dengan jaringan penyangga dan jaringan epitel.Jaringan-
jaringan penyangga terdiri dari substrat matriks ekstraseluler kolagen dan non
kolagen, seperti fibronectin, integrin, febrilin, laminin dan proteoglican. Dibawah
ini digambarkan struktur selaput ketuban yang membentuk kantong kehamilan,
yaitu:
1. Lapisan khorion, merupakan lapisan yang terluar berhubungan langsung
dengan jaringan desidua maternal. Berfungsi sebagai kerangka dari selaput.
3
Terdiri 4 lapisan :
1.Lapisan Trophoblas. Lapisan ini melekat dengan lapisan sel desidua maternal,
terdiri dari 2–10 sel tropoblas dan akan mengalami penipisan sesuai dengan usia
kehamilan.
2. Lapisan Pseudobasement membrane.Lapisan tipis jaringan retikulin yang
berada antara trophoblas dengan lapisan reticular.
3. Lapisan Reticular. Lapisan jaringan retikulin ini merupakan bagian utama dari
membrane khorion yang terdiri dari sel-sel fibroblast dan sel Hofbauer yang
bertugas dalam proses transport metabolit aktif dan sebagai makrofag.
4. Lapisan Celular. Merupakan lapisan paling dalam dari membran khorion,
berbatasan dan melekat langsung dengan lapisan amnion.
5. Lapisan amnion, merupakan lapisan bagian dalam selaput ketuban serta paling
elastis dibandingkan Lapisan khorion. Lapisan ini memiliki 5 lapisan:
a. Spongy layer. Lapisan yang berbatasan langsung dengan khorion.
Merupakan lapisan reticular yang terdiri dari jaringan kolagen dan mucus.
Mempunyai kemampuan bergeser dan meregang. Merupakan lapisan
“stress absorber” yang terdiri kolagen tipe III. Walaupun lapisan amnion
lebih tipis dbanding lapisan korion, lapisan tersebut lebih elastis.
b. Fibroblast layer. Lapisan ini terdiri dari sel-sel mesenkimal yang berasal
dari mesoderm discus embrionik. Didapat banyak makrofag yang sering
terlibat dalam proses penipisan selaput ketuban.
c. Compact layer. Merupakan bagian yang paling tebal dan mengandung
kolagen interstisiial tipe I, kolagen tipe III dan kolagen tipe V. Bersama
dengan membran basal merupakan kerangka jaringan ikat yang kokoh.
d. Basement membrane. Merupakan bagian yang terdiri dari jaringan fibroblast
kompleks dalam jaringan retikulin. Memisahkan lapisan epithelial dengan
jaringan selaput ketuban lainnya. Didapatkan sel Hofbauer. Sangat kaya
serabut kolagen tipe III dan IV.
e. Epithelial lining. Merupakan lapisan terdalam dari selaput ketuban. Terdiri
dari selapis sel kuboid yang tidak bersilia. Permukaan bebas dari sel ini
ditutupi oleh mikrovili. Antar sel dihubungkan dengan desmosom.
Embriologis berasal dari ektoderm. Pada lapisan ini disekresi kolagen tipe
4
III, IV dan glikoprotein nonkolagen (laminin, nidogen, fibronektin) yang
membentuk membran basal4
Embriologi Cairan Ketuban
Hari ke 6–7 setelah fertilisasi, embrio akan nidasi kedalam endometrium. Sel-sel
stroma endometrium mengalami perubahan yang disebut Decidual reaction, yang
ditandai dengan pembengkakan sel akibat akumulasi glikogen dan lipid kedalam
sitoplasmanya.Tujuan perubahan ini guna menyiapkan tempat untuk nidasi dari
embrio.Sel yang mengalami perubahan ini disebut Sel desidua.Setelah proses
nidasi, bagian sel desidua yang menutupi lapisan atas dari kantong khorionik
disebut Lapisansel desidua kapsularis, sedangkan lapisan yang membatasi antara
kantong khorionik dengan dinding endometrium uterus disebutLapisansel
desidua basalis.Jaringan endometrium yang mengalami desidualisasi selain
ditempat nidasi blastokist disebut Lapisan sel desidua parietalis. Dinding khorion
yang berbatas dengan Lapisan desidua basalis disebut Khorion
frondusum.Sedangkan dinding khorion yang berbatasan dengan Lapisan desidua
kapsularis yang nantinya mengalami regresi disebut Khorion laeve.Akibat
perkembangan yang progresif pada trimester pertama, kantong khorion akan
memenuhi seluruh rongga kavum uteri dan menyebabkan Lapisan sel desidua
kapsularis terdorong menjauhi pasokan darah dari dinding endometrium sehingga
Lapisan desidua kapsularis mengalami degenarasi menjadi lebih tipis.
Berikutnya, Khorion laeve akan kontak langsung dengan Desidua parietalis dan
berfusi menjadi satu pada pertengahan trimester kedua membentuk Membran
khorion amnion(selaput ketuban).Selaput Ketuban merupakan membran yang
avaskuler tetapi secara aktif terlibat dalam pengaturan jumlah cairan ketuban serta
memproduksi zat-zat bioaktif berupa peptida vasoaktif, faktor pertumbuhan dan
sitokin5.
5
Volume Cairan Ketuban
Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena
adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari
lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan
aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal.
Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20
minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30 minggu, cairan amnion
lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri.
Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki
peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion
sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan
bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin
dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai
kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam
memproduksi cairan amnion.
Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan
dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan
menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma
ibu dan cairan amnion.
Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis
ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan
pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan
polihidramnion
Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi,
secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia
kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21
minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap
setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari
50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan
6
gestasi dan 1000 – 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah
cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang.
Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada
12 penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi
terbesar terdapat pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas
normalnya adalah 400 – 2100 ml1,2,3,4.
