Sepsis merupakan suatu keadaan sistemik yang mengangu respon tubuh terhadap

infeksi yang terdiri dari sepsis berat (kegagalan fungsi organ akut sekunder to.... atau suspek

infeksi) dan syok sepsis (sepsis berat disertai hipotensi yang tidak membaik dengan

resusitasi cairan). Sepsis berat dab syok sepsis merupakan masalah kesehatan yang besar,

yang melibatkan milyaran orang didunia setiap tahun, membunuh satu dari empat (atau

lebih) dan terjadi peningkatan insiden. Sama halnya dengan multipel trauma, infark miokard

akut, stroke. Kecepatan dan ketepatan pemberian terapi pada jam pertama setelah sepsis berat

mempengaruhi prognosis.

Rekomendasi pada dokumen ini dimaksudkan untuk melengkapi panduan bagi

praktisi dalam merawat pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis. Rekomendasi dari

pansuan ini tidak dapat menggantikan kemampuan praktisi dalam membuat keputusan, ketika

praktisi tersubut menemukan pasien dengan gejala klinis yang unik. Sebagian besar

rekomendasi ini sesuai untuk pasien sepsis berat di ICU atau pun bangsal. Faktanya, komite

percaya bahwa perbaikan outcome yang besar dapat diperoleh melalui perubahan pendidikan

dan proses dalam merawat pasien sepsis berat di bangsal dan melewati fase akut penyakitnya.

Keterbatasan sumber daya pada beberapa institusi dan negara dapat menghambat praktisi

dalam memenuhi sebagian rekomendasi. Oleh karena itu, rekomendasi ini dimaksidkan

menjadi best practise (komite mempertimbangan hal ini menjadi tujuan untuk praktek klinik)

tidak dibuat untuk dijadikan standar pelayanan. The Surviving Sepsis Campaign (SSC)

Guidelines Committee sangat berharap terutama melalui program pendidikan dan formal

audit serta kritik dan saran yang membangun, panduan ini akan mempengaruhi perilaku

praktisi dalam hal pelayanan kesehatan agar dapat mengurangi masalah sepsis yang

mendunia.

METODOLOGI

Definisi

Sepsis didefinisikan sebagai kehadiran gejala infeksi bersamaan dengan manifestasi infeksi sistemik. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis yang disertai disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan (Tabel 1 dan 2) (6). Tulisan ini mengenai perbedaan dibuat antara definisi dan pencapaian target terapi. Hipotensi yang disebabkan sepsis didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (SBP) <90 mmHg atau (MAP) <70 mmHg atau penurunan SBP> 40 mmHg atau kurang dari dua standar deviasi di bawah normal untuk semua usia tanpa adanya penyebab lain hipotensi. Contoh target terapi untuk memperbaiki hipotensi dalam sepsis adalah dengan menggunakan vasopressor. Dalam tulisan ini, target pencapaian MAP ≥ 65 mmHg. Syok septik didefinisikan sepsis yang menyebabkan hipotensi persisten walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat. Sepsis yang menyebabkan hipperfusi jaringan didefinisikan sebagai infeksi yang disebabkan hipotensi, peningkatan laktat atau oliguria.

Sejarah Panduan

Panduan ini merupakan hasil revisi panduan SCC tahun 2008 untuk penatalaksaan sepsis berat dan syok sepsis. Panduan SCC yang pertama dipublikasikan pada tahun 2004 dan bukti-bukti ilmiah tergabung akhir tahun 2003. Publikasi pada tahun 2008 telah dianalisa pada akhir tahun 2007. Sebagian besar isi panduan berdasarkan literatur terbaru yang terkumpul pada tahun 2012.

SELEKSI DAN ORGANISASI DARI ANGGOTA KOMITE

Seleksi dari anggota komite berdasarkan ketertarikan dan keahlian yang spesifik mengenai sepsis. Wakil ketua dan anggota komite eksekutif diangkat oleh badan pemerintah Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care Medicine. Setiap sponsor organisasi mengangkat seorang yang ahli dalam bidang sepsis. Anggota komite tambahan diangkat oleh wakil ketua dan komite eksekutif untuk membuat kelanjutan keanggotaan dari komite sebelumnya. Empat orang ahli dengan pengalaman dalam proses aplikasi GRADE memegang peranan penting dalam perkembangan panduan ini.

The guidelines development process began with appoint-

ment of group heads and assignment of committee members

to groups according to their specific expertise. Each group was

responsible for drafting the initial update to the 2008 edition

in their assigned area (with major additional elements of infor-

mation incorporated into the evolving manuscript through

year-end 2011 and early 2012).