Gambar 2. Grafik yang menunjukkan perubahan volume cairan amnion
sesuai dengan penambahan usia gestasi. dikutip dari Gilbert 5
Faktor utama yang mempengaruhi volume air ketuban :
1. Pengaturan fisiologis aliran oleh fetus
2. Pergerakan air dan larutan didalam dan yang melintasi membran
3. Pengaruh maternal pada pergerakan cairan transplasenta
Volume air ketuban merupakan prediktor kemampuan janin menghadapi
persalinan, karena kemungkinan tali pusat terjepit antara bagian bayi dan dinding
rahim meningkat tatkala air ketuban sedikit. Hal ini akan menimbulkan gawat
janin serta persalinan diakhiri dengan bedah cesar.
7
Kandungan Cairan Ketuban
Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu.
Pada awal trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi
melalui kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun
setelah 20 minggu, kornifikasi kulit janin menghambat difusi ini dan cairan
amnion terutama terdiri dari urin janin.
Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat
dibandingkan plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami
deskuamasi, verniks, lanugo dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat
hipotonik, maka seiring bertambahnya usia gestasi, osmolalitas cairan amnion
berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap volume amnion secara
keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan membentuk
sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein,
peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.3,7,8
Terdapat sekitar 38 komponen biokimia dalam cairan amnion, di antaranya
adalah protein total, albumin, globulin, alkalin aminotransferase, aspartat
aminotransferase, alkalin fosfatase, γ-transpeptidase, kolinesterase, kreatinin
kinase, isoenzim keratin kinase, dehidrogenase laktat, dehidrogenase
hidroksibutirat, amilase, glukosa, kolesterol, trigliserida, High Density
Lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), very-low-density lipoprotein
(VLDL), apoprotein A1 dan B, lipoprotein, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin
indirek, sodium, potassium, klorid, kalsium, fosfat, magnesium, bikarbonat, urea,
kreatinin, anion gap , urea, dan osmolalitas.3,7,8
Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor, EGF) dan factor
pertumbuhan mirip EGF, misalnya transforming growth factor-α, terdapat di
cairan amnion. Ingesti cairan amnion ke dalam paru dan saluran cerna mungkin
meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi jaringan-jaringan ini melalui gerakan
inspirasi dan menelan cairan amnion.1-7
8
Beberapa penanda (tumor marker) juga terdapat di cairan amnion
termasuk α-fetoprotein (AFP), antigen karsinoembrionik (CEA), feritin, antigen
kanker 125 (CA-125), dan 199 (CA-199). 1,2,3,5,7
α-fetoprotein (AFP)
Merupakan suatu glikoprotein yang disintesa yolk sac janin pada awal kehamilan
Konsentrasinya dalam cairan amnion meningkat sampai kehamilan 13 minggu
dan kemudian akan berkurang.
Jika kadar AFP ini meningkat dan diiringi dengan peningkatan kadar asetil
kolin esterase menunjukan adanya kelainan jaringan syaraf seperti neural tube
defect atau defek janin lainnya.
Jika peningkatan kadar AFP tidak diiringi dengan peningkatan kadar
asetilkolinesterase menunjukan adanya kemungkinan etiologi lain atau adanya
kontaminasi dari darah janin.1
Lesitin – Sfingomielin
Lesitin ( dipalmitoyl phosphatidycholine) merupakan suatu unsur yang penting
dalam formasi dan stabilisasi dari lapisan surfaktan yang mempertahankan
alveolar dari kolaps dan respiratori distress, sebelum minggu ke 34 kadar lesitin
dan sfingomielin dalam cairan amnion sama konsentrasinya. Setelah minggu ke
34 konsentrasi lesitin terhadap sfingomielin relatif meningkat.
Jika konsentrasi lesitin dalam cairan amnion lebih dari dua kali kadar
sfingomielin ( L/S Ratio ), menunjukan resiko terjadinya gawat nafas pada janin
sangat rendah. Tetapi jika perbandingan kadar lesitin sfingomielin kecil dari dua
resiko terjadinya gawat nafas pada janin meningkat. Karena lesitin dan
sfingomielin juga ditemukan pada darah dan mekonium, kontaminasi oleh kedua
substansi tersebut dapat membiaskan hasil. Selama kehamilan sejumlah agen
bioaktif bertumpuk di cairan amnion, kompartemen cairan amnion merupakan
suatu tempat penyimpanan yang luar biasa yang khususnya bermanfaat dalam
kehamilan dan persalinan.
9
Banyaknya agen bioaktif yang terakumulasi dalam cairan amnion selama
kehamilan merupakan suatu hal yang tipikal dari inflamasi jaringan. Suatu hal
yang unik dari agen agen bioaktif ini adalah bersifat uterotonik seperti PGE 2 ,
PGF2 , PAF dan endothelin-1, produk-produk ini dapat dilihat pada vagina dan
cairan amnion setelah proses persalinan dimulai. Agen-agen inflamasi ini penting
peranannya dalam proses dilatasi servik. 1,6,8,9
Sitokin
Makrofag terdapat dalam cairan amnion dalam jumlah yang kecil sebelum proses
persalinan, sebenarnya leukosit tidak dapat melakukan penetrasi normal melalui
membran janin baik secara in vivo atau in vitro, tetapi dengan adanya inflamasi
dari desidua pada partus preterm, leukosit ibu akan diambil menuju cairan
amnion, fenomena juga pada partus yang aterm, aktivasi leukosit diakselerasi oleh
inflamasi dan memungkinkan melewati membran janin.1,6,8
Interleukin -1β
Interleukin -1β merupakan sitokin primer, yang diproduksi secara cepat sebagai
respon dari infeksi dan perubahan imunologi dan Interleukin -1β akan merangsang
sitokin lain dan mediator inflamasi lainnya.
Interleukin -1β secara normal tidak terdeteksi sebelum proses persalinan,
Interleukin -1β baru akan muncul pada cairan amnion pada persalinan yang
preterm atau sebagai reaksi dari infeksi pada cairan amnion.
Pada kehamilan aterm, seperti prostaglandin, Interleukin -1β diproduksi
pada desidua setelah induksi persalinan atau dilatasi servik, yang kemudian akan
didistribusikan pada cairan amnion dan vagina.
Sitokin lainnya yang terdapat dalam cairan amnion adalah Interleukin -6
atau Interleukin – 8. 1,6,8
Prostaglandin
Prostaglandin terutama PGE2 juga PGF2α di dapatkan pada cairan amnion pada
semua tahap persalinan . Sebelum proses persalinan dimulai prostanoid dalam
cairan amnion dihasilkan dari ekskresi urine janin dan mungkin juga oleh kulit ,
10
paru-paru dan tali pusat. Seiring dengan pertumbuhan janin , kadar prostaglandin
dalam cairan amnion meningkat secara bertahap.
Walaupun demikian tidak ada pertambahan kadar prostaglandin yang
dapat dihubungkan atau diinterprestasikan sebagai pertanda pre partus. Faktanya
jumlah total kadar prostaglandin dalam cairan amnion pada saat kehamilan cukup
bulan sebelum persalinan dimulai sangat kecil (sekitar 1µg) , karena waktu paruh
prostaglandin dalam cairan amnion sangat lama yaitu 6 – 12 jam jumlah dari
prostaglandin yang memasuki cairan amnion sangat kecil.
Hubungan antara peningkatan kadar prostaglandin dalam cairan amnion
dan inisiasi dari persalinan menjadi suatu tanda tanya selama lebih 30 tahun
terakhir. 1,6,8
Keadaan Normal Cairan Ketuban
Pada usia kehamilan cukup bulan volume 1000-1500 cc
Keadaan jernih agak keruh
Steril
Bau khas, agak manis dan manis
Terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organic
(protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-
sel epitel
Cirkulasi sekitar 500 cc/jam10
Fungsi Cairan Ketuban
Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion
merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua
arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk
uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa
menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan
permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa
cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang
memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus
pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal.
11
Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki
peptid anti mikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu.
Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon,
karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan
amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai biomarker potensial bagi
abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan,
sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor
pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan
usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam
pengembangan medikasi stem cell1,2,3,4
Ada beragam fungsi cairan ketuban, antara lain sebagai bantalan atau
peredam atau pelindung yang menjaga janin terhadap benturan dari luar.
Cairan ketuban juga memungkinkan janin leluasa bergerak sekaligus
tumbuh bebas ke segala arah.Selain itu sebagai benteng terhadap kuman dari luar
tubuh ibu dan menjaga kestabilan suhu tubuh janin. Cairan ketuban juga
merupakan alat bantu diagnosis dokter pada pemeriksaan amniosentesis.
12
Perlu diketahui, air ketuban tidak membuka apalagi mendorong janin
keluar. Yang bertugas untuk itu adalah kontraksi rahim (his). Jadi walaupun
ketuban sudah pecah atau kadar airnya sedikit , pembukaan mulut rahim dan
dorongan bayi untuk lahir tetap akan terjadi selama ada kontraksi.
Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin
untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan
berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion
pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan seperti gangguan
perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan sindroma Potter , suatu
sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata terpisah jauh, terdapat
lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang
tertarik ke belakang.
Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting
bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan
usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat
menyebabkan kematian.
Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini
mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan
bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses persalinan dan kelahiran
cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk
memantau dilatasi servik. Selain itu cairan amnion juga berperan sebagai sarana
komunikasi antara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir
dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan
amnion.
Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat
adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin
dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang cukup
penting dalam proses kehamilan dan persalinan. 11
13
Distribusi Cairan Ketuban
Urin Janin
Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi
urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan
aterm. Wladimirof dan Campbell mengukur volume produksi urin janin secara 3
dimensi setiap 15 menit sekali, dan melaporkan bahwa produksi urin janin adalah
sekitar 230 ml / hari sampai usia kehamilan 36 minggu, yang akan meningkat
sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm.
Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama
dengan yang dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2
sampai 5 menit, dan menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224
ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-rata volume produksi urin per hari yang
didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi urin janin rata-rata adalah
sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.1,2,3,5,7,8
Cairan Paru
Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan
amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-
paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari
produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut.
Meskipun pengukuran secara langsung ke manusia tidak pernah dilakukan, namun
data ini memiliki nilai yang representratif bagi manusia. Pada kehamilan normal,
janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau gerakan masuk dan
keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru janin juga
berperan dalam pembentukan cairan amnion. 1,2,3,5,7,8
Gerakan menelan
Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba, proses
menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan.
Sherman dan teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara
bertahap dengan volume sekitar 100-300 ml/kg/hari.
14
Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume
cairan amnion yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia,
pengukuran yang tepat sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses
menelan pada janin dengan menginjeksi kromium aktif pada kompartemen
amniotik, dan menemukan rata-rata menelan janin adalah 72 sampai 262
ml/kg/hari. 1,2,4,5,7,8
Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan
menemukan bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan
pada masa sekarang ini karena faktor etik, namun dari penelitian di atas jelas
bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan seluruh volume cairan
amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada mekanisme
serupa dalam mengurangi volume cairan amnion. 1,2,5,7,8
Gambar 3. Distribusi cairan amnion pada kehamilan. Dikutip dari Gilbert5
Absorpsi Intramembran
Satu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah
ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan
konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan
konsumsi cairan amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu
saja ini akan menyebabkan polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa
penelitian, akhirnya terjawab, bahwa sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi
melalui intramembran. Gambar menunjukkan distribusi cairan amnion pada fetus.
15
Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini, tampak jelas bahwa
terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan amnion
pada kehamilan normal. 5
Pengukuran Cairan Ketuban
Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan
amnion, dengan teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion
(ICA), dan secara subjektif pemeriksa.
Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh
Manning dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik,
dimana 2ccm dianggap sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai
polihidramnion.
Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan
amniosintesis sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa
metode pengukuran cairan ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA)
memiliki korelasi yang lemah dengan volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55,
0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini menunjukkan bahwa teknik single
pocket memiliki kemampuan yang lebih baik.
Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi
fetus secara langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara
garis besar, kekurangan cairan amnion dapat berefek negatif terhadap
perkembangan paru-paru dan tungkai janin, dimana keduanya memerlukan cairan
amnion untuk berkembang 6,7
16
Gambar 4. Pengukuran cairan amnion berdasarkan empat kuadran. dikutip
dari Gilbert5
Bagaimana mengetahui kecukupan jumlah cairan ketuban? Jumlah cairan
ketuban dapat dipantau melalui USG, tepatnya menggunakan parameter AFI
(Amniotic Fluid Index). Pada dasarnya, cairan ketuban sudah bisa dideteksi begitu
seorang ibu terlambat haid dan dengan USG sudah terlihat kantung janin karena
itu berarti sudah terbentuk cairan ketuban. Pada kehamilan normal, saat cukup
bulan, jumlah cairan ketuban sekitar 1000 cc.
Cairan ketuban dikatakan kurang bila volumenya lebih sedikit dari 500 cc.
Hal ini diketahui dari hasil pemeriksaan USG. Istilah medisnya oligohidramnion.
Ibu harus curiga jika ada cairan yang keluar secara berlebih atau sedikit tetapi
terus menerus melalui vagina. Biasanya berbau agak anyir, warnanya jernih dan
tidak kental. Sangat mungkin itu adalah cairan yang keluar atau merembes karena
ketuban mengalami perobekan. Tanda lainnya adalah gerak janin menyebabkan
perut ibu terasa nyeri12.
17
2.2 Kelainan Cairan Ketuban
Hidramnion (polihidramnion)
Air ketuban berlebihan, diatas 2000 cc. Dapat mengarahkan kecurigaan
adanya disertai kelainan kongenital susunan saraf pusat atau sistem pencernaan,
atau gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas sistem urinarius janin.
Oligohidramnion
Air ketuban sedikit, dibawah 500 cc, umumnya kental, keruh, berwarna
kuning kehijauan4
Hydrops Fetalis Non Imun
Merupakan keadaan dimana terjadi akumulasi cairan ekstraseluler tanpa
adanya antibodi yang menyerang antigen sel darah merah dalam sirkulasi.
Akumulasi CES ini terjadi dalam jaringan dan rongga serosa.
2.2.1 Polihidramion (hidramnion)
Defenisi
Polihidramnion(hidramnion) adalah kondisi medis pada kehamilan berupa
kelebihan cairan ketuban dalam kantung ketuban.Hal ini biasanya didiagnosis jika
indeks cairanamnion(AFI) dari pemeriksaan USG lebih besar dari 20cm(≥ 20cm).
Di mana volume dari air ketuban > 2000 ml. 2,3
Gambar 2.1: Polihidramnion
Patofisiologi
Integrasi dari aliran cairan yang masuk dan keluar dari kantung ketuban
menentukanvolume cairan ketuban. Urine janin, produksi cairan paru-paru, proses
menelan, penyerapan intramembranous (ke dalam kompartemen vaskulerjanin)
memberikan kontribusi penting terhadap pergerakan cairan diakhir kehamilan,
faktor lain (misalnya, produksi air liur) memberikan kontribusi minimal.
18
Kontribusi relative dari setiap rute pertukaran cairan bervariasi pada setiap
kehamilan.Variasi dalam cairan tubuh janin atau homeostasis endokrin juga
mempengaruhi volume produksi urin janin, menelan, dan sekresi paru-
paru.Selama trimester terakhir, output urin setara sekitar 30 persen dari berat
badan janin, proses menelan sekitar 20 sampai 25 persen,sekresi paru-paru10
persen(satu-setengah dari sekresi paru-paru tertelan oleh dan setengah lainnya
diekskresikan ke dalam cairan ketuban), sedangkan sekresi oral-nasal dan aliran
transmembranous (langsung ke dalam kompartemen ibu) mewakili sekitar<1
persen dari berat badan janin. Janin yang hampir cukup bulan mengeluarkan500-
1200mL urin dan menelan 210-760ml cairan ketuban setiap hari. Jadi, perubahan
harian yang relative kecil dalam produksi urin janin atau proses menelan dapat
menyebabkan perubahan volume cairan amnion. Akumulasi cairan amnion yang
berlebihan biasanya berhubungan dengan penurunan proses menelan janin atau
meningkatnya urine janin. 5
Etiologi
Pada polihidramnion, penyebab yang mendasari volume cairan amnion
berlebihan bisa diketahui dalam beberapa kondisi klinis dan tidak sepenuhnya
dapat diketahui pada beberapa kondisi klinis lainnya.Penyebabnya dapat meliputi:
- Kehamilan kembar dengan sindrom transfusi antar janin kembar
(peningkatan cairan ketuban pada janin kembar penerima dan penurunan
cairan ketubanpada janin kembar pendonor) atau kehamilan multipel.
- Anomali janin, termasuk atresia esophagus (biasanya berhubungan dengan
fistula trakeoesofageal), atresia duodenum, dan atresia usus lainnya.
- Kelainan SSPdan penyakit neuromuskuler yang menyebabkan disfungsi
menelan
- Anomali irama jantung kongenital terkait dengan hidrops, perdarahan
janin-ke-ibu, dan infeksi parvovirus
- Diabetes mellitus tidak terkontrol pada ibu
- Kelainan kromosom, trisomyi 21 yang paling umum, diikuti dengan
trisomi18 dantrisomi13.
- Sindroma kinesia janin dengan tidak adanya proses menelan pada janin.4
19
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, polihidramnion terjadi pada 1% kehamilan. Sebuah
studi retrospektif tentang hasil USG pasien yang dating klinikantenatal secara
rutin di Inggris menunjukkan prevalensi 0,15% terjadinya polihidramnion.