TABEL 1 KRITERIA DIAGNOSIK SEPSIS

Variabel umum

Demam >38,30C

Hipotermi (temperatur inti < 360C)

HR > 90 x/menit atau >2 standar deviasi sesuai umur

Takipneu

Perubahan status mental

Edema atau balans cairan yang positif (>20 mL/kg dalam 24 jam)

Hiperglikemia (Glukosa darah >140 mg/dL atau 7,7 mmol/L pada pasien non diabetes)

Variabel inflamasi

Leukositosis (WBC >12.000 mikroL)

Leukopenia (WBC <4000 mikroL)

Hitung jenis leuksoit normal > 10% bentuk yang imatur

CRP > 2 standar deviasi

Plasma prokalsitonin > 2 standar deviasi

Variabel hemodinamik

Hipotensi arterial (SBP < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg atau SBP menurun >40 mmHg pada dewasa atau lebih dari 2 standar deviasi dibawah normal berdasarkan umur

Variabel disfungsi organ

Hipoksemia arterial (Pa O2 atau FiO2 < 300)

Oliguria akut (urin output < 0,5 mm/KgBB/jam dalam minimal 2 jam setelah resusitasi cairan yang adekuat)

Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL atau 44,2 mikromol/L

Abnormalitas koagulasi (INR > 1,5 atau APTT >60 detik)

Ileus (Bising usus negatif)

Trombositopenia (Trombosit < 100.000 mikroL)

Hiperbilirubinemia (Plasma total bilirubin > 4 mg/dL atau 70 mikromol/L)

Variabel perfusi jaringan

Hiperlaktatemia (Laktat > 1 mmol/L

Penurunan CRT

TABEL 2 SEPSIS BERAT

Sepsis berat didefinisikan sebagai hipoperfusi jaringan atau difungsi organ yang disebabkan oleh infeksi

Hipotensi yang disebabkan sepsis

Kadar laktat diatas normal

Urin output < 0,5 mm/KgBB/jam dalam minimal 2 jam setelah resusitasi cairan yang adekuat

Kerusakan paru akut dengan PaO2 atau FiO2 < 250 pada pasien yang tidak menderita penumonia sebagai sumber infeksi

Kerusakan paru akut dengan PaO2 atau FiO2 < 200 pada pasien dengan penumonia sebagai sumber infeksi

Kreatinin > 2 mg/dL

Bilirubin > 2 mg/dL

Trombosit < 100.000 mikroL

Koagulopati (rasio normal > 1,5)

MANAJEMEN SEPSIS BERAT

INISIAL RESUSITASI DAN ISU INFEKSI

TABEL 5

A. INISIAL RESUSITASI1. Kami merekomendasikan protokol, kuantitatif resusitasi pada pasien dengan

sepsis yang mengakibatkan hipoperfusi jaringan (yang didefinisikan pada tulisan ini sebagai hipotensi persisten setelah penggantian cairan inisial atau konsentrasi laktat darah lebih sama 4 mmol/L). Protokol ini harus dimulai segera setelah hipoperfusi diketahui dan tidak boleh ditunda sebelum masuk ICU. Selama 6 jam pertama resusitasi, tujuan resusitasi awal dari sepsis yang menyebabkan hipoperfusi harus mengikuti semua protokol pengobatan dibawah ini. (1 C)a. CVP 8 – 12 mmHgb. MAP > 65 mmHgc. Urin output > 0,5 mm/kgBB/jamd. Saturasi oksigen vena cava superior atau saturasi oksigen 70% atau saturasi

oksigen mixed venous 65%2. Kami menyarankan target resusitasi sampai laktat normal pada pasien dengan

peningkatan kadar laktat sebagai marker hipoperfusi jaringan. (2 C)

Rasional. Pada studi acak terkontrol pada single center study. Kuantitatif resusitasi awal meningkatkan survival pada pasien emergensi dengan syok septik. Target resusitasi terdapat pada rekomendasi 1 untuk periode 6 jam pertama yang

berhubungan dengan 15,9% pengurangan absolut angka kematian dalam 28 hari. Strategi ini dikenal sebagai early goal target therapy, yang telah dievaluasi pada sebuah multisenter dengan 314 pasien sepsis berat di delapan senter di China. Percobaan ini melaporkan 17,7% pengurangan kematian dalam 28 hari (survival rate 75,2% vs 57,5%, denagn nilai P = 0,001). Sebuah penelitian besar tentang studi observasi menggunakan bentuk yang sama dari kuantitatif resusitasi awal pada pasien populasi pembanding menunjukkan penurunan signifikan mortalitas dibandingkan dengan kontrol sejarah institusi. Fase III kegiatan SCC, program pengembangan internasional menunjukkan mortalitas pasien sepsis dengan hipotensi dan laktat ≥ 4 mmol/L adalah 46,9%, sama dengan 46,6% mortalitas yang ditemukan pada penelitian pertama. Sebagai bagian dari program pengembangan, beberapa rumah sakit memiliki target pencapaian kadar laktat yang lebih rendah untuk memacu resusitasi kuantitatif pada pasien sepsis berat, tetapi pencapaian ini tidak bisa ditujukan untuk penelitian secara acak.