Evaluasi angka kematian perinatal (PMR) menggunakan ultrasonografi
Chamberlin pada 7562 pasien dengan risiko tinggi kehamilan. PMR pada pasien
dengan volume cairan normal adalah 1,97 kematian per 1000 pasien. PMR
meningkat menjadi 4,12 kematian per 1000 pasien dengan polihidramnion, dan
56,5 kematian per 1000 pasien dengan oligohidramnion.
Persalinan prematur terjadi pada sekitar 26% dari ibu dengan
polihidramnion. Komplikasi lain termasuk ketuban pecah dini (KPD), lepasnya
plasenta, malpresentasi janin, SC, dan perdarahan postpartum.
Penelitian menunjukkan adanya peningkatan risiko anomali janin yang
terkait dalam bentuk yang lebih parah akibat polihidramnion.Dalam tahun 1990,
20% kasus polihidramnion mengakibatkan anomali janin, termasuk masalah
sistem Gastrointestinal (40%), SSP (26%), sistem kardiovaskular (22%), atau
sistem genitourinari (13%). Pada kasus-kasus polihidramnion tersebut, 7,5%
terjadi pada kehamilan multipel, 5% karena diabetes pada ibu, dan 8,5% sisanya
karena penyebab lain. Namun, setidaknya 50% dari pasien tidak memiliki faktor
risiko yang terkait. 4,6
Gejala Klinis
Tanda – tanda dan gejala polihidramnion merupakan hasil dari tekanan
yang diberikan dalam uterus dan pada organ terdekat.
Tanda-tanda yang didapatkan dapat berupa :
Ukuran uterus lebih besar dibanding yang seharusnya
Identifikasi janin dan bagian janin melalui pemeriksaan palpasi sulit
dilakukan
Denyut Jantung Janin (DJJ) sulit terdengar
Balotemen janin jelas
Polihidramnion ringan menujukkan sedikit tanda atau gejala.
Polihidramnion berat dapat menyebabkan:
- Sesak napas atau ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali ketika berdiri
20
- Pembengkakan pada ekstremitas bawah, vulva dan dinding perut
- Penurunan produksi urin
- Gangguan pencernaan
- Edema
- Bila polihidramnion terjadi antara minggu ke 24 – 30 maka keadaan ini
sering berangsung secara akut dengan gejala nyeri abdomen akut dan rasa
seperti “meledak” serta rasa mual.
- Kulit abdomen mengkilat dan edematous disertai striae yang masih baru4,5,6
Gambar 2.2: Abdomen ibu dengan polihidramnion
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
- Pada inspeksi dapat memperlihatkan rahim yang cepat membesar pada ibu
hamil.
- Kehamilan multiple yang berhubungan dengan polihidramnion.
- Kelainan janin yang berhubungan dengan polihidramnion meliputi
makrosomia neonatal, hidrops janinatau neonates dengan anasarca, asites,
efusi pleura atau perikardial, dan obstruksi saluran gastrointestinal
(misalnya, atresia duodenum, fistula trakeoesofageal).
- Malformasi skeletal juga dapat terjadi, termasuk dislokasi pinggul
kongenital dan cacat tungkai.
- Kelainanpada gerakan janin menandakan kelainan neurologis primer atau
dalam hubungannya dengan sindrom genetik. 4,5,6
21
Pemeriksaan Laboratorium
- Tes toleransi glukosa untuk ibu yang dengan diabetes mellitus tipe2
- Tes hidrops janin: Jika adanya hidropsjanin, imunologi dan infeksi janin
harus diselidiki. Termasuk skrining untuk anti bodi ibu ke antigen D, C,
Kell, Duffy, dan Kidd untuk menentukan produksi anti bodi ibu terhadap
sel darah merah janin. Infeksi janin dapat meliputi cytomegalovirus
(CMV), toksoplasmosis, sifilis, dan Parvovirus B19. Pemeriksaan harus
mencakup sebagai berikut:
Tes Venereal Disease Research Laboratories(VDRL) untuk
tessifilis
Titer Imunoglobulin G (IgG) dan immunoglobulin M (IgM) untuk
mengevaluasi paparan terhadap rubella, CMV, toksoplasmosis dan
parvovirus
Tes untuk virus bawaan dalam cairan ketuban dengan
menggunakan polymerase chain reaction (PCR)
- Tes Kleihauer-Betke untuk mengevaluasi perdarahan janin-ibu
- Hemoglobin Bartpada pasien keturunan Asia (yang mungkin didapatkan
heterozigot pada alfa-thalassemia)
- Karyotyping Janin untuk trisomy 21, 13d
Pemeriksaan Ultrasonografi
Operator berpengalaman dapat mendeteksi polihidramnion secara
subyektif .Suatu pendekatan kuantitatif dapat dilakukan dengan membagi rongga
rahim menjadi empat kuadran atau kantong. Kantong vertical terbesar diukur
dalam sentimeter dan volume total dihitung dengan mengalikan tingkat ini dengan
4. Hal ini dikenal sebagai Amnion Fluid Index(AFI). Polihidramnion didefinisikan
sebagai AFI lebih dari 24 cm atau kabtong tunggal cairan minimal 8cm yang
menghasilkan volume cairan total lebih dari 2.000 mL.
AFI adalah salah satu dari lima cara untuk menilai komponen dari
profilbio fisik (tes non-invasif yang dapat mendeteksi ada atau tidak adanya
asfiksia janin). Komponen lainnya adalah gerakan pernapasan janin, gerakan
tubuh, nada janin dan monitoring jantung janin.
Prenatal ultrasonografi pada polihidramnion dapat berupa:
22
- Evaluasi proses menelan janin. Penurunan tingkat menelan janin terjadi
pada anencephaly, trisomi 18, trisomi 21, distrofi otot, dan displasia
tulang.
- Evaluasi anatomi janin; menilai hernia diafragma, massa paru-paru, dan
tidak adanya gelembung perut (yang berhubungan dengan atresia
esofagus). Tanda gelembung ganda atau duodenum melebar menunjukkan
kemungkinan atresia duodenum.
- Test untuk aritmia dan malformasi janin yang menyebabkan kegagalan
jantung dan hidrops.
- Lingkar perut besar yang abnormal dapat diamati dengan ascites dan
hidrop janin.
- Janin makrosomia diamati dalam kaitannya dengan diabetes ibu yang tidak
terkontrol.
- Menilai kecepatan aliran darah pada arteri serebral anterior janin untuk
melihat adanya anemia janin.
Penatalaksanaan
- Langkah pertama adalah untuk mengidentifikasi apakah penyebab yang
mendasari.
- Polihidramnion ringan dapat cukup dipantau dan diobati secara
konservatif.
- Persalinan prematur biasa dilakukan karena overdistensi dari rahim, dan
langkah-langkah harus diambil untuk meminimalkan komplikasi ini.
Termasuk pemeriksaan antenatal yang teratur dan pemeriksaan rahim dan
bedrest sampai cukup bulan.
- Steroid intramuskular harus diberikan kepada ibu pada antenatal jika
dipertimbangkan untuk dilakukannya persalinan prematur. Hal ini
membantu untuk meningkatkan kematangan paru-paru.
- Scan ultrasound serial harus dilakukan untuk memantau AFI dan monitor
pertumbuhan janin.
- Anemia hidrops janin diobati dengan transfusi eritrosit, baik intravaskular
atau melalui perut janin. Hal ini mengurangi kemungkinan kegagalan
23
kongestif janin, sehingga memungkinkan perpanjangan kehamilan dan
meningkatkan kelangsungan hidup.
- Jika didiagnosis adanya diabetes kehamilan, kontrol glikemik yang ketat
harus dipertahankan. Hal ini biasanya dilakukan dengan manipulasi diet
dan insulin jarang dibutuhkan.
- Indometacin adalah obat pilihan untuk pengobatan medis polihidramnion.
Hal ini sangat efektif, terutama dalam kasus dimana kondisi ini terkait
dengan peningkatan produksi urin janin. Mekanisme aksi menjadi efek
pada produksi urin oleh ginjal janin, mungkin dengan meningkatkan efek
dari vasopresin. Hal ini tidak efektif dalam kasus di mana penyebab yang
mendasari adalah penyakit neuromuskuler yang mempengaruhi proses
menelan janin, atau hidrosefalus. Tapi hal ini merupakan kontraindikasi
pada sindrom kembar-ke-kembar atau setelah 35 minggu, karena efek
samping yang ditimbulkan lebih besar daripada manfaat dalam kasus ini.
- Amniosentesis direkomendasikan dalam kasus di mana indometacin
menjadi suatu kontraindikasi, pada polihidramnion berat, atau pada pasien
yang simptomatik. Ini menjadi kontraindikasi pada ketuban pecah dini
atau pelepasan plasenta, atau korioamnionitis (peradangan selaput
chorioamniotic dan cairan - biasanya infektif).
- Induksi persalinan harus dipertimbangkan jika gawat janin berkembang.
Di atas 35 minggu mungkin lebih aman untuk dilahirkan. Induksi dengan
ruptur buatan pada membran (ARM) harus dikontrol, dilakukan oleh
dokter kandungan dan dengan persetujuan untuk melanjutkan dengan
sectio caesar jika diperlukan. 4,6
Komplikasi
- Risiko dan komplikasi amnio infusi, termasuk emboli cairan amnion,
gangguan pernapasan ibu, peningkatan tekanan rahim ibu, dan gangguan
pernapasan sementara janin.
- Risiko amnio sentesis termasuk kehilangan janin (1-2%). Komplikasi
lainnya adalah terlepasnya plasenta, persalinan prematur, perdarahan
janin-ibu, sensitisasi rahim ibu, dan pneumotoraks pada janin. Risiko
infeksi janin dapat sedikit meningkat. 4
24
Prognosis
- Jika kondisi ini tidak terkait dengan temuan lain, prognosis biasanya baik.
- Menurut Desmedt dkk, PMR pada polihidramnion yang berhubungan
dengan malformasi janin atau plasenta adalah sekitar 61%.
- Seperti disebutkan sebelumnya, 20% dari bayi dengan polihidramnion
memiliki beberapa anomali. Dalam hal ini, prognosis tergantung pada
beratnya anomali.
- Penelitian menunjukkan bahwa, jika keparahan polihidramnion meningkat,
kemungkinan untuk menentukan etiologi akan meningkat.
- Dalam kasus polihidramnion ringan, kemungkinan adanya masalah yang
signifikan hanya sekitar 16,5%; hal ini harus dikomunikasikan kepada
orang tua. 4
2.2.2 Oligohidramnion
Defenisi
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari
normal, yaitu kurang dari 500 cc.
Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena
VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI
yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang <6.8 cm saat hamil cukup
bulan). 13
Patofisiologi
Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan
dengan adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma Potter dan
Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal
ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang
sedikit).
Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru
lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada.Oligohidramnion
menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim.Tekanan dari
dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter).Selain itu,
25
karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal
atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.
Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru
(paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi
sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal
ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal
bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal
berfungsi.
Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air
kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari
sindroma Potter.
Gejala Sindroma Potter berupa :
Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal
hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang).
Tidak terbentuk air kemih
Gawat pernafasan14.
Epidemiologi
Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.
Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada
umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita
yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan
42 minggu) juga mengalami olygohydramnion, karena jumlah cairan ketuban
yang berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42
minggu1
Etiologi
Penyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas
wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab
oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya
kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim.Sekitar
7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan,
seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi
janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan
26
oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada
plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan
darah tinggi, yang dikenal dengan namaangiotensin-converting enxyme inhibitor
(mis captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohydramnion
parah dan kematian janin.Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi
yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan
sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah
mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman
selama kehamilan mereka.