Konsensus menetapkan penggunaan target CVP dan SVO2 direkomendasikan sebagai target fisiologis untuk resusitasi. Walaupun terdapat keterbatasan CVP sebagai penanda status volum intravaskular dan respon terhadap cairan, CVP yang rendah mampu diatasi dengan pemberian loading cairan. Pengukuran saturasi O2 secara intermiten atau terus- menerus dapat diterima. Selama 6 jam pertama resusitasi, jika SVO2 < 70% atau SVO2 ≤ 65% secara menetap dapat memperbaiki volum intavaskular pada keadaan hipoperfusi jaringan yang persisten, kemudian drip dobutamin (dosis maksimum 20 mg/KgBB/menit) atau transfusi PRC mampu meningkatkan kadar hematokrit ≥ 30% dalam pencapaian target ScVO2 atau SVO2. Rekomendasi yang kuat dalam mencapai kadar CVP sebesar 8 mmHg atau SCVo2 70% dalam 6 jam pertama resusitasi pada sepsis yang menyebabkan hipoperfusi jaringan, walaupun dianggap perlu tapi tidak menjadi standar pelayanan yang terverifikasi. Hasil publikasi pertama program pengembangan SCC internasional menunjukkan bahwa target CVP dan ScVO2 pada resusitasi awal masih rendah.

Pada pasien dengan ventilasi mekanik yang diketahui mengalami penurunan kompliens ventrikuler, target CVP yang lebih tinggi dalam rentang 12-15 mmHg harus dicapai. Pertimbangan yang sama diperlukan pada peningkatan tekanan abdominal. Peningkatan CVP dapat dilihat dengan tanda klinis yang signifikan yaitu hipertensi arteri pulmonal, dengan menggunakan variabel ini dapat diketahui status volume intravaskuler. Walaupun penyebab takikardi pada pasien sepsis adalah multi faktorial, penurunan takikardi dengan resusitasi cairan sering menjadi penanda perbaikan pengisian intravaskuler. Studi observasi menunjukan hubungan antara hasil klinis yang baik pada syok septik dan MAP ≥ 65 mmHg, ScvO2 ≥ 70% (pengukuran pada vena cava superior, baik secara intermiten atau terus menerus). Banyak penelitian mendukung protokol resusitasi awal pada sepsis berat dan sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan. Penelitian pada pasien dengan syok

mengindikasikan SvO2 5% to 7% lebih rendah dibandingkan ScvO2. Sementara, terdapat perbedaan dari komite mengenai target resusitasi, protokol resusitasi kuantitatif awal yang menggunakanCVP dan analisis gas darah vena dapat dipersiapkan di IGD dan ICU. Keterbatasan tekanan pengisian ventrikel diperkirakan dapat menggantikan resusitasi cairan tapi Saat ini Pengukuran CVP merupakan target resusitasi cairan. Pengukuran target dinamik respon cairan selama resusitasi, termasuk aliran dan volume serta perubahan mikrosirkulasi memiliki beberapa keuntungan. Tersedianya teknologi memungkinkan pengukuran aliran saat bedsite. Bagaimanapun, efisiensi dari teknik monitoring ini mempengaruhi hasil klinis dari resusitasi awal sepsis Prevalensi pasien sepsis berat dengan hipotensi dan laktat ≥ 4 mmol//L, hipotensi saja, atau laktat ≥ 4 mmol/L dilaporkan masing-masing sebesar 16.6%, 49.5%, dan 5.4%. angka kematian tinggi pada pasien sepsis dengan hipertensi atau ≥ 4 mmol/L (46.1%) dan juga meningkat pada pasien sepsis berat dengan hipotensi (36.7%) and dengan laktat ≥ 4 mmol/L (30%).Jika ScvO2 tidak tersedia, normalisasi laktat dapat dikerjakan pada pasien dengan sepsis berat yang menginduksi hipoperfusi jaringan. ScvO2dan penormalan laktat dapat digunakan sebagai kombinasi kerika keduanya tersedia. Dua penelitian acak multisenter mengevaluasi strategi resusitasi termasuk mengurangi laktat sebagai target tunggal atau target kombinasi dengan ScvO2. Penelitian pertama melaporkan resusitasi kuantitatif awal berdasarkan pembersihan laktat (lactate clearance )(turun sekurangnya 10%) was noninferior to early quantitative resuscitation based on achieving ScvO2 of 70% or more (35). The intention-to-treat group contained 300, but the number of patients actually requiring either ScvO2 normalization or lactate clearance was small (n = 30). The second trial included

B. SKRINING SEPSIS