Fetal :
Kromosom
Kongenital
Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim
Kehamilan postterm
Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)
Maternal :
Dehidrasi
Insufisiensi uteroplasental
Preeklamsia
Diabetes
Hypoxia kronis
Induksi Obat :
Indomethacin and ACE inhibitors
Idiopatik2
Faktor Resiko
Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang
tinggi :
Anomali kongenital ( misalnya : agenosis ginjal,sindrom patter ).
Retardasi pertumbuhan intra uterin.
27
Ketuban pecah dini ( 24-26 minggu ).
Sindrom pasca maturitas15
Manifestasi Klinis
Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
Sering berakhir dengan partus prematurus.
Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih
jelas.
Persalinan lebih lama dari biasanya.
Sewaktu his akan sakit sekali.
Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar16.
Diagnosis dan Pemeriksaan
Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban
terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para doketer akan mengukur
ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode
ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic
fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut
didiagnosa mengalami oligohydramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25
cm, ia di diagnosa mengalami poluhydramnion17
Penatalaksanaan
Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal
dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah
pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban
berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas.Ini yang menjadi petunjuk bagi ibu
hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.
Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya
menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan
dengan asupan gizi berimbang. Pendapat bahwa satu-satunya cara untuk
memperbanyak cairan ketuban adalah dengan memperbanyak porsi dan frekuensi
minum adalah ”salah kaprah”. Tidak benar bahwa kurangnya air ketuban
membuat janin tidak bisa lahir normal sehingga mesti dioperasi sesar.
28
Bagaimanapun, melahirkan dengan cara operasi sesar merupakan pilihan terakhir
pada kasus kekurangan air ketuban. Meskipun ketuban pecah sebelum waktunya,
tetap harus diusahakan persalinan pervaginam dengan cara induksi yang baik dan
benar.
Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan
normal tetapi mengalami oligohydramnion dimasa-masa terakhir kehamilannya
kemungkinan tidak perlu menjalani treatment khusus, dan bayi mereka cenderung
lahir denga sehat. Akan tetapi wanita tersebut harus mengalami pemantauan terus-
menerus. Dokter mungkin akan merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan
USG setiap minggu bahkan lebih sering untuk mengamati apakah jumlah cairan
ketuban terus berkurang. Jika indikasi berkurangnya cairan ketuban tersebut terus
berlangsung, dokter mungkin akan merekomendasikan persalinan lebih awal
dengan bantuan induksi untuk mencegah komplikasi selama persalinan dan
kelahiran. Sekitar 40-50% kasus oligohydramnion berlangsung hingga persalinan
tanpa treatment sama sekali. Selain pemeriksaan USG, dokter mungkin akan
merekomendasikan tes terhadap kondisi janin, seperti tes rekam kontraksi untuk
mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara merekam denyut jantung
janin. Tes ini dapat memberi informasi penting untuk dokter jika janin dalam
rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, dokter cenderung untuk
merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah
lebih serius. Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang
mengalami oligohydramnion beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama
persalinan, seperti asphyxia (kekurangan oksigen), baik sebelum atau sesudah
kelahiran. Ibu dengan kondisi janin seperti ini akan dimonitor ketat bahkan
kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit.
Jika wanita mengalami oligohydramnion di saat-saat hampir bersalin,
dokter mungkin akan melakukan tindakan untuk memasukan laruran salin melalui
leher rahim kedalam rahim. Cara ini mungkin mengurangi komplikasi selama
persalinan dan kelahiran juga menghindari persalinan lewat operasi caesar. Studi
menunjukan bahwa pendekatan ini sangat berarti pada saat dilakukan monitor
terhadap denyut jantung janin yang menunjukan adanya kesulitan. Beberapa studi
29
juga menganjurkan para wanita dengan oligohydramnion dapatmembantu
meningkatkan jumlah cairan ketubannya dengan minum banyak air. Juga banyak
dokter menganjurkan untuk mengurangi aktivitas fisik bahkan melakukan
bedrest18
Prognosis
Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk
prognosisnya
Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas3
Komplikasi
Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin,
bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh
dalam ”kamar sempit” yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada
kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion)
bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin ”terjepit” atau
”terpotong” oleh amniotic band tersebut.
Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran
kemih, pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan.Sesaat
setelah dilahirkan pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara
spontan dan teratur.
Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban lalu sobek dan airnya merembes
sebelum tiba waktu bersalin. Kondisi ini amat beresiko menyebabkan terjadinya
infeksi oleh kuman yang berasal daribawah.Pada kehamilan lewat bulan,
kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin
besar.
Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan
ketuban berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. Oligohydramnion dapat
terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan
cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester
terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekan
30
organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti kerusakan paru-paru,
tungkai dan lengan.
Olygohydramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga
meningkatkan resiko keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam
kandungan. Jika ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir,
hal ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik.
Disaat-saat akhir kehamialn, oligohydramnion dapat meningkatkan resiko
komplikasi persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada ari-ari
memutuskan saluran oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin.
Wanita yang mengalami oligohydramnion lebih cenderung harus mengalami
operasi caesar disaat persalinannya19.
2.2.3 Hydrops Fetalis Non Imun
Definisi
Merupakan keadaan dimana terjadi akumulasi cairan ekstraseluler tanpa
disertai adanya antibodi yang menyerang antigen sel darah merah dalam sirkulasi.
Akumulasi CES ini terjadi dalam jaringan dan rongga serosa.
Etiologi
a. Kelainan kardiovaskuler : aritmia, congestive heart failure.
b. Idiopatik
c. Kelainan kromosom : trisomi 21, turner’s syndrome, trisomi 13, 16, 18.
Mekanisme terjadinya karena kelainan kardiovaskuler.
a. Higroma
b. Kelainan hematologi : ά thalasemia major yang disertai
dengan anemia janin dan cardiac failure.
c. Kelainan paru : cystic adenomatoid, hematoma pada
dinding dada, hernia diafragma congenital.
d. Infeksi : pavovirus, rubella, HIV, toxoplasma, CMV, sifilis.
31
e. Lain-lain : kembar, displasia skelet, kelainan
gastrointestinal.
Diagnosis
USG adanya polihidramnion. Kulit edema, ascites, plasenta besar, efusi
pleura, dan kardiomegali. Gejala paling menonjol pada umumnya adalah ascites
dan ascites janin tidak dapat diketahui bila tidak dilakukan USG.
Prognosis
Mortalitas perinatal sebesar 40-90% tergantung penyebabnya. Bila
terdapat kelainan anatomi, prognosisnya jelek.
Penatalaksanaa n
Penanganan hydrops fetalis non imun bersifat individual tergantung
penyebabnya dan pertimbangan orang tua. Bila kelainan berat dan bayi tidak
mungkin hidup, maka dilakukan terminasi kehamilan. Jika bayi diperkitakan
mampu hidup, maka penanganannya dilakukan sesuai dengan penyebab dan
prognosisnya. Bila diperkirakan janin sudah cukup matang untuk dilahirkan, maka
persalinan segera dilakukan. Amniosintesis dilakukan jika hidramnion
menyebabkan sesak nafas dan untuk mengurangi risiko premature.
32
BAB III
RINGKASAN
Cairan ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang memenuhi rahim.
Cairan ini ditampung di dalam kantung amnion yang disebut kantung ketuban
atau kantung janin. Cairan ketuban diproduksi oleh buah kehamilan, yaitu sel-sel
trofoblas, kemudian akan bertambah dengan produksi cairan janin, yaitu air seni
janin. Sejak usia kehamilan 12 minggu, janin mulai minum air ketuban dan
mengeluarkannya kembali dalam bentuk air seni. Jadi ada pola berbentuk
lingkaran atau siklus yang berulang.
Secara mikroskopis, selaput ketuban merupakan suatu struktur berlapis
lapis yang didominasi dengan jaringan penyangga dan jaringan epitel. Jaringan-
jaringan penyangga terdiri dari substrat matriks ekstraseluler kolagen dan non
kolagen, seperti fibronectin, integrin, febrilin, laminin dan proteoglican.
Keadaan Normal Cairan Ketuban :
•Pada usia kehamilan cukup bulan volume 1000-1500 cc
•Keadaan jernih agak keruh
•Steril
•Bau khas, agak manis dan manis
•Terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organic
(protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan
sel-sel epitel
•Cirkulasi sekitar 500 cc/jam10
Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion
33
merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua
arah antara janin dan cairan amnion.
Kelainan Cairan Ketuban ada 3 :
•Hidramnion (polihidramnion)
Air ketuban berlebihan, diatas 2000 cc. Dapat mengarahkan kecurigaan
adanya disertai kelainan kongenital susunan saraf pusat atau sistem
pencernaan, atau gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas sistem urinarius
janin.
•Oligohidramnion
Air ketuban sedikit, dibawah 500 cc, umumnya kental, keruh, berwarna
kuning kehijauan.
•Hydrops Fetalis Non Imun
Merupakan keadaan dimana terjadi akumulasi cairan ekstraseluler tanpa
adanya antibodi yang menyerang antigen sel darah merah dalam sirkulasi.
Akumulasi CES ini terjadi dalam jaringan dan rongga serosa.
34
DAFTAR PUSTAKA
Rustam, mochtar.1998. Sinopsis Obstetri; obstetri fisiologi, obstetri
patologi edisi ke 2. Jakarta: EGC.
Wikojosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Ke2 Cetakan Ke4.
Jakarta: YBB- SP.
Wiknjosastro Haanifa, Ilmu Kebidanan, YBP-SP, Jakarta, 2005.
Wiknjosastro Hanifa, buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal, YBP-SP, Jakarta, 2006.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstorm
KD. Williams obstetric. 22nded. New York. McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.
Fox H. The placenta , membranes and umbilical cord. In: Chamberlain G,
Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone;
2002.
Laughlin D, Knuppel RA. Maternal-placental-fetal unit;fetal& early
neonatal physiology. In: DeCherney AH, Nathan L. Current obstetric &
gynecologic diagnosis & treatment. 9thed. New York: The McGraw-Hill
Companies;2003.
Chamberlain G, editor. Obstetrics by ten teacher. 16 thed. New York:
Oxford University Press;1995.
Gilbert WM. Amniotic fluid dynamics. NeoReviews 2006;7;e292-e299.
Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard I, editors.Danforth’s obstetrics
and gynecology. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
Owen P. Fetal assessment in the third trimester: fetal growth and
biophysical methods. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics.
3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;147-9;41-43.
Tong XL, Wang L, Gao TB, Qin YG, Xu YP. Potential function of
amniotic fluid in fetal development-Novel insight by comparing the composition
of human amniotic fluid with umbilical cord and maternal serum at mid and late
gestation.J Chin Med Assoc. 2009 Jul; 72(7) 368-73.
35
Neilson JP. Fetal medicine in clinical practice. In: Ketih D, Edmons,
editors. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates. 6 th
ed. London: Blackwell Publishing; 1999.
Barbati A, Renzo GCD. Main clinical analyses on amniotic fluid.Acta Bio
Medica Ateneo Parmenese. 2004; 75 Suppl 1: 14-17.
Pernoll ML. Benson and Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology.
10thed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2001.
Rodeck CH, Cockell AP. Alloimmunisation in pregnancy: rhesus and
other red cell antigens. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics.
3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;256-7.
Cudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric ultrasound: how , why, and when.
3rd ed. London.Elsevier Science Limited; 2004.
Al-Salami KS, Sada KA. Maternal hydration for increasing amniotic fluid
volume in hydramnions. Bas J Surg. 2007 Sept; 59-62.
Hacker NF, Moore JG, Gambone JC. Essentials of obstetric and
gynecology. Edinburgh. Churchill Livingstone; 2004.
36